顺尔宁病例15-1.ppt

1 病例分享病例分享 患者：女，29岁 间断咳嗽3月余，干咳少痰，夜间咳嗽明显，影响睡眠，无喘息、憋气，无发热，无鼻塞、流涕。2 诊疗思路诊疗思路 诊断？鉴别诊断？诊断？鉴别诊断？经验性治疗？经验性治疗？病史？辅助检查？病史？辅助检查？病史？辅助检查？病史？辅助检查？既往史：否认过敏性鼻炎、咽炎、胃病史 家族史：无 无使用ACEI史 无吸烟史 无近期上感病史 4 病史资料病史资料 血常规：正常 胸CT：基本正常 肺功能：通气功能正常 PPD试验：阴性 过敏原试验：尘螨（+）5 实验室检查实验室检查 胸胸CTCT 6 慢性咳嗽定义慢性咳嗽定义 急性咳嗽，时间短于3周 亚急性咳嗽，时间介于38周 慢性咳嗽，时间超过8周 7 慢性咳嗽定义慢性咳嗽定义 咳嗽是唯一的临床症状 病程大于等于8周 胸片正常 除外吸烟或服用ACEI 无近期上感病史 8 McGarvey LP,et al.Throax,1998,53(9)738-743 诊疗思路诊疗思路 诊断？鉴别诊断？诊断？鉴别诊断？经验性治疗？经验性治疗？青年女性，咳嗽青年女性，咳嗽3 3月余，尘螨过敏月余，尘螨过敏 诊断？鉴别诊断？诊断？鉴别诊断？咳嗽变异型哮喘（CVA）上气道咳嗽综合征（UACS）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）胃食管反流性咳嗽（GERC）这些原因占了呼吸内科内科门诊慢性咳嗽比例的70%95%10 慢性咳嗽常见原因慢性咳嗽常见原因 诊断思路诊断思路 诊断:慢性咳嗽原因待查 CVA?UACS?EB?GERC?11 CVA是一种特殊类型的哮喘。咳嗽是其唯一临床表现，无明显喘息、气促等症状，肺通气功能大多正常，支气管激发试验阳性。CVA是慢性咳嗽最常见的病因之一，约占慢性咳嗽的1/5-1/4。12 咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘 上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征 发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主入睡后较少咳嗽，晚间痰多 鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附着感；有鼻炎、鼻窦炎鼻息肉或慢性咽喉炎等病史检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观 经针对性治疗后咳嗽缓解 13 嗜酸细胞性支气管炎嗜酸细胞性支气管炎 一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因 慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状 多对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感 无气喘、呼吸困难等症状，查体无异常 肺通气功能及峰流速变异率（PEF）正常 无气道高反应性（AHR）的证据 痰细胞学检查嗜酸细胞比例3%（诊断依据）14 胃食管反流性咳嗽胃食管反流性咳嗽 食管24pH值监测Demeester积分12.70，和/或SAP75%抗反流治疗有效，少部分合并或以非酸反流（如胆汁反流）为主的患者，其食道pH监测结果未必异常，此类患者可通过食道阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断 15 16 实验室检查 支气管激发试验（+）16 17 嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞 咳嗽咳嗽 喘息喘息 气道高反应气道高反应 嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞 咳嗽咳嗽 气道高反应气道高反应 嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞 咳嗽咳嗽 EB CVA Asthma 嗜酸性粒细胞性支气管炎、咳嗽变异型哮喘、嗜酸性粒细胞性支气管炎、咳嗽变异型哮喘、及典型哮喘的比较及典型哮喘的比较 诊疗思路诊疗思路 咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘 经验性治疗？经验性治疗？青年女性，咳嗽青年女性，咳嗽3 3月余，尘螨过敏月余，尘螨过敏 经验性治疗？经验性治疗？