酸碱平衡紊乱与血气分析王灵z.ppt

对化验指标的对化验指标的准确翻译准确翻译决定你的治疗方案决定你的治疗方案 血气分析是临床处理危重病人最常用的监测方法血气分析是临床处理危重病人最常用的监测方法，使使用频率甚至超过其他任何一个指标用频率甚至超过其他任何一个指标！甚至向心电监护仪一样持续及动态得监测甚至向心电监护仪一样持续及动态得监测。血气分析血气分析=为我们指明方向为我们指明方向 证明我们正确的医疗行为证明我们正确的医疗行为 雷度ABL800 PH lac PO2(A-a）PO2 ABE P50 PCO2 SBE K+cHCO3 NA+Hct CL+SaO2 (动、静脉）动、静脉）Ca+AG 采血2-3ml，采血后要把标本与空气隔离，针尖立即刺入橡胶塞 立即检测 检验科血气检查检验科血气检查 VS 床旁血气检查床旁血气检查 送检验科送检验科 放置时间长短不一；送检路途相对较远，不能很好防震荡、溶血；不能实际反映出与患者相吻合的温度、FIO2；不能及时检验；等待报告结果时间较长。采集血气样本后采集血气样本后 床旁检验床旁检验 采样时间灵活；血样标本量少；受影响因素少；简化采样流程，避免因工作量增大或者缺乏相应送检人员影响检测，耽误病情治疗；快速准确的提供可靠依据；血气分析血气分析 广泛应用于重症医学广泛应用于重症医学、麻醉麻醉、外科外科、呼吸呼吸、消化消化、儿科儿科、急诊急诊、心脏内外科等领域心脏内外科等领域。正常情况下正常情况下,靠缓冲系统和调节功能使人体动脉血靠缓冲系统和调节功能使人体动脉血pHpH维维持在持在7 7.35357 7.4545的弱碱性环境的弱碱性环境,这种维持体液酸碱相对稳定的这种维持体液酸碱相对稳定的生理过程叫生理过程叫酸碱平衡酸碱平衡 病理情况下病理情况下，可引起酸碱超负荷或严重不足或调节机制可引起酸碱超负荷或严重不足或调节机制障碍障碍，导致体液内环境酸碱稳态破坏导致体液内环境酸碱稳态破坏，这一病理过程叫这一病理过程叫酸酸碱平衡紊乱碱平衡紊乱。酸碱的调节酸碱的调节 1、血液缓冲作用、血液缓冲作用 缓冲系统：由弱酸及共轭碱组成缓冲系统：由弱酸及共轭碱组成 表表1 血液缓冲系统：血液缓冲系统：缓冲酸缓冲酸 缓冲碱缓冲碱 H2CO3 H2PO4-HPr HHb HHbO2 HCO3-+H+HPO42-+H+Pr-+H+Hb-+H+HbO2-+H+五种中最重要的是五种中最重要的是H2CO3/HCO3-占占53%可调节性可调节性(开放性开放性):HCO3-/H2CO320/1，pH 7.40 但对挥发酸不能缓冲但对挥发酸不能缓冲 2.肺的调节肺的调节 H2CO3 CO2透过血透过血中枢中枢H+刺激呼刺激呼 PaCO2 脑屏障脑屏障 吸中枢吸中枢 呼吸呼吸 中枢中枢 CO2 刺激外周化学感受器刺激外周化学感受器 主主A体体 呼吸呼吸 颈颈A体体 深快深快 (PaO2,pH亦可刺激亦可刺激)PaCO2 H2CO2 3.肾的调节：排酸保碱肾的调节：排酸保碱 1)泌泌H+，回收，回收HCO3：（：（H+激活碳酸酐酶）激活碳酸酐酶）2)泌泌H+、泌、泌NH3排排NH4+，回收，回收HCO3：（：（H+激活谷氨酰胺酶）激活谷氨酰胺酶）3）泌）泌H+可滴定酸排出，回收可滴定酸排出，回收HCO3：HPO42-H2PO4：4：11：99 （pH7.4）(pH4.8)反射性反射性 在碱中毒时也可通过在碱中毒时也可通过-润细胞排润细胞排HCO3保保H+方式进行调节方式进行调节 4.