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酸碱失衡与血气分析酸碱失衡与血气分析 河南省人民医院重症医学科河南省人民医院重症医学科 王存真王存真 表表1 1：酸碱失衡的特征：酸碱失衡的特征 异常异常 pHpH 原发异常原发异常 代偿反应代偿反应 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 HCOHCO3 3-PaCOPaCO2 2 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 HCOHCO3 3-PaCOPaCO2 2 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 PaCOPaCO2 2 HCOHCO3 3-呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 PaCOPaCO2 2 HCOHCO3 3-表表2 2：呼吸性酸中毒部分病因：呼吸性酸中毒部分病因 .上呼吸道上呼吸道.下呼吸道下呼吸道 o COPD o 哮喘 o 其他阻塞性肺疾病 CNSCNS抑制抑制 睡眠呼吸障碍（睡眠呼吸障碍（OSA OSA 或或 OHSOHS）神经肌肉异常神经肌肉异常 通气受限通气受限 CO2CO2产量增加；产量增加；震颤，寒战，癫痫，恶性高热，高代谢，碳水化合物摄入增加 错误的机械通气设置错误的机械通气设置 表表3：呼吸性碱中毒部分病因：呼吸性碱中毒部分病因 CNSCNS刺激：刺激：发热,疼痛,恐惧,焦虑,CVA,脑水肿,脑创伤,脑肿瘤,CNS感染 低氧血症或缺氧低氧血症或缺氧:肺疾病,严重贫血,低FiO2 化学感受器刺激化学感受器刺激:肺水肿,胸腔积液,肺炎,气胸,肺动脉栓塞 药物药物,激素激素:水杨酸,儿茶酚胺,安宫黄体酮,黄体激素 妊娠妊娠,肝脏疾病肝脏疾病,全身性感染全身性感染,甲状腺机能亢进甲状腺机能亢进 错误的机械通气设置错误的机械通气设置 表表4：代谢性碱中毒部分病因：代谢性碱中毒部分病因 低血容量伴低血容量伴 ClCl-缺乏缺乏 o o GI GI 丢失丢失 H+H+：呕吐，胃肠吸引，绒毛腺瘤，腹泻时丢失富含呕吐，胃肠吸引，绒毛腺瘤，腹泻时丢失富含ClCl的液体的液体 o o 肾脏丢失肾脏丢失 H+H+：袢利尿剂和噻嗪类利尿剂，袢利尿剂和噻嗪类利尿剂，CO2CO2潴留后（尤其开始机械通气潴留后（尤其开始机械通气后）后）低血容量低血容量 o o 肾脏丢失肾脏丢失 H+H+：水肿状态（心功能衰竭，肝硬化，肾病综合征），水肿状态（心功能衰竭，肝硬化，肾病综合征），醛固酮增多症，皮质醇增多症，醛固酮增多症，皮质醇增多症，ACTHACTH过量，外源性皮质过量，外源性皮质激素，激素，高肾素血症，严重低钾血症，肾动脉狭窄，碳酸盐治疗高肾素血症，严重低钾血症，肾动脉狭窄，碳酸盐治疗 表表5：代代谢谢性性酸酸中中毒毒部部分分病病因因 阴离子间隙阴离子间隙升高升高 o 甲醇中毒甲醇中毒 o 尿毒症尿毒症 o 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒a a，酒精性酮症酸中毒，饥饿性酮症酸中毒，酒精性酮症酸中毒，饥饿性酮症酸中毒 o 三聚乙醛中毒三聚乙醛中毒 o 异烟肼异烟肼 o 尿毒症尿毒症 o 甲醇中毒甲醇中毒 o 乳酸酸中毒乳酸酸中毒a a o 乙醇乙醇b b 或乙二醇或乙二醇b b 中毒中毒 o 水杨酸中毒水杨酸中毒 a a 阴离子间隙升高代谢性酸中毒最常见的原因阴离子间隙升高代谢性酸中毒最常见的原因 b b 常伴随渗透压间隙升高常伴随渗透压间隙升高 阴离子间隙正常阴离子间隙正常：ClCl-升高升高 o GI GI 丢失丢失 HCOHCO3 3-腹泻，回肠造瘘术，近端结肠造瘘术，尿路改道腹泻，回肠造瘘术，近端结肠造瘘术，尿路改道 o 肾脏丢失肾脏丢失 HCOHCO3 3-近端近端 RTARTA 碳酸酐酶抑制剂（乙酰唑胺）碳酸酐酶抑制剂（乙酰唑胺）o 肾小管疾病肾小管疾病 ATNATN，慢性肾脏疾病，远端，慢性肾脏疾病，远端RTARTA，醛固酮抑制剂或缺乏，醛固酮抑制剂或缺乏，表表6：部分混合性和复杂性酸碱失衡：部分混合性和复杂性酸碱失衡 异常异常 特点特点 部分病因部分病因 