锁骨下动脉盗血综g.ppt

锁骨下动脉盗血超声诊断锁骨下动脉盗血超声诊断 宁夏自治区人民医院宁夏自治区人民医院 功能科功能科 张亚张亚 锁骨下动脉盗血及锁骨下动脉盗血及SSSSSS定义定义 锁骨下动脉盗血：锁骨下动脉盗血：是由于发出是由于发出VAVA前的前的SubASubA近心段近心段(或或无名动脉无名动脉)狭窄或闭塞后，导致患侧狭窄或闭塞后，导致患侧SubASubA远端及远端及VAVA内内压力明显下降，由于虹吸作用，引起健侧压力明显下降，由于虹吸作用，引起健侧VAVA血液逆血液逆行入患侧行入患侧SubASubA远端供应患侧上肢远端供应患侧上肢 锁骨下动脉盗血综合征（锁骨下动脉盗血综合征（ssssss）：）：由锁骨下动脉盗血由锁骨下动脉盗血所引起的椎所引起的椎-基底动脉供血不足和上肢缺血等一些列基底动脉供血不足和上肢缺血等一些列症候群被称为锁骨下动脉盗血综合征（症候群被称为锁骨下动脉盗血综合征（ssssss）锁骨下动脉盗血与锁骨下动脉盗血与SSSSSS的区别的区别 锁骨下动脉盗血锁骨下动脉盗血 是指与患侧是指与患侧SubASubA近段或无名动近段或无名动脉狭窄或闭塞有关的脉狭窄或闭塞有关的VAVA血液逆流血液逆流 锁骨下动脉盗血综合征（锁骨下动脉盗血综合征（sss）由盗血所致，引起由盗血所致，引起患侧手臂运动诱发的脑缺血而出现一系列神经系患侧手臂运动诱发的脑缺血而出现一系列神经系统的症状统的症状 即使在即使在SubASubA近端狭窄或闭塞时存在近端狭窄或闭塞时存在VAVA血液逆流，血液逆流，如缺乏因上肢运动诱发的脑缺血症状和体征，如缺乏因上肢运动诱发的脑缺血症状和体征，SSSSSS的诊断仍不成立的诊断仍不成立 。正常解剖及血流通路正常解剖及血流通路 锁骨下动脉盗血机制锁骨下动脉盗血机制 盗血途径盗血途径 L L-盗血型盗血型 L L-SUBASUBA近端狭窄或闭塞近端狭窄或闭塞 健侧健侧VAVA 双侧双侧VAVA、BABA汇合处汇合处 部分转向部分转向至患侧至患侧VAVA 患侧患侧S SUBUBA A 患侧患侧S SUBUBA A远心段远心段 R R-盗血型盗血型 无名动脉或无名动脉或R R-SUBASUBA狭窄或闭塞狭窄或闭塞 I ICACA也受无名动脉病变的影响也受无名动脉病变的影响，除上述，除上述途径外同时途径外同时 血液由血液由PCA PCA 患侧患侧I ICACA CCA CCA 患侧患侧S SUBUBA A远段远段 双侧盗血型双侧盗血型 血液经血液经双双侧侧PCA BA PCA BA 双侧双侧VA VA 双侧双侧S SUBUBA A远心段远心段 病病 因因 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 多发性大动脉炎多发性大动脉炎 先天性动脉畸形先天性动脉畸形 血管外周病变血管外周病变 临床表现临床表现 上肢症状上肢症状 患侧上肢无脉或患侧上肢无脉或脉搏弱脉搏弱 两侧脉压差两侧脉压差20mmHg20mmHg或或 患患侧较侧较健侧下降大于健侧下降大于20%20%椎椎-基底动脉供血不足基底动脉供血不足 眩晕、晕厥、站立不稳等眩晕、晕厥、站立不稳等 锁骨上区闻及血管杂音锁骨上区闻及血管杂音 脉搏呢脉搏呢？超声表现超声表现 1.