输血资料.ppt

卫生部合理用血全国会议传达 我们面临的危机-血源短缺 总量供不应求 季节性“血荒”结构性“缺血”影响对患者的救治 20052005-20092009年无偿献血量统计年无偿献血量统计 20042004年，成都市取消了计划指标，已经连续年，成都市取消了计划指标，已经连续5 5年年100%100%临床用血来自自愿无偿献血临床用血来自自愿无偿献血 20042004年年 采血量采血量2323吨吨 20082008年年 采血量采血量4141吨吨 机采血小板机采血小板 60006000单位单位 20092009年年 接近接近4646吨吨 面临用血面临用血危机危机-需求急剧增加需求急剧增加 北京市的医疗临床用血量北京市的医疗临床用血量的增加：的增加：1998年年26.8万单位万单位 2008年年70万单位万单位 增长了增长了161%血液资源紧缺血液资源紧缺 医疗服务总量的增加医疗服务总量的增加 志愿献血会出现志愿献血会出现季节性供季节性供血紧张血紧张 临床用血仍存在一定的不临床用血仍存在一定的不合理性合理性 北京协和医院经验北京协和医院经验 合理用血的目的合理用血的目的 合理应用血合理应用血液资源液资源 把紧缺资源把紧缺资源用到最需要用到最需要的病人身上的病人身上 最大限度保最大限度保证患者安全证患者安全 减少不良事件减少不良事件（溶血、免疫抑制、（溶血、免疫抑制、肺损伤）肺损伤）防止经血传防止经血传播疾病播疾病 全院动员，营造氛围全院动员，营造氛围 极大增强了医务人员珍惜血液、极大增强了医务人员珍惜血液、合理用血的信念合理用血的信念 使医务人员明白，血液及血液制使医务人员明白，血液及血液制品不是药品，而是志愿者的爱心品不是药品，而是志愿者的爱心 必须用在最需要的病人身上，必必须用在最需要的病人身上，必须珍惜每一滴血须珍惜每一滴血 纠正错误观念纠正错误观念 无证据无证据 凭经验凭经验 想当然想当然 增加抵抗力增加抵抗力 促进伤口愈合促进伤口愈合 增加营养增加营养 加强管理，严格审批加强管理，严格审批 北京协和医院节约用血管理措施，采取临床用血分级管理 主治医以上有资格申请用血主治医以上有资格申请用血 主治医主治医33个单位，副主任医师个单位，副主任医师61010个单位需报医务处审批个单位需报医务处审批 加强管理，严格审批加强管理，严格审批 纳入绩效考核 临床用血的合理性临床用血的合理性 临床用血规范执行情况临床用血规范执行情况 加强输血科信息化管理水平 临床用血管理到人临床用血管理到人 探索研究，技术创新探索研究，技术创新 临床合理用血的研究与推广临床合理用血的研究与推广（卫生部行业基金（卫生部行业基金2900万）万）中国临床用血调查与研究中国临床用血调查与研究（WHO专项基金专项基金6万美金）万美金）探索研究探索研究 术中自体血液回输术中自体血液回输 推广微创手术技术推广微创手术技术 术中血红蛋白监测术中血红蛋白监测 技术创新技术创新 多多 科科 合合 作作 输血科输血科 安全的血源安全的血源 成分输血成分输血 手术手术科室科室 微创手术微创手术 严格止血严格止血 医务处医务处 协调管理协调管理 宣传推广宣传推广 麻醉科 减少出血：减少出血：控制性降压控制性降压 体温管理体温管理 监测并纠正凝血功能监测并纠正凝血功能 合理用血：合理用血：监测血液学指标监测血液学指标 掌握输血指征掌握输血指征 正确安全的用血正确安全的用血 血液保护：血液保护：血液稀释技术血液稀释技术 血液回收技术血液回收技术 血液保护药物血液保护药物 北京协和医院血液管理项目北京协和医院血液管理项目 评估各手术科评估各手术科室目前的用血室目前的用血模式和基准模式和基准 对节约用血对节约用血理念进行宣理念进行宣讲并实施讲并实施 评估整体评估整体实施效果实施效果 奖励或惩罚奖励或惩罚,并再次宣讲并再次宣讲 逐步形成逐步形成协和用血文化协和用血文化 手术量与临床用血量手术量与临床用血量 手术量增加，用血量减少 