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 伴代谢性酸伴代谢性酸中毒中毒 pH HCO3-PaCO2 心跳骤停心跳骤停 中毒中毒 多器官功能衰竭多器官功能衰竭 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 伴代谢性碱伴代谢性碱中毒中毒 pHHCO3-PaCO2 肝硬化应用利尿剂肝硬化应用利尿剂 妊娠合并呕吐妊娠合并呕吐 COPD过度通气过度通气 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 伴代谢性碱伴代谢性碱中毒中毒 PH N HCO3-PaCO2 COPD应用利尿剂应用利尿剂,呕呕吐吐 NG吸引吸引 严重低钾血症严重低钾血症 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 伴代谢性酸伴代谢性酸中毒中毒 pH N HCO3-PaCO2 全身性感染全身性感染 水杨酸中毒水杨酸中毒 肾功能衰竭伴肾功能衰竭伴CHF或肺或肺炎炎 晚期肝脏疾病晚期肝脏疾病 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 伴伴 代谢性碱代谢性碱中毒中毒 pH正常正常 HCO3-正常正常 尿毒症或酮症酸中毒伴尿毒症或酮症酸中毒伴呕吐呕吐,NG吸引吸引,利尿剂等利尿剂等 血气常用检测指标血气常用检测指标 动脉血氧分压（动脉血氧分压（PaO2）：）：正常95100mmHg，年龄预计公式PaO2=100mmHg-（年龄 0.33）5mmHg（对于70岁以上不合适）；重度缺氧40mmHg，中度40 60mmHg，轻度60 80mmHg。肺泡动脉血氧分压差肺泡动脉血氧分压差P(A-a)O2:反应肺交换，亦反应反应肺交换，亦反应肺内分流肺内分流。PACO2=（PB-PH2O）FiO2(PaCO2/R)，正常青年人15 20mmHg，随年龄增长而增大，最大不超过30mmHg。P(A-a)O2为什么能反映肺内分流？为什么能反映肺内分流？PaCO2：血气分析中一般取值40mmHg，代酸最大代偿为10mmHg，代碱最大代偿为55mmHg。pH：Henderson-Hasseldalch(H-H)公式：pH=6.1+log HCO3/0.03PCO2 关于酸碱失衡命名：关于酸碱失衡命名：pH7.35 酸中毒对么？以此类推酸中毒对么？以此类推 标准碳酸氢盐（标准碳酸氢盐（Standard Bicarbonate SB）1、定义：全血标本在标准条件下【3738，血红蛋白完全氧合，用PaCO2为5.32kPa（40mmHg）的气体平衡】下所测得的血浆HCO3浓度。2 SB正常值范围：2226mmol/L,平均为24mmol/L 实际碳酸氢盐（实际碳酸氢盐（AB）1、隔绝空气的血液标本，在患者的实际PaCO2，实际的血液温度和血氧饱和度条件下测得的血浆HCO3浓度。SB排除了呼吸因素的影响，判断代谢性因素。而AB受呼吸因素和代谢性因素的影响，但主要是代谢性因素的影响。ABSB？ABSB？ABSB？碱剩余（碱剩余（Base Excess BE）1、定义：在标准条件下（同SB），用酸或碱将1L的全血或血浆滴定到pH7 4时所用的酸或碱的量（mmol/L）。如需用酸滴定，表明受测血样缓冲碱量高，用正值（BE）表示，见于代谢性碱中毒；如需用碱滴定，表明受测血样缓冲碱量低，用负值（BE）表示，见于代谢性酸中毒 2、BE正常值范围：02mmol/L（02mEq/L）3、意义：与SB相同，反应代谢性因素对酸碱平衡的影响，只是测定方法不同。阴离子间隙（阴离子间隙（AG）指血浆中未测定的阴离子（UA）与未测定的阳离子（UC）浓度间的差值，即AG=Na+-(Cl-+HCO3-)，正常值816mmol/l；AG升高：“获酸”“获酸”性代酸（乳酸、酮症、尿毒症等）；AG正常：“失碱”失碱”性或高氯性代酸；AG30mmol/l，存在酸中毒，AG=2030mmol/l，可能酸中毒（70%）；潜在潜在HCO3-排除并存高排除并存高AG代酸对代酸对HCO3-掩盖之后的掩盖之后的HCO3-潜在潜在HCO3-=实测实测HCO3-+AG；临床上应牢记：临床上应牢记：高氯性代酸：高氯性代酸：HCOHCO3 3-=ClCl-，AGAG不变不变 高高AGAG性代酸：性代酸：HCOHCO3 3-=AGAG，ClCl-不变不变 代碱或呼酸：代碱或呼酸：HCOHCO3 3-=ClCl-，AGAG不变不变 呼碱：呼碱：HCOHCO3 3-=ClCl-，AGAG不变不变 呼吸型三重酸碱失衡（呼酸合并高呼吸型三重酸碱失衡（呼酸合并高AG性代酸合并代碱性代酸合并代碱）：）：HCO3-=AG+Cl-二氧化碳结合力（CO2CP）CO2CP只反映HCO3-中的CO2含量，亦即结合状态的CO2量，与标准碳酸盐（SB）的作用相似 CO2CP升高：代碱或代偿后的呼酸；反之亦然。