锁骨下动脉或无名动脉锁骨下动脉或无名动脉 病变管腔斑块形成，局限性狭窄或闭塞病变管腔斑块形成，局限性狭窄或闭塞 狭窄处五彩镶嵌，血流闭塞处彩色血流中断狭窄处五彩镶嵌，血流闭塞处彩色血流中断 大动脉炎大动脉炎 管壁均匀性增厚低回声管壁均匀性增厚低回声 粥样硬化粥样硬化 动脉硬化斑块形成动脉硬化斑块形成 彩色多普勒：管腔狭窄彩色多普勒：管腔狭窄偏心处五彩镶嵌样血流偏心处五彩镶嵌样血流信号信号 灰阶：狭窄处低回声充填灰阶：狭窄处低回声充填 脉冲多普勒：峰值流速增高，收缩期加速之间延脉冲多普勒：峰值流速增高，收缩期加速之间延 长，长，舒张期反向血流消失，频带增宽，频窗充填舒张期反向血流消失，频带增宽，频窗充填 管腔闭塞时无血流信号显示管腔闭塞时无血流信号显示 直径狭窄率直径狭窄率 流速及频谱改变流速及频谱改变 20%20%-50%50%收缩期峰值流速收缩期峰值流速250cm/s250cm/s 脉冲多普勒频谱频带增宽脉冲多普勒频谱频带增宽 50%50%-75%75%收缩期峰值流速收缩期峰值流速250250-350cm/s350cm/s 脉冲多普勒频谱频带增宽，伴狭窄即后段湍流脉冲多普勒频谱频带增宽，伴狭窄即后段湍流 75%75%-99%99%收缩期峰值流速收缩期峰值流速350cm350cm 伴显著等狭窄即后段湍流伴显著等狭窄即后段湍流 闭塞闭塞 无血流信号无血流信号显示显示，近心端动脉流速减低，远心端，近心端动脉流速减低，远心端动脉反向血流消失，可见侧支循环血管建立动脉反向血流消失，可见侧支循环血管建立 锁骨下动脉起始端和无名动脉狭窄程度锁骨下动脉起始端和无名动脉狭窄程度诊断标准（诊断标准（澳大利亚澳大利亚Newcastle心血管中心心血管中心）2.椎动脉椎动脉 椎动脉频谱改变是锁骨下动脉盗血综合征的重要参椎动脉频谱改变是锁骨下动脉盗血综合征的重要参 考依据，可间接确定锁骨下动脉盗血程度考依据，可间接确定锁骨下动脉盗血程度 轻度狭窄轻度狭窄 椎动脉血流与颈总动脉方向相同椎动脉血流与颈总动脉方向相同 中度狭窄中度狭窄 心动周期中出现心动周期中出现“红蓝红蓝”交替现象交替现象 重度狭窄重度狭窄 整个心动周期椎动脉血流与颈总动脉相反整个心动周期椎动脉血流与颈总动脉相反 期期：收缩早期出现血流骤降形成双峰，两峰之间形收缩早期出现血流骤降形成双峰，两峰之间形成切迹成切迹 切迹最低点可在基线之上或略低于基线切迹最低点可在基线之上或略低于基线 收缩中晚期及舒张期为正向血流收缩中晚期及舒张期为正向血流 期期：收缩期部分或全部反向、收缩期部分或全部反向、舒张期正向舒张期正向的的双向血流频谱双向血流频谱包括收缩期反向，舒张期无血流包括收缩期反向，舒张期无血流频谱频谱 期：全心动周期频谱反向全心动周期频谱反向 锁骨下动脉盗血分期锁骨下动脉盗血分期 盗血分级盗血分级 VAVA频谱分级频谱分级 锁骨下动脉近段或无锁骨下动脉近段或无名动脉名动脉狭窄程度狭窄程度 期期(隐匿型隐匿型)期期VAVA盗血频谱盗血频谱 轻中度狭窄轻中度狭窄 期期(部分型部分型)期期VAVA盗血频谱盗血频谱 中度以上狭窄或近闭中度以上狭窄或近闭塞塞 期(完全型完全型)期VAVA盗血频谱盗血频谱 重度狭窄或闭塞重度狭窄或闭塞 3.3.