酸碱平衡判断(杜斌教授)血气分析六步法-(2).ppt

1 酸碱平衡酸碱平衡 2 酸碱失衡酸碱失衡 血液血液pHpH正常范围正常范围 7.35 7.35-7.457.45 呼吸或代谢性疾病导致的酸中毒呼吸或代谢性疾病导致的酸中毒/碱中毒碱中毒 碱中毒碱中毒 酸中毒酸中毒 血血 pH pH 低 7.35-7.45 高 3 酸碱平衡酸碱平衡 HCO3-、PaCO2任何一个变量的原发变化均可引起另一个变量的同向代偿性变化。原发失衡变化必大于代偿变化 酸碱失衡的代偿性变化有一定限度 代 偿 规 律 原发失衡决定了pH值是偏酸抑或偏碱 HCO3-和PaCO2呈相反变化，必有混合型酸碱失衡存在 PaCO2和HCO3明显异常同时伴有pH正常，应考虑混合型酸碱失衡存在 结 论 4 病例一病例一 pHpH PaCOPaCO2 2 PaOPaO2 2 HCOHCO3 3 NaNa K K ClCl BGBG mmHg mmol/l Mg/dl 7.19 15 102 6 128 5.9 94 324 男性男性22岁，糖尿病病史，伴有严重上呼吸道感染岁，糖尿病病史，伴有严重上呼吸道感染 1、酸碱数据是否一致？酸碱数据是否一致？2、是酸中毒还是碱中毒？、是酸中毒还是碱中毒？3、原发酸碱失衡是什么？是原发性还是代谢性？、原发酸碱失衡是什么？是原发性还是代谢性？4、代偿情况如何？、代偿情况如何？5、如果有代谢性酸中毒，是正常、如果有代谢性酸中毒，是正常AG代酸还是高代酸还是高AG代代酸？酸？6、对于高、对于高AG代酸，是否存在其他酸碱失衡？代酸，是否存在其他酸碱失衡？如何解释酸碱失衡？如何解释酸碱失衡？5 Step 1Step 1 pH 7.0 7.05 7.10 7.15 7.20 7.25 7.30 7.35 7.40 7.45 7.50 7.55 7.60 7.65 H+100 89 79 71 63 56 50 45 40 35 32 28 25 22 H+=24 PCO2/HCO3-=24 15/6 =60 酸碱数据基本符合 6 Step 2Step 2 是酸中毒还是碱中毒？是酸中毒还是碱中毒？pH pH 7.45 7.45 碱中毒碱中毒 pH pH 7.35 7.35 酸中毒酸中毒 pH=7.19 pH=7.19 7.35 7.35 酸中毒酸中毒 7 Step 3Step 3 原发变化是什么？原发变化是什么？原发变化大于代偿变化原发变化大于代偿变化 原发变化决定了原发变化决定了pHpH的变化方向的变化方向 pH=7.19 pH=7.19 酸中毒酸中毒 PCO2=15 mmHg pH PCO2=15 mmHg pH 偏碱偏碱 HCO3=6 mmol/l pH HCO3=6 mmol/l pH 偏酸偏酸 原发变化是代谢性酸中毒原发变化是代谢性酸中毒 8 Step 4Step 4 代偿情况如何？代偿情况如何？酸碱失衡类型酸碱失衡类型 预计代偿公式预计代偿公式 急性呼吸性酸中毒 代偿作用有限，HCO3极限值不超过30mmol/l 慢性呼吸性酸中毒 HCO3-=24+0.35 PaCO2(mmHg)-405.58 急性呼吸性碱中毒 HCO3-=24-0.2 40-PaCO2(mmHg)2.5 慢性呼吸性碱中毒 HCO3-=24-0.5 40-PaCO2(mmHg)2.5 代谢性酸中毒 PaCO2(mmHg)=1.5 HCO3-+8 2 代谢性碱中毒 PaCO2(mmHg)=40+0.9(HCO3-24)5 9 Step 4Step 4 代偿情况如何？代偿情况如何？酸碱失衡类型酸碱失衡类型 预计代偿公式预计代偿公式 代谢性酸中毒 PaCO2(mmHg)=1.5 HCO3-+8 2 PaCO2=1.5 6+8 2 =17 2 患者paco2 为 15mmHg，在预计代偿范围内，所以，paco2的变化是生理性代偿变化 10 Step 5 Step 5-AGAG 阴离子间隙（AG）：未测定阴离子（UA）与未测定阳离子（UC）之差 根据电中和定律：阴阳离子电荷总数相等。