第一步第一步-根据根据 Henderseon-Hasselbach公式评估血公式评估血气数值的内在一致性气数值的内在一致性 H+=24x(PaCO2)/HCO3-如果 pH 和 H+数值不一致，该血气结果可能是错误的 PH 7.00 7.05 7.10 7.15 7.20 7.25 7.30 7.35 7.40 7.45 7.50 7.55 7.60 7.65 H-100 89 79 71 63 56 50 45 40 35 32 28 25 22 目前血气仪器均为自动计算，故可免去上述验证目前血气仪器均为自动计算，故可免去上述验证 第二步第二步-是否存在碱血症或酸血症？是否存在碱血症或酸血症？pH 7.45 碱血症碱血症 通常这就是通常这就是 原发异常原发异常 记住：即使记住：即使pH值在正常范围（值在正常范围（7.35 7.45），），也可能存在酸中毒或碱中毒也可能存在酸中毒或碱中毒 你需要核对你需要核对PaCO2，HCO3-，和阴离子间隙，和阴离子间隙 第三步第三步-是否存在呼吸或代谢紊乱？分清原是否存在呼吸或代谢紊乱？分清原发和继发？发和继发？原发失衡决定血浆原发失衡决定血浆酸碱度；酸碱度；PaCO2与与HCO3-变化相反则必为混变化相反则必为混合型；合型；PaCO2与与HCO3-明显异常，而明显异常，而PH正常，则为混合型正常，则为混合型 酸中毒酸中毒 呼吸性呼吸性 pH pH PaCOPaCO2 2 酸中毒酸中毒 代谢性代谢性 pH pH PaCOPaCO2 2 碱中毒碱中毒 呼吸性呼吸性 pH pH PaCOPaCO2 2 碱中毒碱中毒 代谢性代谢性 pH pH PaCOPaCO2 2 第四步第四步-针对原发异常是否产生适当的代偿？针对原发异常是否产生适当的代偿？通常情况下，代偿反应不能使通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（恢复正常（7.35-7.45）异常异常 预期代偿反应预期代偿反应 代偿极限代偿极限 代酸代酸 PaCO2=1.5HCO3-+8 2 10mmHg 急性呼酸急性呼酸 HCO3-升高升高=0.1 PaCO2 30mmHg 慢性呼酸慢性呼酸（3-5天）天）HCO3-升高升高=0.35 PaCO2 5.58 45mmHg 代碱代碱 PaCO2 升高升高=0.9HCO3-5 55mmHg 急性呼碱急性呼碱 HCO3-下降下降=0.2 PaCO22.5 18mmHg 慢性呼碱慢性呼碱（2-3天）天）HCO3-下降下降=0.49 PaCO2 1.72 1215mmHg 如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常 第五步第五步-计算阴离子间隙计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）（如果存在代谢性酸中毒）AG=Na+-(Cl-+HCO3-)=12 4 正常的阴离子间隙约为正常的阴离子间隙约为 12 mEq/L 对于低白蛋白血症患者对于低白蛋白血症患者,阴离子间隙正常值低于阴离子间隙正常值低于 12 mEq/L 低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降10g/L，阴离，阴离子间隙“正常值”下降约子间隙“正常值”下降约 2.5 mEq/L（例如，血浆白（例如，血浆白蛋白蛋白 下降下降20 g/L 患者患者AG约为约为 7 mEq/L）举例举例 例例1 PH 7.32，HCO3-15mmol/L，PaCO2 30mmHg 分析：分析：血浆偏酸，而PaCO2 30mmHg偏低，则原发必为代酸，PaCO2=1