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临床用血评估及疗效评价 输血科 李海宏 医疗机构临床用血管理办法 第十九条 医务人员应当认真执行临床输血技术规范,严 掌握临床输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标，对输血指证进行综合评估，制订输血治 疗方案。医疗机构临床用血管理办法 第二十八条 医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历。第三十条 医疗机构应当建立科室和医师临床用血评价及公示制度。将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系。卫生部等级医院评审标准 41933 有临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血 适应证，做到安全、有效、科学用血。【】1医院有根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综 合评估的指标。2医院有用血后效果评价管理要求。3医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分析用 血趋势。4医务人员掌握输血适应证相关规定，做到安全、有效、科学用血。卫生部等级医院评审标准 【】符合“”，并 1有输血前评估指征或检测指标落实情况督导检查，有记录。2成分输血率100%达至相关要求。【】符合“”，并 1输血前评估指征或检测指标100%符合规范要求。2用血适应证合格率100%均达到相关标准。血源供不应求-常态危机 临床用血量约4100吨/年，以每年10%速度增长 输血风险分类 容量性输血风险 感染性输血风险 免疫性输血风险 不科学用血观念 改变观念 老观念：用血越多，手术越难 新观念：用血越多，手术越不成功 新认识：贫血是有害的，输血也是有害的 贫血病人不合理的过度输血更加有害 出血是万恶之源.自觉行动 医生是关键 临床用血评估及疗效评价终极目标 提高疗效 降低风险 临床用血评估及疗效评价的内容 一.临床输血适应性评估(输血前评估)是指经治医师在每次实施输血前须对患者临床输血适应证及血 液成分规格、质量、剂量、输注后预期效果的评估 二.临床输血有效性评价（输血后评价）是指经治医师在每次实施输血后须对患者进行输血医疗效果及 医疗行为有效性的评价 输血前评估 现病史 既往史 用药史 实验室检查 术前重要脏器功能评估 输血前评估 决定输血的主要因素 1.失血或溶血的程度和速度 2.患者对贫血的耐受力 3.患者的心肺功能和组织供氧情况 4.预期手术出血和诊断性失血的严重程度 5.失血或溶血是否仍在继续或再次发生 手术出血的估计 1.患者是否有出血倾向？2.患者HCT可以稀释到什么程度？3.抗凝剂的停止使用？4.自体输血方式的选择？出血量的估计 估计可允许的失血量（EABL）EABL=（Hct -Hct）?BV/（Hct Hct）/2 基础值 允许值 基础值+允许值?成人基础血容量BV=W(体重)*（6570）ml/Kg 例70Kg，男性，Hct 37%基础值 EABL=（37-25）?70*70/（37+25）/2=1896.77ml EABL=（37-30）?70*70/（37+30）/2=1023.88ml 预测输血量 预测输血量=（Hct Hct）?BV/Hct 期望值 实测值 血制品 术前准备 临床输血申请单输血治疗同意书 血型鉴定和交叉配血试验 术前是否停用抗凝剂或在抗凝剂作用消退后再行手术 Rh阴性和其他稀有血型 输血前评估 对患者失血量和循环血容量评估 遵循个体化输血原则，切忌盲目或凭经验输血 血液成分输注指征的评估 “缺什么补什么”红细胞 血小板 血浆 冷沉淀 全血 红细胞输注指证 1.失血性贫血(Hb20%)2.溶血性贫血(Hb 3次、既往输血量 10U,妊娠次数 2次，输血有效率明显下降（多数由免疫因素引起）红细胞输注效果评价 1U红细胞悬液(200ml全血制备)，粗略估计提高血红蛋白 约：Hb 5 /L 红细胞输注无效:输注红细胞后，患者Hb升高不理想，个别者甚至无变化或降低 解决办法：分析红细胞输注无效的环节和原因 红细胞输注无效:输入患者体内红细胞的去向 1.正常代谢 2.溶血（抗体、药物）3.继续丢失 4.重新分布 5.机械破坏 6.血液稀释 红细胞输注无效:涉及红细胞无效输血的环节 a.血站环节：红细胞的质和量 b.临床环节：用药破坏、发热、丢失、重新分布 ,血液稀释 c.血库环节：免疫学破坏（ABO亚型问题A2-A1）红细胞输注无效:红细胞无效输血的原因及措施：1.红细胞质和量的问题 人为的认为红细胞从采集出来到库存35天的红细胞数量、功能“相 等”？不同保存期的血液制品（1-35天）：数量（保存前=保存后）?功能（保存前=保存后）?生物活性物质（保存前=保存后）?我们的前期研究发现：血液在储存过程中：红细胞数量、携氧功能、ubiquitin等生物活性 物质都发生了很大的变化，并导致患者输血无效、输血后感染及并发 症的产生！