组织细胞对酸碱平衡的调节作用组织细胞对酸碱平衡的调节作用 (Role of cell)离子交换：离子交换：H+K K+和和Cl-HCO3-的交换的交换 K K+H+返回 常用指标及意义常用指标及意义 （一）（一）pH值和值和H+H+太低，不便，常用太低，不便，常用pH 定义：定义：H+浓度的负对数浓度的负对数 正常值与意义正常值与意义 （极限）（极限）6.8 7.35-7.45 7.8（极限）（极限）酸中毒酸中毒 7.40 碱中毒碱中毒 正常正常 pH值在正常范围值在正常范围 正常人正常人 代偿性酸碱紊乱代偿性酸碱紊乱 混合性酸碱紊乱混合性酸碱紊乱 基本参数-PH 在纠正酸碱失衡时，治疗应达到满意范围为PH 7.307.50 如果血液中的pH小于7.2或者高于 7.55,病人就需要重症监护治疗 pH pH 低值 7.35-7.45 高值 酸中毒 碱中毒 呼吸或代谢性因素引起pH的改变 2023/2/27 HP意义及临床 PH小于7.35：各类休克，AECOPD，各种原因导致组织低灌注。通气不足等。PH大于7.45：癔症，机械通气过度通气，碱中毒等 （1）补碱的原则）补碱的原则 当当pH 7.64，死亡率，死亡率 90%。PO2 定义：血液中物理溶解的氧产生的压力，是评价氧合功能的综合指标。正常值：80100 mmHg 其正常值随着年龄增加而下降 基本参数-PaO2 I 型呼衰：PaO2 60mmHg II型呼衰：PaO2 50mmHg pO2低于30mmHg以下即有生命威胁。吸O2条件下判断有无呼吸衰竭可见于以下两种情况（1）若PaCO250 mmHg，PaO260mmHg，可计算氧合指数，其公式为氧合指数=PaO2/FiO2300 mmHg，提示呼吸衰竭。举例 鼻导管吸O2流量2 L/min，PaCO245mmHg,PaO280 mmHg，FiO20.210.0420.29，氧合指数=PaO2/FiO2=80/0.29300mmHg，提示呼吸衰竭。2023/2/27 PaO2与缺氧 指各种原因导致动脉血氧分压低于同龄人下限，正常值范围：100（0.3年龄）年龄）5 mmHg5 mmHg 临床分度临床分度：轻度 正常下限60mmHg 中度 6040mmHg 重度 小于40mmHg 一般PaO2低于60mmHg，称为呼吸衰竭。PO2增高？降低？降低吸氧浓度 影响氧输送的各个环节均可影响PO2降低 PaCO2（动脉血（动脉血CO2分压）分压）定义：血浆中呈物理溶解状态的定义：血浆中呈物理溶解状态的CO2分子产生的张力分子产生的张力 正常值与意义：正常值与意义：通气过度通气过度 （4.39-6.25Kpa）通气障碍通气障碍 CO2排出排出 35-45mmHg CO2潴留潴留 呼碱呼碱 40mmHg 呼酸呼酸 （或代酸代偿）（或代酸代偿）(5.32KPa)（或代碱代偿）（或代碱代偿）pco2与临床 判断2型呼吸衰竭 2016中国气道管理指南专家共识：呼气末CO2监测是确定气管插管在气管内的较好方法，临床最常用于判断通气障碍 代谢性指标：代谢性指标：SB、AB、BE S.B.：标准碳酸氢盐：（：标准碳酸氢盐：（standard bicarbonate）全血在标准条件下（全血在标准条件下（37-38，Hb100%氧合，氧合，PaCO240mmHg）所测得血浆中）所测得血浆中HCO3含量含量 A.B.：实际碳酸氢盐（：实际碳酸氢盐（actual bicarbonate）指隔绝空气的血液标本，在实际的条件下所测得血浆指隔绝空气的血液标本，在实际的条件下所测得血浆 HCO3含量含量 正常值和意义正常值和意义 22-27mmol/L 代酸代酸 24mmol/L 代碱代碱 正常正常 正常正常AB=SB AB ABSB 呼酸呼酸（或代碱代偿）（或代碱代偿）AB ABSB 呼碱呼碱（或代酸代偿）（或代酸代偿）BE：碱剩余（：碱剩余（base excess）定义：在标准情况下，将定义：在标准情况下，将1升全血标本滴定升全血标本滴定pH至至7.4时所时所 需酸或碱的量需酸或碱的量 需用酸滴定需用酸滴定 BE正值正值 需用碱滴定需用碱滴定 BE负值负值 正常值及意义：正常值及意义：-3+3mmol/L 代酸代酸 0 代碱代碱 （负值（负值）正正 常常 （正值（正值）BE=BB 全血全血BE=ABE 细胞外细胞外BE=SBE 阴离子间隙阴离子间隙A.G.