锁骨下动脉远心段肱动脉、桡动脉锁骨下动脉远心段肱动脉、桡动脉 患侧上肢动脉患侧上肢动脉色彩暗淡色彩暗淡 整个心动周期均显示红色，舒张期反向血流消失整个心动周期均显示红色，舒张期反向血流消失 血流频谱异常血流频谱异常 小慢波小慢波 患侧远端：肱动脉、桡动脉呈低速、圆钝连续或不连患侧远端：肱动脉、桡动脉呈低速、圆钝连续或不连续血流续血流频谱频谱 小慢波小慢波 束臂试验束臂试验 束臂试验又称为诱发反应性充血试验束臂试验又称为诱发反应性充血试验 VAVA频谱形态异常频谱形态异常 进一步明确是否存在锁骨进一步明确是否存在锁骨 下动脉盗血下动脉盗血 束臂试验方法和结果判断束臂试验方法和结果判断 方法方法：分别测量两侧肱动脉血压，在可疑的一侧将袖带打分别测量两侧肱动脉血压，在可疑的一侧将袖带打气后加压至大于患者动脉收缩压，并同时嘱患者反复用力气后加压至大于患者动脉收缩压，并同时嘱患者反复用力握拳屈肘，握拳屈肘，3 3分钟后迅速放气减压，一直连续观察分钟后迅速放气减压，一直连续观察VAVA多普勒多普勒频谱变化频谱变化 束臂试验阳性束臂试验阳性：迅速放气减压后，反向的迅速放气减压后，反向的VAVA血流流速增快，血流流速增快，正向的血流流速减慢或出现反向血流正向的血流流速减慢或出现反向血流 束臂试验阴性：束臂试验阴性：无变化无变化 束臂实验原理束臂实验原理 患侧上肢动脉加压后，上肢动脉压力增加至大于椎患侧上肢动脉加压后，上肢动脉压力增加至大于椎动脉时，血流方向流向颅内，正向血流频谱速度加动脉时，血流方向流向颅内，正向血流频谱速度加快，彩色多普勒血流更加明亮快，彩色多普勒血流更加明亮 减压以后，上肢动脉压力下降，明显低于椎动脉，减压以后，上肢动脉压力下降，明显低于椎动脉，椎动脉血流反向流入锁骨下动脉远端，血流反向。椎动脉血流反向流入锁骨下动脉远端，血流反向。血流由正向变为反向，或者反向血流速度增加血流由正向变为反向，或者反向血流速度增加 加压减压试验加压减压试验 试验前试验前 试验后试验后 锁骨下动脉盗血诊断要点锁骨下动脉盗血诊断要点 临床出现上肢脉搏减弱或无脉临床出现上肢脉搏减弱或无脉 锁骨下动脉近端或无名动脉狭窄锁骨下动脉近端或无名动脉狭窄 椎动脉收缩早期反向血流或双期反向频谱椎动脉收缩早期反向血流或双期反向频谱 上肢动脉血流频谱出现异常改变：肱、桡动脉舒上肢动脉血流频谱出现异常改变：肱、桡动脉舒张期反向血流频谱减小或消失张期反向血流频谱减小或消失 影响影响SASA盗血的因素盗血的因素 狭窄部位在发出狭窄部位在发出VAVA之后，不能形成颅内外压力差之后，不能形成颅内外压力差，VAVA不出现反流不出现反流 SUBASUBA近段近段/无名动脉狭窄率无名动脉狭窄率50%50%此时此时SUBASUBA远端压力低于体循环压力远端压力低于体循环压力10%10%,VAVA出现反流出现反流 伴有伴有VAVA走行变异走行变异、闭塞时闭塞时 合并双侧颈总动脉重度狭窄或闭塞时合并双侧颈总动脉重度狭窄或闭塞时 多支血管病变严重时不出现盗血多支血管病变严重时不出现盗血，颅内压力极低不，颅内压力极低不能形成颅内外压力差，说明颅内供血不足比有盗血能形成颅内外压力差，说明颅内供血不足比有盗血更严重更严重 其它辅助检查其它辅助检查 MRA、CTA 清晰显示血管内径及走行，观察管腔狭窄或闭塞程清晰显示血管内径及走行，观察管腔狭窄或闭塞程度但价格昂贵，不易观察血流速度及血流量度但价格昂贵，不易观察血流速度及血流量 DSA 目前仍是诊断动脉狭窄的金标准目前仍是诊断动脉狭窄的金标准，有创伤性检查风险，血流动力学评价差有创伤性检查风险，血流动力学评价差 TCD 颅内血管血流动力学的评价颅内血管血流动力学的评价 治治 疗疗 内科治疗内科治疗 外科治疗外科治疗 经皮血管腔内成形支架置入术经皮血管腔内成形支架置入术 解剖外旁路重建术：解剖外旁路重建术：颈动脉颈动脉-锁骨下动脉锁骨下动脉 锁骨下动脉锁骨下动脉-锁骨下动脉锁骨下动脉 旁路转流术旁路转流术 腋动脉腋动脉-腋动脉腋动脉 内膜切除术内膜切除术