Na+UC=CL-+HCO3-+UA AG=UA-UC=Na+-(CL-+HCO3-)正常范围：8-16mmol/l AG=128 94 6=28 高AG代谢性酸中毒 Na Cl HCO3 AG 11 Step 6-AGAG HA=H+A-H+HCO3-=H2CO3 H2CO3=H2O+CO2 A-的增加值等于HCO3-的下降值 AG=HCO3-AG=28 12=16 预计HCO3-=16+6=22 单纯性代谢性酸中毒 Na Cl HCO3 AG 12 Step 7 Step 7 临床解释临床解释 阴离子间隙代谢性酸中毒的临床原因阴离子间隙代谢性酸中毒的临床原因 乳酸酸中毒 酮症酸中毒 糖尿病酮症酸中毒 乙醇酮症酸中毒 饥饿性酮症酸中毒 尿毒症 甲醇中毒 乙二醇中毒 水杨酸中毒 副醛中毒 诊断：代谢性酸中毒诊断：代谢性酸中毒 临床原因：临床原因：糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 13 病例二病例二 pHpH PaCOPaCO2 2 PaOPaO2 2 HCOHCO3 3 NaNa K K ClCl BGBG mmHg mmol/l Mg/dl 7.25 10 110 4 132 3.9 82 68 男性男性32岁，长期酗酒，恶心、呕吐、腹痛岁，长期酗酒，恶心、呕吐、腹痛3天入院。神清，查体无特殊异天入院。神清，查体无特殊异常，入院前因腹痛进食。常，入院前因腹痛进食。酸碱数据是否一致？酸碱数据是否一致？是酸中毒还是碱中毒？是酸中毒还是碱中毒？原发失衡是什么？原发失衡是什么？代偿情况如何？代偿情况如何？如果有代谢性酸中毒，是正常如果有代谢性酸中毒，是正常AG代酸还是高代酸还是高AG代酸？代酸？对于高对于高AG代酸，是否存在其他酸碱失衡？代酸，是否存在其他酸碱失衡？如何解释酸碱失衡？如何解释酸碱失衡？Bun 14mmol/l 血酒精浓度血酒精浓度106，尿常规：蛋白（，尿常规：蛋白（-），酮体（），酮体（-），有尿结晶），有尿结晶 14 Step 1Step 1 pH 7.0 7.05 7.10 7.15 7.20 7.25 7.30 7.35 7.40 7.45 7.50 7.55 7.60 7.65 H+100 89 79 71 63 56 50 45 40 35 32 28 25 22 H+=24 PCO2/HCO3-=24 10/4 =60 酸碱数据基本符合 15 Step 2Step 2 是酸中毒还是碱中毒？是酸中毒还是碱中毒？pH pH 7.45 7.45 碱中毒碱中毒 pH pH 7.35 7.35 酸中毒酸中毒 pH=7.25 pH=7.25 7.35 7.35 酸中毒酸中毒 16 Step 3Step 3 原发变化是什么？原发变化是什么？原发变化大于代偿变化原发变化大于代偿变化 原发变化决定了原发变化决定了pHpH的变化方向的变化方向 pH=7.25 pH=7.25 酸中毒酸中毒 PCO2=10 mmHg pH PCO2=10 mmHg pH 偏碱偏碱 HCO3=4 mmol/l pH HCO3=4 mmol/l pH 偏酸偏酸 原发变化是代谢性酸中毒原发变化是代谢性酸中毒 17 Step 4Step 4 代偿情况如何？代偿情况如何？酸碱失衡类型酸碱失衡类型 预计代偿公式预计代偿公式 急性呼吸性酸中毒 代偿作用有限，HCO3极限值不超过30mmol/l 慢性呼吸性酸中毒 HCO3-=24+0.35 PaCO2(mmHg)-405.58 急性呼吸性碱中毒 HCO3-=24-0.2 40-PaCO2(mmHg)2.5 慢性呼吸性碱中毒 HCO3-=24-0.5 40-PaCO2(mmHg)2.5 代谢性酸中毒 PaCO2(mmHg)=1.5 HCO3-+8 2 代谢性碱中毒 PaCO2(mmHg)=40+0.9(HCO3-24)5 18 Step 4Step 4 代偿情况如何？代偿情况如何？