锁骨下静脉导管的拔出.ppt

银川市第一人民医院 骨一科 张燕 学习目标学习目标 1.了解锁骨下静脉导管的概念及解剖位置 2.熟悉锁骨下静脉导管的临床表现及常见并发症 3.掌握锁骨下静脉导管的护理措施 导导 论论 拔管是锁骨静脉导管使用过程中重要环节 之一，目前研究讨论的文献较少。然而拔管后 引起并发症是不容忽视的，据报道拔管引起并 发症的死亡率达57 该并发症主要累及心肺 及中枢神经系统，这些并发症虽然很少见，但 其死亡率较高应引起足够重的重视。什么是锁骨下静脉？什么是锁骨下静脉？锁骨下静脉的解剖位置 起自腋静脉，跨第一肋骨上 方经锁骨中断中断的后方后方，在胸锁胸锁 关节关节后与颈内静脉汇合无名 静脉入胸腔，后与对侧的无名 静脉汇合上腔静脉。导管类型导管类型 1.单腔 2.双枪 3.三腔 4.四腔 锁骨下静脉穿刺的锁骨下静脉穿刺的适应症与禁忌症 适应症适应症 禁忌症禁忌症 1.各类休克病人、脱水、和血容量不足各类休克病人、脱水、和血容量不足 1.有出血倾向者有出血倾向者 2.大量输血和换血疗法大量输血和换血疗法 2.局部感染者局部感染者 3.静脉输血、给药、高营药物静脉输血、给药、高营药物 3.锁骨骨折者锁骨骨折者 4.心血管及其他大而复杂的手术心血管及其他大而复杂的手术 4.患者躁动不配合者患者躁动不配合者 置管途径置管途径 1.颈内静脉 股静脉 锁骨下静脉 颈外静脉 锁骨静脉置管的锁骨静脉置管的优点与与缺点 优点优点 缺点 1.能够长期留置，避免因长期输液引起能够长期留置，避免因长期输液引起静脉炎及静脉血栓形成静脉炎及静脉血栓形成 1.穿刺风险大易伤动脉穿刺风险大易伤动脉 2.因为穿刺部位在锁骨下方胸壁，该处因为穿刺部位在锁骨下方胸壁，该处比较平坦可以做消毒准备比较平坦可以做消毒准备 2.容易并发气胸、血胸容易并发气胸、血胸 3.穿刺导管利于固定，敷料易于保持清穿刺导管利于固定，敷料易于保持清洁和更换洁和更换 3.空气栓塞空气栓塞 4.不影响患者颈部和上肢活动不影响患者颈部和上肢活动 4.感染感染 5.利于置管后护理利于置管后护理 6.适用于各年龄适用于各年龄 穿刺点位置、体表标志穿刺点位置、体表标志 中心静脉置管过程 锁骨下静脉置管锁骨下静脉置管 锁骨下静脉置管固定 锁骨静脉的一般护理措施锁骨静脉的一般护理措施 感染控制感染控制 输液期间的维护输液期间的维护 正确使用封管液正确使用封管液 正确的封管方法正确的封管方法 预防输入物质沉淀或沉积预防输入物质沉淀或沉积 合理使用微量泵合理使用微量泵 导管留置期间的并发症导管留置期间的并发症 做好对导管的日常维护，对顺利拔除锁骨下静脉导管有着重要意义。感染控制感染控制 1.为了防止感染发生，留管部位贴膜应为了防止感染发生，留管部位贴膜应2-3天更换一次，局部要涂抗生素软膏。天更换一次，局部要涂抗生素软膏。2.更换方法：消毒剂常选用碘酊、碘伏更换方法：消毒剂常选用碘酊、碘伏75%、或乙醇进行皮肤清洁消毒。操作前、或乙醇进行皮肤清洁消毒。操作前应消毒操作者双手及原贴膜范围的皮肤。（应消毒操作者双手及原贴膜范围的皮肤。（8x8cm）消毒待干后更换新的贴）消毒待干后更换新的贴膜。新贴膜粘合时一般手法为：用手从中间向四周抹平，贴膜胶面与穿刺点膜。新贴膜粘合时一般手法为：用手从中间向四周抹平，贴膜胶面与穿刺点皮肤及导管部分塑形，然后在沿四周除去部分纸质边框。皮肤及导管部分塑形，然后在沿四周除去部分纸质边框。3.此方法表明此方法表明贴膜更容易与导管塑形，粘贴无间隙。贴膜更容易与导管塑形，粘贴无间隙。4.记录更换敷贴时间及更换着姓名。记录更换敷贴时间及更换着姓名。输液期间的维护输液期间的维护 1.及时发现堵管先兆：每天输液或在应用输液泵之前，先用生理盐水冲及时发现堵管先兆：每天输液或在应用输液泵之前，先用生理盐水冲管，要注意观察其在自然重力下的滴数情况一般应至少达到管，要注意观察其在自然重力下的滴数情况一般应至少达到60滴滴/分分钟钟，若达不到或冲管费力，排除管道扭曲、打折因素后有可能为导，若达不到或冲管费力，排除管道扭曲、打折因素后有可能为导管阻塞，需行通管处理。