经手术量较正的血细胞用量 10%出院病人数与临床用血量出院病人数与临床用血量 出院病人增加，用血量减少 经出院人数较正的血细胞用量 12.4%出院病人量与临床用血量出院病人量与临床用血量 手术量与临床用血量手术量与临床用血量 让合理用血成为协和文化的自觉行动让合理用血成为协和文化的自觉行动 转变传统观念转变传统观念 改善临床结局改善临床结局 如何面对如何面对 血祸血祸 血荒血荒 非法采血感染，非法采血感染，溶血溶血 免疫抑制免疫抑制 血源短缺血源短缺 季节性血荒季节性血荒 Rh(-)血液保护血液保护 无偿献血无偿献血 去白细胞血去白细胞血 输血指征输血指征容量治疗容量治疗?21 输血的风险输血的风险 急性和迟发的输血反应急性和迟发的输血反应 输血相关的传染病输血相关的传染病 TRALI 输血相关的急性肺损伤输血相关的急性肺损伤 TACO 输血相关的循环超负荷输血相关的循环超负荷 TRIM 输血相关的免疫调节输血相关的免疫调节 血液储存相关损害血液储存相关损害 患者面临的风险-血源传播性疾病 Zhang Feng.China Daily,Dec 1st,2005.Zhang Feng.China Daily,Dec 1st,2005.由于“窗口期”的存在，已经造成多例输血感染丙肝、艾滋病的发生 患者面临的风险-血源传播性疾病 卫生部2006年统计结果显示，尽管随着疫苗接种率的提高，乙肝病毒携带率明显降低 但仍有7.18%的人口携带乙肝病毒，约9300万人 中国网健康，2008年4月21日。特殊人群中丙肝病毒携带者达70%有90%的丙肝是由输血传播的 输血后丙肝发病率高达10-20%林夕夕，协和医院院报，2005年第6期。患者面临的风险-免疫反应 每次异体输血都相当于一次小型器官移植，可导致一系列对机体有害的免疫反应 增加术后感染几率 Chest 2001;119:1461-1468 加快肿瘤生长及复发 Anesthesiology 2008;109:9513 输血相关性急性肺损伤 Transfusion 2006;46:1478-1483 患者面临的风险患者面临的风险-非感染性输血并发症 TRALI、ARDS 循环容量负荷过重（1：100）低血压 脓毒症肠道缺血 新生儿坏死性结肠炎 急性溶血（1：25000RBC单位）过敏反应（1：20000RBC单位）荨麻疹（1：1400RBC单位）移植物抗宿主病，输血差错（1：12000单位）患者面临的风险患者面临的风险-非感染性输血并发症 急性非溶血性发热（1：100RBC单位）红细胞同种免疫（有8%受血者发生）输血后紫癜 同种免疫性血小板减少症 白细胞增多症 高钾血症，低钙血症等 患者面临的风险患者面临的风险-RBC输血并发症 衰老RBC含促炎性介质：细胞因子，补体激活因子，氧自由基，组胺等 诱发全身炎症反应综合征（SIRS）：82%，MODS前奏 多器官功能衰竭（MODS）：18%，患儿比成人敏感 院内感染 患者面临的风险患者面临的风险-RBC储血时间的危险 衰老的RBC含更多促炎介质 储存时间长RBC中ATP，输注后存活率低 RBC存活时间短，溶血，游离Hb与NO结合使血管收缩 储存RBC变性能力，损害微循环和O2利用 衰老RBC，2，3-DPG，氧离曲线左移 输血相关性急性肺损伤（TRALI）Transfusion-related acute lung injury 威胁生命的输血并发症，死亡率威胁生命的输血并发症，死亡率5%25%发作快，在输血发作快，在输血6h内出现呼吸窘迫内出现呼吸窘迫 呼吸浅快，作功增加及紫绀呼吸浅快，作功增加及紫绀 有明显低氧血症有明显低氧血症PaO2/FiO2300mmHg 胸片：肺水肿胸片：肺水肿 心功能正常心功能正常 输血相关性急性肺损伤（TRALI）Transfusion-related acute lung injury 输血相关性急性肺损伤（TRALI）Transfusion-related