2023年《安全管理职业卫生》之一起硫化氢中毒致植物人事故调查.docx

一起硫化氢中毒致植物人事故调查   　　2022年1月10日,靖江市某助剂厂发生一起职业性硫化氢(H2S)气体中毒事故,致使1名操作工中毒后成为植物人。 　　事故经过 　　某助剂厂主要以五硫化二磷(P4S10)和无水乙醇(C2H5OH)以及液氯等为主要原料生产乙基氯化物(一种农药中间体)。生产过程中产生H2S废气,用氢氧化钠溶液处理后排放。 　　2022年1月10日16:25,某助剂厂乙基氯化物车间1名35岁的女职工发生中毒。16:00,在该厂工作4年,接触该工序1年的患者与另外3名工人接班,每2人1组,向反响釜内投加P4S10。该工艺过程为翻开反响釜盖,投加7桶(每桶50 kg)P4S10,盖上反响釜盖,滴加C2H5OH、液氯等。16:25,患者加到第7桶P4S10时倒下,神志不清,送某卫生院抢救。1 h后,患者四肢阵发性抽搐,牙关紧闭,呼吸急促,处于深度昏迷状态。给予地塞米松、20%甘露醇等治疗,病症无缓解。20:00左右转至某医院重症监护(ICU)病房抢救,并请有关职业病专家会诊。CT检查提示弥漫性脑肿胀,大脑基底池、环池消失,脑半球呈不均质密度影,给予高压氧、脱水、维生素C、细胞色素C等治疗。 　　2月7日,患者仍处于深度昏迷状态,瞳孔散大,对光反射消失,但能通过气管插管自主呼吸,初步诊断为植物人。 　　事故调查 　　接到事故报告后,专业技术人员立即赴现场展开调查。事发当日,该厂已停产,但车间内仍可嗅出残留的H2S气味,此时测定空气中H2S浓度为120 mg/m3。该反响釜加料口呈0·4 m×0·3 m椭圆形,距地面高度约为0·5m。正常工作时,釜内呈负压状态,无H2S气体逸出,加料时翻开釜盖,釜内为常压状态,由2名工人相对弯腰合力将1桶P4S10直接倒入釜内。 　　此时,釜内“残液〞与P4S10反响新生成的H2S气体与釜内未排尽的H2S气体可逸出釜口,这时加料工人口鼻与加料口距离很近,当时又未佩戴任何防毒面具,患者因大量吸入H2S气体导致中毒。其他3名工人没有中毒病症,可能与他们在加料时屏住了呼吸以及当时的风向有关。