（anoion gap）定义：血浆中未测定的阴离子定义：血浆中未测定的阴离子 与未测定的阳离子的差值与未测定的阳离子的差值 Na+UC =Cl+HCO3+UA UA UC =Na+(CL+HCO3)=12 mEq/L（mmol/L）评价阴离子间隙升高与 HCO3-降低的关系 计算阴离子间隙改变（AG）与 HCO3-改变。（HCO3-）的比值：AG/HCO3-如果为非复杂性阴离子间隙升高代谢性酸中毒,此比值应当介于1.0和2.0之间。如果这一比值在正常值以外,则存在其他代谢紊乱 如果 AG/HCO3-2.0,则可能并存代谢性碱中毒。记住患者阴离子间隙的预期“正常值”非常重要，且这一正常值须根据低白蛋白血症情况进行校正 正常值：124 mEq/L 意 义：AG：意义不大 AG（1）区分代酸类型：AG正常型、AG型 （2）帮助诊断:AG 16 AG代酸 高AG代酸 高AG代酸合并代碱 高AG代酸合并高氯性代酸 高AG代酸合并呼酸 高AG代酸合并呼碱 呼酸合并高AG代酸、代碱 呼碱合并高AG代酸、代碱 SaO2 氧饱和度 oxygen saturation 指氧合血红蛋白对有效血红蛋白的容积比。动脉血氧饱和度（SaO2）：95%98%。静脉血氧饱和度（SvO2）：60%85%。中心中心静脉血氧饱和度静脉血氧饱和度ScvO2 从中心静脉抽取从中心静脉抽取 比比SvO2高高5-15%反映组织代谢反映组织代谢 早期发现休克并指导液体复苏早期发现休克并指导液体复苏 ScvO2 项目编号：2013J48 中心静脉血氧饱和度监测在肺水肿病人的应用价值 王万灵 王灵 李雪峰 王春艳 朱婕 乳酸 动脉血乳酸动脉血乳酸 1-1.6mmol/L 反映组织代谢反映组织代谢 早期发现休克并指导液体复苏早期发现休克并指导液体复苏 其水平可以反映病情危重程度，与高死其水平可以反映病情危重程度，与高死亡率相关亡率相关 动态监测乳酸计算6小时乳酸清除率更有价值 P50O2 P50增加，氧与Hb亲和力，Hb易释放氧。P50O2降低，提示氧离解曲线左移，氧与Hb亲和力 ，Hb易结合氧，但不易释放氧。因此P50降低时，尽管SaO2较高，而实际上组织同样缺氧。例如急性一氧化碳中毒，亚硝酸盐中毒。P(A-a)O2（Alveolar-arterial oxygen tension gradient）P(Aa)O2=(PIO2PaCO21/R)-PaO2 临床意义：P(Aa)O2正常者，吸空气进为弥散功能障碍；吸纯氧时为解剖分流增加。分流量每0.01（10）可产生2.133kPa（16mmHg）的P(A-a)O2 P(A-a)O2是肺换气功能指标 P(A-a)O2 肺泡动脉氧分压差在急性有机磷农药的应用价值-王灵，王万灵，王振华 判断判断低氧低氧常用指标常用指标 PaO2：小于60mmHg；SaO2：氧饱和度 PaO2/FiO2：小于300。P（A-a）O2 ：吸空气时，10mmHg左右；吸纯氧时，60mmHg。病病 例例 某某，女，某某，女，45岁，有高血压病史岁，有高血压病史5年，年，蛋白尿蛋白尿3年，一年前医生告诉她有肾损害，年，一年前医生告诉她有肾损害，近一周来因恶心、呕吐和厌食就诊。检查近一周来因恶心、呕吐和厌食就诊。检查有水肿，有水肿，BP 170/110mmHg。化验检查：化验检查：pH 7.30，HCO3-9mmol/L PaCO220mmHg，Na+127mmol/L K+6.7mmol/L 代碱合并高代碱合并高AG代酸代酸 例例 某尿毒症患者剧烈呕吐某尿毒症患者剧烈呕吐 pH 7.40 PaCO2 40mmHg HCO3-25mmol/L Na+140 mmol/L k+3.5 mmol/L Cl-95 mmol/L AG=140-(25+95)=20 mmol/L AG=20-12=8 mmol/L HCO3-=25-24 mmol/L 实际实际HCOHCO3 3-(缓冲前缓冲前)=25+8=33mmol/L 27=25+8=33mmol/L 27 代碱代碱 潜在潜在HCO3-=实测实测HCO