acute lung injury 输血与创伤病人输血与创伤病人ARDS 在成人创伤病人中早期输注悬浮红细胞是在成人创伤病人中早期输注悬浮红细胞是 ARDS独立的预测指标，保护性输血减少红细胞暴独立的预测指标，保护性输血减少红细胞暴露，就将减少外伤病人露，就将减少外伤病人ARDS危险危险 每单位每单位RBC增加危险增加危险6%（Chaiwat O,et al.Anesthesiology,2009,110(2):351Chaiwat O,et al.Anesthesiology,2009,110(2):351-6060）输血指征输血指征 输血指征是核心输血指征是核心 血球压积是眼睛血球压积是眼睛 限制性输血，好处多限制性输血，好处多 开放性输血，危害大开放性输血，危害大 外科麻醉肩并肩外科麻醉肩并肩 血液保护在第一线血液保护在第一线 不合理用血情况不合理用血情况 红细胞悬液不合理情况，二级医院为红细胞悬液不合理情况，二级医院为23.5%,三级三级 医院为医院为22%血浆的滥用情况较为严重血浆的滥用情况较为严重 二级医院血浆不合理使二级医院血浆不合理使用率达用率达45%，三级医院为，三级医院为27.5%全血使用中二级医院不合理用血占全血使用中二级医院不合理用血占40%，三级医，三级医院院33.3%外科搭配用血现象多，还有输注少量血现象等外科搭配用血现象多，还有输注少量血现象等 不合理输注以血浆最高不合理输注以血浆最高 国内不合理输用FFP占血浆88.7%，占不合理输血60%国内成分输血达95100%，但“搭配”现象严重 安万新，中国输血杂志2008，21：32930 美国麻醉医师协会（ASA）成分输血指南 (1996)红细胞红细胞 一般用于一般用于Hb1.5倍对照值倍对照值 血小板血小板 一般用于血小板计数一般用于血小板计数50,000，很少超过，很少超过100,000 冷沉淀冷沉淀 一般用于出血和纤维蛋白原一般用于出血和纤维蛋白原80mg%及血及血管性血友病对去氨加压素无效者管性血友病对去氨加压素无效者 PT：凝血酶原时间 PTT：部分凝血活酶时间 不同输血指征的比较不同输血指征的比较 美国美国ASA HbASA Hb 6060g/Lg/L 美国美国NIHNIH HbHb70g/L70g/L 美国美国FDAFDA HbHb70g/L70g/L 美国输血学会美国输血学会 HbHb80g/L80g/L Hebert(1999)Hebert(1999)低危低危 70 70 90g/L 90g/L 高危高危 100 100 120120g/Lg/L 我国各医院输血指征偏宽我国各医院输血指征偏宽 较严格的 Hb8090g/L 较宽的 Hb10g/dL，无需输血 Hb 1500 1500 mlml 凝血功能异常凝血功能异常 主动脉瘤主动脉瘤 整形外科整形外科 (骨碎片，结合剂等骨碎片，结合剂等)血细胞无洗涤回输系统禁忌指征 红细胞回收系统（cell saver）四、应用范围 不须用抗凝剂的外科手术 胸心外科、血管外科、肝脏外科、脾切除、骨外科、整形外科、泌尿外科、外伤 体外循环血液的回收 手术后血液回收 浓缩 五、注意事项 凝血功能障碍 低胶体渗透压 残留的抗凝剂 回收血液时注意抗凝 脂肪栓塞 恶性肿瘤手术 感染病灶 空腔脏器破裂 宫外孕手术 术后使用注意防污染 EPO/自体输血（PAD）在外科中的应用 EPO的基本概念 EPO在自体输血（PAD）中应用 EPO在择期外科手术中的应用 国内应用现状 EPO在择期外科手术中的应用前景 一、EPO的基本概念 EPO与rHuEPO rHuEPO的作用 为一种糖蛋白激素 红细胞生成主要调节剂 促进红细胞样细胞分化增强血红蛋白合成 药理作用 提高患者生活质量 迅速纠正贫血 增加食欲 体力增强 心功能改善 运动量增加 二、EPO在自体输血中的应用 EPO在择期手术中应用的适应症 EPO在择期手术中应用的禁忌症 自体供血使用EPO的准备 rHuEPO的应用原则