管阻塞，需行通管处理。2.及时通管避免堵管及时通管避免堵管 3.长时间缓慢输注维持液，滴速小于长时间缓慢输注维持液，滴速小于30滴滴/分钟时，应每分钟时，应每68小时用生理小时用生理盐水冲管一次，以防导管堵塞。若一周内无液体输入时需要冲洗导盐水冲管一次，以防导管堵塞。若一周内无液体输入时需要冲洗导管一次或两次，可防止血液回流，减少导管堵塞和潜在的感染。管一次或两次，可防止血液回流，减少导管堵塞和潜在的感染。正确使用封管液正确使用封管液 1.生理盐水生理盐水 生理盐水不具有抗凝作用，但是能维持细胞外液容量和渗透生理盐水不具有抗凝作用，但是能维持细胞外液容量和渗透压，与体内盐水平衡、血液循环密切相关压，与体内盐水平衡、血液循环密切相关.用来封管，可以防止血栓用来封管，可以防止血栓形成。减轻了护士的工作量。有文章报道，用形成。减轻了护士的工作量。有文章报道，用生理盐水生理盐水20 ml做封管做封管液成功率可达液成功率可达90以上。以上。2.肝素盐水肝素盐水 高龄患者长期卧床，血液流动相对缓慢，易发生堵管高龄患者长期卧床，血液流动相对缓慢，易发生堵管.在每在每次输液完毕用肝素盐水次输液完毕用肝素盐水(配制：配制：100ml的生理盐水的生理盐水+12500u的肝素的肝素lm1)35ml正压推注正压推注。正确的封管方法正确的封管方法 1.脉冲式封管：脉冲式封管：采用注射器推注的方法进行冲管，使等渗盐水在导管内采用注射器推注的方法进行冲管，使等渗盐水在导管内形成小旋涡，以利于导管内的残留药物冲洗干净，从而减少管壁沉积形成小旋涡，以利于导管内的残留药物冲洗干净，从而减少管壁沉积物的形成。锁骨下静脉置管冲洗量最少为导管和附加装置容量的物的形成。锁骨下静脉置管冲洗量最少为导管和附加装置容量的2倍倍通常需要通常需要5-10ml冲洗液。冲洗液。2.外周静脉用肝素帽接头：每日用肝素盐水封管外周静脉用肝素帽接头：每日用肝素盐水封管1次，将针头斜面留在肝次，将针头斜面留在肝素帽内少许，素帽内少许，脉冲式脉冲式推注封管液剩推注封管液剩0.51 ml时，一边推封管液一边时，一边推封管液一边拔针头，以确保留置针管内全是封管液，而不是药液或血液。拔针头，以确保留置针管内全是封管液，而不是药液或血液。预防输入物质沉淀或沉积预防输入物质沉淀或沉积 1.长期输注氨基酸、脂肪乳、血制品，其残余液中的阳离子复合物遗留长期输注氨基酸、脂肪乳、血制品，其残余液中的阳离子复合物遗留 在导管内使导管冲洗不彻底。每在导管内使导管冲洗不彻底。每23小时用生理盐水快速冲管小时用生理盐水快速冲管,以防以防 血中纤维蛋白成分粘附管壁，保证管道通畅血中纤维蛋白成分粘附管壁，保证管道通畅 合理使用微量泵合理使用微量泵 1.普通输液：普通输液：长时间缓慢输注维持液，滴速小于长时间缓慢输注维持液，滴速小于30滴滴/分钟时，应每分钟时，应每68小时用生理盐水冲管一次，以防导管堵塞。小时用生理盐水冲管一次，以防导管堵塞。2.使用微量泵：通过统计表明使用微量泵：通过统计表明,泵速泵速h 5 mL/时能基本保证输液针头的通时能基本保证输液针头的通畅。当泵速畅。当泵速4 mL/h时可同时采用静脉缓慢滴注液体维持时可同时采用静脉缓慢滴注液体维持,一般一般810滴滴/min,或应用双通路泵同时泵入生理盐水或应用双通路泵同时泵入生理盐水,以保证微量泵的足够压力以保证微量泵的足够压力 导管留置期并发症导管留置期并发症 1 1.折管折管 多由于导管质量差，病人躁动厉害，导致导管折断，多在导管根部折断。多由于导管质量差，病人躁动厉害，导致导管折断，多在导管根部折断。因此劣质导管一律不用，要妥善固定好导管，且针体应留在皮肤外因此劣质导管一律不用，要妥善固定好导管，且针体应留在皮肤外23cm，并用胶布加固。，并用胶布加固。2.