锁骨下动脉盗血综合征.ppt

（Subclavian Steal Syndrome，SSS）锁骨下动脉盗血综合征锁骨下动脉盗血综合征 相关概念相关概念 在人体内,如果某一动脉部分或全部闭塞后,其远端的压力明显下降,即可产生一种“虹吸”作用,通过动脉血管的侧枝从邻近血管“窃取”血液。邻近血管虽然未闭塞,因部分血液被“窃取”,会出现该血管供血区域供血不足的一系列症状,在医学上把这种症状称之为“盗血综合征”当锁骨下动脉压力低于对侧压力 1 0%时即可出现椎动脉逆流,此即锁骨下动脉-椎动脉盗血。严重时颈内动脉系统血液也可被“盗取”过来,出现大脑半球缺血症状。锁骨下动脉盗血综合征锁骨下动脉盗血综合征 概念概念 锁骨下动脉盗血综合症：锁骨下动脉盗血综合症：当一侧锁骨下动脉或无名动脉当一侧锁骨下动脉或无名动脉狭窄或闭塞，因狭窄或闭塞，因虹吸虹吸作用盗取对侧椎动脉血流，经患侧作用盗取对侧椎动脉血流，经患侧椎动脉逆流进入锁骨下动脉，供应患侧上肢，在患侧上椎动脉逆流进入锁骨下动脉，供应患侧上肢，在患侧上肢活动时出现肢活动时出现椎基底动脉供血不足椎基底动脉供血不足症状，如发作性头晕、症状，如发作性头晕、视物旋转、复视、共济失调、构音障碍、吞咽困难、晕视物旋转、复视、共济失调、构音障碍、吞咽困难、晕厥等厥等;严重时颈内动脉血液可经后交通动脉逆流，出现颈严重时颈内动脉血液可经后交通动脉逆流，出现颈内动脉系统缺血症状，如偏瘫、偏身感觉障碍和失语等。内动脉系统缺血症状，如偏瘫、偏身感觉障碍和失语等。动脉粥样硬化动脉粥样硬化是最常见原因，其次为特异性和非特异性是最常见原因，其次为特异性和非特异性动脉炎。动脉炎。本病本病男性男性多见，多见，左侧左侧多发。多发。concept A clinically significant reduction in blood supply to the brain stem and cerebellum(i.e.,vertebrobasilar insufficiency)resulting from reversal of blood flow through the vertebral artery from occlusion or stenosis of the proximal subclavian or brachiocephalic artery.Common symptoms include vertigo;syncope;and intermittent claudication of the involved upper extremity.Subclavian steal may also occur in asymptomatic individuals.J Cardiovasc Surg 1994;35(1):11-4;Acta Neurol Scand 1994;90(3):174-8)回顾回顾 19601960年，年，ContorniContorni首次报道了因锁骨下动脉闭首次报道了因锁骨下动脉闭塞致椎动脉逆流。塞致椎动脉逆流。19611961年，年，ReivichReivich报道了椎动脉逆流后病人的症报道了椎动脉逆流后病人的症状。状。19611961年，年，FisherFisher首次用首次用“锁骨下动脉盗血锁骨下动脉盗血”这这个概念描述肢体活动后的症状。个概念描述肢体活动后的症状。19641964年，首次报道外科手术治疗年，首次报道外科手术治疗SSSSSS。19801980年，首次报道运用经皮腔内血管成形术治年，首次报道运用经皮腔内血管成形术治疗疗SSS SSS。