相关文章:夏荣 1.中华血液学杂志 2011;32(6);2.中国实验血液学杂志 2010;18(1)国外输血同行也证实:(1)Journal of SurgicalResearch.2006,135(2):226-232.(2)Transfusion.2008 Sep;48(9):1943-53 红细胞悬液保存天(3)J Leukoc Biol.2011 Feb;89(2):205-19 数2010/L之间；9 20%的医院:PLT2010/L，作为血小板输注的临界值。治疗性血小板输注（PLT低或功能障碍伴有明显出血）：是否需要输注血小板主要取决于出血的程度，而非血小板数量 9 因血小板数量减少2010/L或功能异常引起出血的患者。a.血小板生成减少所致的出血，这是主要的适应症；-b.感染和弥漫性血管内凝血，G 9 c.大量输血时稀释性血小板减少，PLT5010/L伴有微血管出血 d.药物引起的免疫性血小板减少 e.血小板功能异常所致的出血，先天或获得性，牢记：在参考血小板计数的基础上，患者的出血表现和引起出血的原因是重要的参考依据。如何进行血小板输注效果的评价？临床表现+实验室检查 我们的认识：1.不能仅依据CCI判断是否获得满意的血小板输注效果 2.输注后血小板计数及出血表现是最重要的监测指标 3.假无效，注意采样不当 血小板输注效果判断 判断标准：1.判断血小板无效输注简单、初略的是直接观察 2.血小板纠正计数指数（CCI）（初略判断免与非免）（输后血小板计数输前血小板计数/L）体表面积（m2）CCI=输入血小板总数（1011）输注后1h CCI 7.5或输后24h CCI 4.5，应考虑血小板输注无效 3.血小板回收率（percent platelet recovery,PPR）（输后血小板计数输前血小板计数/L）血容量（L）PPR 输入血小板总数2/3 输注后1h PPR 30%或输后24h PPR 20%，应考虑血小板输注无效 血小板输注无效:血小板输注无效：是指患者在输注合适剂量的血小板后，效果不佳或完全无效，输入的血小板在病人体内存活时间很短。（19%-100%）诊断标准：输注后1小时CCI7.5，PPR30%,输注后24小时CCI4.5，PPR2.0，创面弥漫性渗血?患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞（出血量或输血 量相于患者自身血容量）?病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍?紧急对抗华法令的抗凝血作用(FFP：58ml/kg)?必须使用肝素时，患者发生肝素抵抗（抗凝血酶III缺乏）血浆的输注 使用说明?新鲜冰冻血浆内含全部凝血因子?每单位(相当于200ml 新鲜全血中血浆含量)新鲜冰 冻血浆可使成人增加约2%3%的凝血因子?用时需要根据临床症状和监测结果及时调整剂量?不应该将血浆作为容量扩张剂 血浆输血疗效评价 血浆输血疗效的判断：1.主要是临床观察出血的改善情况 2.实验室检查 （1）定量测定：各凝血因子体内含量测定 （2）定性测定：PT、APTT、TEG、SCA 3.血浆输注评价：维持正常凝血状态需要达到正常人的30%不稳定凝血因子浓 度，其中V、VII、VIII因子只需达到正常范围的20-25%。合理的FFP输注以实验室检查指标和临床病理性出血症状为依据，不主张预防 性输注。冷沉淀的输注指证?目的：补充纤维蛋白原和（或）凝血因子或因子?输入指证?严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度0.8-1g/L?纤维蛋白原浓度在1.0-1.5g/L 之间，应根据伤口渗血及出血 情况决定补充量?严重伤口渗血且已大量输血，无法及时测定纤维蛋白原浓度?儿童及成人轻型甲型血友病、血管性血友病患者?纤维蛋白原缺乏症及凝血因子缺乏症患者 输冷沉淀 使用说明 一个单位冷沉淀约含250mg 纤维蛋白原 严重甲型血友病需加用因子浓缩剂 冷沉淀输血疗效评价 冷沉淀输注疗效评价：最为重要的是检测纤维蛋白原浓度。应根据伤口渗血及出血情况及时决定补充量，一般纤维蛋白原浓度应 维持在100-150mg/dl 冷沉淀输注：1.当TEG、SCA、PT、APTT、血小板计数正常，可能是血管的外科 损伤、vWF缺乏，治疗是外科止血、冷沉淀输注、去氨加压素 2.当出血病人，TEG图形仅a减低，SCA图形表现为CR值减小，而 PT、APTT、血小板计数多正常，常见原因是低纤维蛋白原水平，需进行冷沉淀的输注。临床输血有效性评价 1.医疗效果有效评价 2.医疗行为有效评价 医疗行为有效评价 评价指标 （1）输血适应症符合率 （2）输血前告知率（又称输血同意书签署率），包括：完 整性、正确性、签字率等。（3）输血申请单，包括：完整性、正确性、签字率等。（4）输血病程录，包括：及时性、完整性与真实性等。（5）备血量与实际输血量符合率 （6）输血量/出血量比值 （7）血液制剂种类与数量填写是否统一 谢 谢！