邵万金--STARR手术进展与回顾(2011-上海).ppt

STARR手术治疗排便梗阻综合症手术治疗排便梗阻综合症（ODS）进展与回顾）进展与回顾(2010)美国结直肠外科医师学会（ASCRS）会员 国际大学结直肠外科医师学会（ISUCRS）会员 Global Journal of Surgery 编委 邵万金 江苏省中医院 肛肠外科 流行病学 慢性便秘 西方国家人群的发病率占2-30%排便梗阻：30-50%Lembo,N Engl J Med 2003;349:1360-8.流行病学 中国人群的发病率尚不清楚 北京地区18-70岁成年人进行的一项随机、分层、分级调查表明 慢性便秘的发病率为6.07%，男女患病率比为1:4.59 天津市男性患病率:2.61，女性:5.95，男女比例为1:2.75 老龄化是便秘的一个高发因素，便秘患者随年龄增长而明显增多 我国60岁以上老年人的慢性便秘比率高达10%-20%全国便秘专题讨论会（20039）郭晓峰，柯美云等，基础医学与临床，2001，21(增刊)：106-107 刘世信等，中国实用外科杂志，1994，14(9)：533-535 于普林等，中华老年医学杂志，2001，20(2)：132-134 流行病学 女性多于男性 小孩多于成人 老年人多于年轻人 非白种人多于白种人 严重便秘几乎都是女性 Lembo,N Engl J Med 2003;349:1360-8.病因 定义：大便不能完全排出或每周不能自行排便3次以上 N Engl J Med 2003;349:1360-8 Gastroenterology 2006;130:1510-18.病因 正常运输便秘：59%排便障碍：25%慢运输便秘：13%混合型（排便障碍+慢运输）：3%Lembo,N Engl J Med 2003;349:1360-8.排便障碍 功能性：盆底或肛门括约肌功能障碍 失弛缓 盆底协调障碍 盆底异常收缩 梗阻性便秘 盆底痉挛综合症 小孩功能性大便嵌塞 Lembo,N Engl J Med 2003;349:1360-8.排便障碍 器质性：肛裂或痔 直肠前突 直肠内套叠、内脱垂 肠疝、乙状结肠疝 会阴下降 Lembo,N Engl J Med 2003;349:1360-8.排便梗阻综合症病因冰山图 Pescatori,Int J Colorectal Dis 2009 24:8795 诊断 病史 直肠指检和肛门镜检查 查血 钡灌肠或结肠镜检查 必要时作直肠病理检查 肛门直肠功能检测 肛门直肠测压 气囊逼出试验 直肠顺应性 肌电图 运输试验 排粪造影 腔内超声。排便梗阻综合症（ODS）直肠脱垂或内套叠直肠脱垂或内套叠:一度脱垂:脱出位于肛管内（看不见）二度:用力排便时可见脱出肛门 三度:脱出肛门外 IMAJ 2010;12:104106 排便梗阻综合症（ODS）直肠脱垂或内套叠的原因:提肛肌松弛 Douglas窝过深 直肠乙状结肠过长 洞状肛门 直肠水平位消失（由于骶直松弛或分离）IMAJ 2010;12:104106 Pescatori,Int J Colorectal Dis 1999;14(45):245249 一度:脱垂至肛肠环平面 二度:脱垂至齿线 三度:脱垂至肛缘 直肠内脱垂的外科治疗 经腹直肠固定（用或不用补片）伴或不伴 乙状结肠切除术 开腹 腹腔镜 经肛吻合器直肠切除术（STARR手术）Marti,Colorectal Dis 1999;40:188191 直肠前突的手术治疗 经阴道 经会阴 经肛门 总的手术成功率在80-95%Dis Colon Rectum 1999;42:204-11.Dis Colon Rectum 2010;53:8387 排便梗阻综合症（排便梗阻综合症（ODS）的手术选择）的手术选择-STARR手术手术 2001年Longo用双PPH吻合器（PPH-01或PPH03 Johnson&Johnson,US）作经肛直肠切除术 （Stapled Trans-anal Rectal Resection,STARR）文献上称为PPH-STARR 排便梗阻综合症（排便梗阻综合症（ODS）的手术选择）的手术选择-STARR手术手术 术前评价 Longo ODS评分 Cleveland便秘评分系统(CCS)症状严重度评分(SSS)便秘病人生活质量评分(PAC-QOL)肛门失禁Wexner评分(CCIS)排便梗阻综合症（排便梗阻综合症（ODS）的手术选择）的手术选择-STARR手术手术 手术指证：单纯由直肠前突和/或直肠粘膜内脱垂、内套叠引起的排便障碍，经保守治疗无效 （如生物反馈）Longo ODS评分9分 排便梗阻综合症（排便梗阻综合症（ODS）的手术选择）的手术选择-STARR手术手术 排除标准排除标准 直肠全层外脱垂（直肠脱垂）会阴部感染（脓肿，肛瘘）直肠阴道瘘 炎性肠病（包括直肠炎）肛门失禁（佛罗里达克利夫兰标准Wexner评分7分）吻合器不能插入的肛门狭窄 静息状态下肠疝形成 需要联合治疗的显著妇科或泌尿系盆底异常 没有与排便障碍综合症相关(ODS)解剖或生理学异常 存在不能安全施行该手术的技术因素 直肠或直肠周围显著纤维化 曾行直肠吻合术 Colorectal Dis 2006;8:98101.排便梗阻综合症（排便梗阻综合症（ODS）的手术选择）的手术选择-STARR手术手术 国际STARR手术研究合作组提出的诊治流程 纳入标准和排除标准 临床检查和评价 手术操作采用国际共识推荐的标准化技术 Colorectal Dis 2006;8:98101.Surg Innov 2008;15:1059 Boccasanta,Dis Colon Rectum 2004;47:128597.Boccasanta,Dis Colon Rectum 2004;47:128597.Boccasanta,Dis Colon Rectum 2004;47:128597.Boccasanta,Dis Colon Rectum 2004;47:128597.