SSS解剖学基础解剖学基础 右侧：右侧：无名动脉无名动脉=头臂干，起自主动脉头臂干，起自主动脉 无名动脉分出右颈总无名动脉分出右颈总+右锁骨下动脉右锁骨下动脉 左侧：左侧：从主动脉弓分出左颈总从主动脉弓分出左颈总+左锁骨下动脉左锁骨下动脉 锁骨下动脉的主要分支椎动脉、胸廓内动脉、甲状颈干锁骨下动脉的主要分支椎动脉、胸廓内动脉、甲状颈干 SSS病理生理病理生理 病理生理病理生理 在生理情况下颅内动脉比主动脉弓或其分在生理情况下颅内动脉比主动脉弓或其分支动脉的压力低，只要这种正常的压力梯度存支动脉的压力低，只要这种正常的压力梯度存在，血流就可以通过颈内动脉和椎动脉供应颅在，血流就可以通过颈内动脉和椎动脉供应颅内的动脉。但是，重要解剖部位的梗阻可以使内的动脉。但是，重要解剖部位的梗阻可以使血流发生逆流血流发生逆流 。盗血盗血 病理生理病理生理 不同部位的梗阻可以产生不同的“盗血”方式，在所不同部位的梗阻可以产生不同的“盗血”方式，在所有“盗血”的过程中，异常血流的流量和方向取决于：有“盗血”的过程中，异常血流的流量和方向取决于：椎动脉颅内段的解剖正常或异常椎动脉颅内段的解剖正常或异常 梗阻的部位梗阻的部位 肢体血液的需求与脑血管床对血液的需求肢体血液的需求与脑血管床对血液的需求 之间的平衡之间的平衡 “盗血盗血”的方式的方式 (1)一侧锁骨下或头臂干近心段闭塞一侧锁骨下或头臂干近心段闭塞时,血液流动方向为对侧椎动 脉基底动脉患侧椎动脉患侧锁骨下动脉的远心段 (2)头臂干闭塞头臂干闭塞时,除按上述方式外同时血液经由后交通动脉患侧颈内动脉颈总动脉患侧锁骨下动脉的远心段。(3)左锁骨下动脉和右侧头臂干同时狭窄左锁骨下动脉和右侧头臂干同时狭窄,血液经两侧后交通动脉基底动脉两侧椎动脉两侧锁骨下动脉的远心段。Vollmer等(1973)将所见40例分为：椎动脉-椎动脉(占66%)；颈动脉-基底动脉(占26%)；颈外动脉-椎动脉(占6%)；颈动脉-锁骨下动脉(占2%)盗血方式，并指出，只有患侧颈内动脉发生闭塞性损害时，才会出现颈外动脉-椎动脉分流 “盗血”时侧支循环 当锁骨下动脉盗血时，侧支循环的出现是对阻塞当锁骨下动脉盗血时，侧支循环的出现是对阻塞的一种代偿，脑血管造影常见下列的一种代偿，脑血管造影常见下列5 5种侧支循环：种侧支循环：椎动脉和椎动脉；椎动脉和椎动脉；甲状腺动脉和甲状腺动脉；甲状腺动脉和甲状腺动脉；颈升动脉和同侧椎动脉及椎前动脉的分支；颈升动脉和同侧椎动脉及椎前动脉的分支；同侧颈升动脉和椎动脉的分支；同侧颈升动脉和椎动脉的分支；颈外动脉的枕支和同侧椎动脉的肌支颈外动脉的枕支和同侧椎动脉的肌支(枕椎吻合枕椎吻合)病理生理病理生理 病变的解剖和部位相同，但是血管床之间病变的解剖和部位相同，但是血管床之间相互需求是不断变化的，这就使逆流的血流量相互需求是不断变化的，这就使逆流的血流量不断波动。不断波动。例如：例如：皮下的血管扩张和肌肉锻炼可以使皮下的血管扩张和肌肉锻炼可以使肢体的血管床血管扩张，并使虹吸作用增强。肢体的血管床血管扩张，并使虹吸作用增强。颅内或上肢供血不足的症状只发生在这些组织颅内或上肢供血不足的症状只发生在这些组织的需求超过了血液供应时。的需求超过了血液供应时。病因病因 动脉粥样硬化动脉粥样硬化最常见最常见 动脉病：动脉病：大动脉炎大动脉炎、颞动脉炎、主动脉弓和锁、颞动脉炎、主动脉弓和锁骨下动脉先天畸形。骨下动脉先天畸形。法洛式四联征法洛式四联征BlalockBlalock-TaussigTaussig手术后手术后 外伤外伤 动脉受压动脉受压 放射治疗放射治疗 危险因素危险因素 危险因素：不可改变的危险因素：不可改变的 可改变的可改变的 不可改变的危险因素：年龄、性别、家族史、不可改变的危险因素：年龄、性别、家族史、种族。种族。可改变的危险因素：吸烟、高血脂、糖尿病、可改变的危险因素：吸烟、高血脂、糖尿病、高血压、高同型半胱氨酸血症等。高血压、高同型半胱氨酸血症等。临床表现临床表现 上肢症状上肢症状 有些病人主诉在上肢锻炼时有无力有些病人主诉在上肢锻炼时有无力，麻木麻木和疼痛不适和疼痛不适。持续的无力持续的无力，肌肉的废用和血管运动功肌肉的废用和血管运动功能的障碍在受累及的上肢很少见能的障碍在受累及的上肢很少见。