诊治思路诊治思路 诊断:CVACVA 治疗：顺尔宁 10mg Qn 舒利迭(50/250)1吸 Bid 疗效：2周后复查，症状好转，8周后咳嗽基本控制 19 咳嗽变异性哮喘的治疗咳嗽变异性哮喘的治疗 英国胸科学会推荐的英国胸科学会推荐的CVACVA的治疗方案包括短效的治疗方案包括短效 2 2受体激动剂、吸入糖皮质激素，以及白三烯受体激动剂、吸入糖皮质激素，以及白三烯受体拮抗剂受体拮抗剂1 1 美国胸科医师学会（美国胸科医师学会（ACCPACCP）指南）指南2 2建议，经吸入建议，经吸入糖皮质激素和支气管舒张剂疗效不佳的糖皮质激素和支气管舒张剂疗效不佳的CVACVA患者，患者，在排除依从性差等影响因素后，可以在升级到在排除依从性差等影响因素后，可以在升级到口服激素治疗前先增加白三烯受体拮抗剂治疗口服激素治疗前先增加白三烯受体拮抗剂治疗 1.Morice AH,McGarvey L,Pavord I,et al.Recommendations for the management of cough in 1.Morice AH,McGarvey L,Pavord I,et al.Recommendations for the management of cough in adults.Thorax,2006,61 Suppl 1:11adults.Thorax,2006,61 Suppl 1:11-2424 2.Dicpinigaitis PV.Chronic cough due to asthma:ACCP evidence2.Dicpinigaitis PV.Chronic cough due to asthma:ACCP evidence-based clinical practice based clinical practice guidelines.Chest.2006 Jan;129(1 Suppl):75guidelines.Chest.2006 Jan;129(1 Suppl):75-7979 CVACVA治疗同典型哮喘治疗同典型哮喘 缓解支气管缓解支气管痉挛：痉挛：2受体激动受体激动剂或茶碱剂或茶碱 哮喘哮喘 的治疗的治疗 控制全身炎控制全身炎症反应：症反应：糖皮质激素糖皮质激素 白三烯受体白三烯受体拮抗剂拮抗剂 白三烯是气道炎症的重要介质白三烯是气道炎症的重要介质 GINA 2011GINA 2011 指出：指出：半胱氨酰白三烯半胱氨酰白三烯 哮喘的关键介质之一哮喘的关键介质之一 主要由肥大细胞与嗜酸性粒细胞产生主要由肥大细胞与嗜酸性粒细胞产生 是强效的致支气管收缩和促炎因子是强效的致支气管收缩和促炎因子 唯一的一类被抑制后即可见肺功能和哮喘症状改善的唯一的一类被抑制后即可见肺功能和哮喘症状改善的炎症介质炎症介质 3.Global Strategy for Asthma Management and Prevention,Global Initiative for Asthma(GINA)2011.Available on http:/www.ginasthma.org/23 白三烯是哮喘炎症和白三烯是哮喘炎症和 症状反复发作的重要介质症状反复发作的重要介质 嗜酸性细胞通过释放炎症介质可损伤气道上皮嗜酸性细胞通过释放炎症介质可损伤气道上皮 上皮损伤所致的气道感觉神经暴露可引起气道高反应，表现为上皮损伤所致的气道感觉神经暴露可引起气道高反应，表现为 咳嗽或喘息咳嗽或喘息 孟鲁司特联合糖皮质激素孟鲁司特联合糖皮质激素 对炎症双通道的影响对炎症双通道的影响 抑制对糖皮质激抑制对糖皮质激素敏感的介质素敏感的介质 阻断半胱氨酰阻断半胱氨酰 白三烯的作用白三烯的作用 吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素 孟鲁司特孟鲁司特 对糖皮质激素敏对糖皮质激素敏感的介质感的介质在哮喘在哮喘炎症中扮演重要炎症中扮演重要角色角色 半胱氨酰半胱氨酰 白三烯在哮喘白三烯在哮喘炎症中扮演重炎症中扮演重要角色要角色 糖皮质激素不能抑制有症状的哮喘病人糖皮质激素不能抑制有症状的哮喘病人 气道中半胱氨酰白三烯的形成气道中半胱氨酰白三烯的形成 双通道双通道 哮喘教育 环境控制 按需使用速效2-激动剂 按需使用速效2-激动剂 可选择的 控制药物 选择一种 选择一种 加用一种或多种 加用一种或两种 低剂量ICS(吸入型糖皮质激素）低剂量ICS 加长效2-激动剂 中/高剂量ICS 加长效2-激动剂 口服糖皮质激素(最小剂量)白三烯调节剂（受体拮抗剂或 合成抑制剂）中/高剂量ICS 白三烯调节剂 抗IgE治疗 低剂量ICS 加白三烯调节剂 缓释茶碱 低剂量ICS 加缓释茶碱 2008支气管哮喘防治指南：白三烯受体拮抗剂适用于哮喘各级治疗 第一级第一级 第二级第二级 第三级第三级 第四级第四级 第五级第五级 升级 降级 10.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志,2008;31(3):177-185.26 谢谢 谢谢 ！26