缝降落伞荷包 降落伞荷包缝合完毕 在CAD33后窗插入护肠板 插入PPH03吻合器，将荷包线从两侧孔勾出并保持牵引，闭合和击发吻合器。取出吻合器，吻合口两侧相连 剪开吻合口两侧连接处（狗耳）缝扎吻合口两侧断端，留作荷包牵引线 降落伞荷包缝合完毕 在CAD33前窗插入护肠板 插入PPH03吻合器，闭合并击发 取出吻合器 缝合吻合口两侧断端，仔细止血 手术完毕 切除标本见直肠壁全层伴肠周脂肪 结果 2009年发表了欧洲注册的STARR手术多中心研究结果：共2838例病人 术后最常见的并发症：疼痛（7.1%）尿潴留（6.9%）出血（5.0%）感染（4.4%）急便感（20%）成功率65%，术后症状和生活质量显著改善 Jayne,Dis Colon Rectum 2009;52:12051214 结果 2001-2006年西班牙多中心研究结论:成功率：89.4%（93/104）STARR 手术并发症少，住院时间短，是治疗排便梗阻综合症的有效方法 Arroyo,Br J Surg 2008;95:1521-7.结果 意大利另一项多中心研究意大利另一项多中心研究:85例 随访17个月,55例（例（65%）报告主观症状有改善）报告主观症状有改善 术后并发症：出血5例（12%）急便感9例（11%）里急后重5例（6%）新发生肛门失禁5例（6%）会阴部疼痛9例（11%）性交疼痛1例（1%）直肠前突术后复发25例（29%）残留内脱垂24例（28%）需要再手术16例 STARR手术的疗效是可以接受的，但再手术率高，病例的选择很重要手术的疗效是可以接受的，但再手术率高，病例的选择很重要 DCR.2008;51:186195.结果 总的并发症发生率总的并发症发生率:7-36%大部分并发症是属于Grade（不需要干预）或经 保守治疗即可治愈 少部分并发症属于Grade b(需在全麻下手术干预)Titu报告直肠阴道瘘1例 Gagliardi报告直肠阴道瘘3例 Schwandner报告直肠坏死1例 Arch Surg 2010;395:505513 DCR 2009;52:17161722 Colorectal Dis,2009;11,821830 结果 文献报告总的成功率60-90%DCR 2008;51:34854.DCR 2009;52:12051214 DCR 2004;47:128597.Br J Surg 2008;95:1521-7.DCR.2008;51:186195.DCR 2009;52:17161722 Colorectal Dis,2009;11,821830 Arch Surg 2010;395:505513 Int J Colorectal Dis.2008;23:999 1005.DCR 2010;53:881888 Colorectal Dis,2010;12:901908 DCR 2011;54:7784 DCR 2011;54:593600 结果 Gagliardi 和同事所作的单因素分析认为影响症 状改善和复发的因素 大的直肠前突 肠疝 不完全排空感 Gagliardi，DCR 2008;51:186195.结果 Dindo 等研究表明STARR手术后便秘评分(CCS)的改善与直肠前突缩小有关 丁建华和赵克等研究认为STARR手术后症状和ODS评分的改善与直肠前突和内套叠的纠正有关 Boenicke作动态排粪造影研究认为STARR手术后症状的改善与直肠前突、内套叠、直肠腔和会阴下降缩小有关 Dindo,et al.DCR.2008;51:17681774.Ding,et al.DCR 2011;54:418424 Boenicke,et al.DCR 2011;54:593600 Boenicke,et al.DCR 2011;54:593600 Boenicke,et al.DCR 2011;54:593600 Boenicke,et al.DCR 2011;54:593600 结果 Renzi发现STARR手术临床效果差与残留的直肠前突和内套叠有关 丁建华和赵克也发现手术失败与直肠前突和内套叠没有纠正有关 Ding,et al.DCR 2011;54:418424 Renzi,et al.Int J Colorectal Dis.2006;21:661 667 结果 STARR手术对肛门功能的影响手术对肛门功能的影响 Reboa研究观察发现肛门直肠测压术前与术后相比无显著差异，认为STARR手术对肛门功能没有影响 Titu研究也认为STARR手术后肛门失禁得到改善 丁建华和赵克等研究 STARR手术后Wexner肛门失禁评分、肛门括约肌压力无改变 Ding,DCR 2011;54:418424 Reboa,DCR.2009;52:1598 1604 Titu,DCR 2009;52:17161722 结果 Lehur作了唯一一项随机对照研究 119例（STARR vs.生物反馈）随访一年 生物反馈治疗的成功率为33%STARR手术的成功率为81%STARR 手术治疗排便梗阻综合症比生物反馈更有效，病人首先经生物反馈等非侵袭性治疗失败后，再行 STARR手术。Lehur,DCR 2008;51:16111618 结果 2007年Longo推出一种改良的新吻合器CCS-30 Contour Transtar(Johnson&Johnson,US)结果 Renzi证实了这种新吻合器治疗直肠前突和/或直肠内套叠是安全有效的，术后肛门功能与传统STARR手术（PPH-STARR）相似 Int J Colorectal Dis.2008;23:999 1005.结果 Boccasanta完成了一项随机对照研究 （Contour Transtar vs.PPH01)随访3年 PPH-STARR手术组的复发率12.0%Transtar手术组的复发率为0(p0.035),术后所有症状和排粪造影指标的改