酸碱失衡类型酸碱失衡类型 预计代偿公式预计代偿公式 代谢性酸中毒 PaCO2(mmHg)=1.5 HCO3-+8 2 PaCO2=1.5 4+8 2 =14 2 患者paco2 为 10mmHg，超出预计代偿范围，所以，患者存在呼吸性碱中毒 19 Step 5 Step 5-AGAG 阴离子间隙（AG）：未测定阴离子（UA）与未测定阳离子（UC）之差 根据电中和定律：阴阳离子电荷总数相等。Na+UC=CL-+HCO3-+UA AG=UA-UC=Na+-(CL-+HCO3-)正常范围：8-16mmol/l AG=132 82 4=46 高AG代谢性酸中毒 Na Cl HCO3 AG 20 Step 6-AGAG HA=H+A-H+HCO3-=H2CO3 H2CO3=H2O+CO2 A-的增加值等于HCO3-的下降值 AG=HCO3-AG=46 12=34 预计HCO3-=34+4=38 代谢性碱中毒 Na Cl HCO3 AG 21 Step 7 Step 7 临床解释临床解释 阴离子间隙代谢性酸中毒的临床原因阴离子间隙代谢性酸中毒的临床原因 乳酸酸中毒 酮症酸中毒 糖尿病酮症酸中毒 乙醇酮症酸中毒 饥饿性酮症酸中毒 尿毒症 甲醇中毒 乙二醇中毒 水杨酸中毒 副醛中毒 诊断：代谢性酸中毒诊断：代谢性酸中毒 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 临床原因：临床原因：乙二醇中毒导致代谢性酸乙二醇中毒导致代谢性酸中毒，呕吐导致代谢性碱中毒，中毒，呕吐导致代谢性碱中毒，呼吸过度代偿。呼吸过度代偿。22 病例三病例三 pHpH PaCOPaCO2 2 PaOPaO2 2 HCOHCO3 3 NaNa K K ClCl BGBG mmHg mmol/l Mg/dl 7.15 49 45 18 140 2.9 96 96 女性女性47岁，饮酒，恶心、呕吐、发热入院岁，饮酒，恶心、呕吐、发热入院 酸碱数据是否一致？酸碱数据是否一致？是酸中毒还是碱中毒？是酸中毒还是碱中毒？原发失衡是什么？原发失衡是什么？代偿情况如何？代偿情况如何？如果有代谢性酸中毒，是正常如果有代谢性酸中毒，是正常AG代酸还是高代酸还是高AG代酸？代酸？对于高对于高AG代酸，是否存在其他酸碱失衡？代酸，是否存在其他酸碱失衡？如何解释酸碱失衡？如何解释酸碱失衡？胸片示：右中肺，下肺，左上肺浸润影，尿酮体胸片示：右中肺，下肺，左上肺浸润影，尿酮体 4+23 Step 1Step 1 pH 7.0 7.05 7.10 7.15 7.20 7.25 7.30 7.35 7.40 7.45 7.50 7.55 7.60 7.65 H+100 89 79 71 63 56 50 45 40 35 32 28 25 22 H+=24 PCO2/HCO3-=24 49/18 =65 酸碱数据基本符合 24 Step 2Step 2 是酸中毒还是碱中毒？是酸中毒还是碱中毒？pH pH 7.45 7.45 碱中毒碱中毒 pH pH 7.35 7.35 酸中毒酸中毒 pH=7.15 pH=7.15 7.35 7.35 酸中毒酸中毒 25 Step 3Step 3 原发变化是什么？原发变化是什么？原发变化大于代偿变化原发变化大于代偿变化 原发变化决定了原发变化决定了pHpH的变化方向的变化方向 pH=7.15 pH=7.15 酸中毒酸中毒 PCO2=49 mmHg pH PCO2=49 mmHg pH 偏酸偏酸 HCO3=18 mmol/l pH HCO3=18 mmol/l pH 偏酸偏酸 呼吸性、代谢性酸中毒同时存在呼吸性、代谢性酸中毒同时存在 26 Step 5 Step 5-AGAG 阴离子间隙（AG）：未测定阴离子（UA）与未测定阳离子（UC）之差 根据电中和定律：阴阳离子电荷总数相等。Na+UC=CL-+HCO3-+UA AG=UA-UC=Na+-(CL-+HCO3-)正常范围：8-16mmol/l AG=140 96 18=26 高AG代谢性酸中毒 Na Cl HCO3 AG 27 St