导管阻塞导管阻塞 防止导管扭曲、受压；输血前后用生理盐水充分冲洗；用稀释肝素液封管，防止导管扭曲、受压；输血前后用生理盐水充分冲洗；用稀释肝素液封管，可防止导管阻塞情况发生。可防止导管阻塞情况发生。疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞防血块栓塞 3导管败血症的临床表现包括导管败血症的临床表现包括发热、寒战、低血压，精神淡漠发热、寒战、低血压，精神淡漠等。当接等。当接受高渗液体治疗的患者出现不明原因的发热时，首先应考虑导管败血症受高渗液体治疗的患者出现不明原因的发热时，首先应考虑导管败血症的可能，立即停止高渗液体的输入，换以等渗葡萄糖溶液，仔细询问病的可能，立即停止高渗液体的输入，换以等渗葡萄糖溶液，仔细询问病史，并做详细的体格检查，取所输溶液及患者的血、痰、尿标本做细菌史，并做详细的体格检查，取所输溶液及患者的血、痰、尿标本做细菌培养培养。拔 管 锁骨静脉导管拔管前护理锁骨静脉导管拔管前护理 取仰取仰 卧位卧位 脱水时避免拔管脱水时避免拔管 拔导管时嘱病人屏拔导管时嘱病人屏 住呼吸、碘伏消毒敷料范围住呼吸、碘伏消毒敷料范围 如何顺利地将导管拔除如何顺利地将导管拔除 1.拔管前准备拔管前准备 患者至少禁食水患者至少禁食水4h以上，以免操作过程中引起呕吐，造以上，以免操作过程中引起呕吐，造成误吸。成误吸。2.拔除方法：患者取拔除方法：患者取平卧位平卧位，并在两侧肩胛骨下垫软，并在两侧肩胛骨下垫软 枕，操作者拔管时先用枕，操作者拔管时先用75%乙醇或安尔碘消毒穿刺口周乙醇或安尔碘消毒穿刺口周围皮肤，嘱病人屏气，用镊子沿导管方向缓慢拔管，速围皮肤，嘱病人屏气，用镊子沿导管方向缓慢拔管，速度不能过快以防止导管断裂，如遇阻力应立即停止，再度不能过快以防止导管断裂，如遇阻力应立即停止，再做相关检查后，确定原因后做出相应对策，做相关检查后，确定原因后做出相应对策，切勿强行或切勿强行或暴力拔管暴力拔管。如果是夹闭综合症，可再次调整体位，改用。如果是夹闭综合症，可再次调整体位，改用头低仰卧位头低仰卧位，即在两侧肩胛骨下垫两个软枕，以，即在两侧肩胛骨下垫两个软枕，以使头低使头低30，从而增大扩胸程度，嘱患者深呼吸，再次缓慢拔，从而增大扩胸程度，嘱患者深呼吸，再次缓慢拔管。管。拔管后护理拔管后护理 用无菌纱布按压在用无菌纱布按压在 局部切口局部切口 拔管后不要用力摩擦拔管后不要用力摩擦 颈动脉颈动脉 静卧静卧30分钟分钟 贴膜密封贴膜密封12小时小时 拔管时常见的困难原因及处理拔管时常见的困难原因及处理 静脉血栓静脉血栓 导管异位或夹闭综合征导管异位或夹闭综合征 静脉收缩或痉挛静脉收缩或痉挛 什么是夹闭综合征？什么是夹闭综合征？是指导管经锁骨下静脉穿刺置管时进入第一肋骨和是指导管经锁骨下静脉穿刺置管时进入第一肋骨和 锁骨的狭小间隙，受第一肋骨和锁骨挤压而产生狭窄或夹闭锁骨的狭小间隙，受第一肋骨和锁骨挤压而产生狭窄或夹闭 而影响输液，严重时可导致导管破裂或断裂。而影响输液，严重时可导致导管破裂或断裂。处理方法；经改变后最大程度地扩大第一肋骨和锁骨之间的处理方法；经改变后最大程度地扩大第一肋骨和锁骨之间的夹角在拔管。夹角在拔管。体 会 操作中可能发生各种并发症和遇到拔管难操作中可能发生各种并发症和遇到拔管难 等问题，需科学谨慎的对待。拔管前应做好等问题，需科学谨慎的对待。拔管前应做好 充分的准备，包括患者的心里护理和一般抢充分的准备，包括患者的心里护理和一般抢 救措施；拔管前采取合理的体位和均匀的力救措施；拔管前采取合理的体位和均匀的力 量，一但遇到阻力时必须停止操作，仔细检量，一但遇到阻力时必须停止操作，仔细检 查和分析，必要时行查和分析，必要时行x线和超声检查明确再线和超声检查明确再 考虑对策，考虑对策，切勿强行或暴力拔管切勿强行或暴力拔管。小小 结结 通过本次学习，了解和掌握锁骨下静脉导管的通过本次学习，了解和掌握锁骨下静脉导管的常规护理和无菌操作技术。常规护理和无菌操作技术。