椎基底动脉供血不足的症状椎基底动脉供血不足的症状 晕厥晕厥，头晕头晕，眩晕眩晕，站立不稳和枕部疼痛是最常见的主诉站立不稳和枕部疼痛是最常见的主诉，其他椎基底动其他椎基底动脉供血不足的症状也可以见到脉供血不足的症状也可以见到。颈内动脉供血不足的症状颈内动脉供血不足的症状 这些症状少见但是在头这些症状少见但是在头臂干动脉（无名动脉）狭窄的病人可以发生，也可见臂干动脉（无名动脉）狭窄的病人可以发生，也可见于双侧锁骨下动脉远端狭窄的病人。于双侧锁骨下动脉远端狭窄的病人。临床表现可分为三种类型：临床表现可分为三种类型：临床表现临床表现 最常见的症状包括最常见的症状包括：无力发作（35%），或所谓的“跌倒发作”，包括四肢无力伴有或不伴有意识丧失，可能是由于脊髓上段缺血和脑干下部缺血；平衡不能，耳鸣，眩晕和眼震（52%），可能是因为内耳血管的供血不足；小脑性共济失调（25%）；眼动异常伴有眼震（19%）；临床表现临床表现 偏盲、视物不清、短暂失明等大脑后动脉的症状，伴随枕叶和丘脑后部的缺血（47%）；由于锻炼引起的枕部疼痛（3%）；由于颞部的缺血所致的短暂性全面遗忘（15%）；肢体跛行或指端的坏疽（14%）。阳性体征阳性体征 （因为神经系统的功能障碍是（因为神经系统的功能障碍是 发作性的，发作间期有时不能发作性的，发作间期有时不能 发现中枢神经系统的异常）发现中枢神经系统的异常）患侧桡动脉搏动减弱或消失，双侧脉不同步（延迟0.030.06s)双上肢血压差超过20mmHg（健侧患侧）患侧锁骨上窝血管杂音（收缩期）Javid test阳性（在压迫颈总动脉后桡动脉减弱）相应神经系统局灶体征 辅助检查辅助检查 DSADSA目前仍是目前仍是SSSSSS诊断的金标准，但其对血流动力学评价诊断的金标准，但其对血流动力学评价是困难的；是困难的；CTACTA越来越多地用于越来越多地用于SSSSSS诊断，可以清晰显示血管内径及诊断，可以清晰显示血管内径及走行，观察管腔狭窄或闭塞程度；走行，观察管腔狭窄或闭塞程度；TCDTCD诊断锁骨下动脉盗血综合征具有直观、快捷、准确、诊断锁骨下动脉盗血综合征具有直观、快捷、准确、易于早期发现的优点，结合二维及彩色多普勒超声可以易于早期发现的优点，结合二维及彩色多普勒超声可以明确锁骨下动脉盗血综合征的病因、病变部位及程度。明确锁骨下动脉盗血综合征的病因、病变部位及程度。使其成为临床使其成为临床SSSSSS诊断及病因判断的可信赖的检查方法。诊断及病因判断的可信赖的检查方法。SSS诊断标准诊断标准 患者自发性或患侧上肢活动后头晕；患者自发性或患侧上肢活动后头晕；患侧脉弱或无脉、无力、皮肤温度低、患侧血压低于患侧脉弱或无脉、无力、皮肤温度低、患侧血压低于健侧血压健侧血压(20 mm Hg)(20 mm Hg)；锁骨下动脉狭窄，其血流收缩峰锁骨下动脉狭窄，其血流收缩峰120 cm120 cms s，并，并 闻及粗糙的杂音或高频喷射音，患侧椎动脉血流频谱在闻及粗糙的杂音或高频喷射音，患侧椎动脉血流频谱在收缩峰处反向陡直血流信号或完全反向血流；收缩峰处反向陡直血流信号或完全反向血流；束臂功能试验束臂功能试验阳性反应；阳性反应；锁骨下动脉的血流频谱呈波浪样，血流呈极慢的锁骨下动脉的血流频谱呈波浪样，血流呈极慢的 盲端样改变。盲端样改变。具有具有3 3项者即可诊断为项者即可诊断为SSSSSS。束臂试验束臂试验 先测量患者血压，在患侧上臂加压至高于健侧收缩压先测量患者血压，在患侧上臂加压至高于健侧收缩压30 mmHg30 mmHg，嘱患者做握拳运动，持续，嘱患者做握拳运动，持续3 min3 min，加压过，加压过程中患侧程中患侧VAVA反向血流速度降低，突然松开袖带，反向反向血流速度降低，突然松开袖带，反向血流速度突然升高，高于束臂前。缓慢松开袖带，使血流速度突然升高，高于束臂前。缓慢松开袖带，使血压计放气减压，反向血流速度变化受放气速度的影血压计放气减压，反向血流速度变化受放气速度的影响，为束臂试验阳性，试验前后血流无变化为阴性。响，为束臂试