输血的并发症及其防治.ppt

输血的并发症及其防治输血的并发症及其防治 黑龙江省农垦总局总医院普外科 侯维富 输血（输血（blood transfusion）输血是不同于药物治疗的一种特殊的重要治疗方法，是临床治疗的重要组成部分，是抢救和防治疾病的重要手段之一，在外科领域中的应用更为广泛 主要目的：补充血液成分的丢失、过多破坏或缺乏，以恢复和维持患者血液的正常携氧功能、有效循环血量、凝血功能以及抗感染能力 输血的种类 按血源分类 自体输血 异体输血 按血液成分分类 输注全血 成分输血 按输血方式分类：加压输血、加氧输血等 自体输血自体输血 输入自己预先贮存或失血回收的血液，称为自体输血。优点：避免血液传播疾病，避免同种异体输血引起的同种免疫反应及可能的差错，节约血源 禁忌证：可能患败血症或使用抗生素者；肝、肾功能异常者；有严重心、肺疾病者；贫血、出血和血压偏低者；曾在献血中或献血后12小时内发生虚脱或意识丧失者；采血可能诱发自身疾病发作或加重者。异体输血异体输血 输入与患者血型相同的他人提供的血液或血液成分，称为异体输血。通常所谓“输血”即指异体输血 全血是从人身体直接采集的、混合了一定比例抗凝剂的血液 成分复杂，输注时严格掌握适应证 现主要用于制备血液成分 输注全血输注全血 红细胞红细胞：已基本替代了传统的全血输血用于补充红细胞的作用 白细胞白细胞（白膜）：粒细胞缺乏者 血小板血小板：血小板减少有自发性出血危险者 血浆成分血浆成分：补充血容量、纠正低蛋白、补充凝血因子及纤维蛋白原等 成分输血成分输血 红细胞制品 悬浮红细胞悬浮红细胞：全血经离心分出上层血浆，在剩下的红细胞加入添加剂，添加剂稀释了红细胞，使输注更顺利，目前最常用 浓缩红细胞浓缩红细胞：全血自然沉降24h或用低温离心沉淀移去血浆 上述两种适用于各种急慢性失血、慢性贫血及心肺功能不全者的输血 红细胞制品 洗涤红细胞洗涤红细胞：将移去血浆的红细胞用生理盐水洗涤后制成，去除大部分残留血浆白细胞及血小板，适用于对白细胞凝集素有发热反应、高钾血症及肾功能不全者，需在24h内输注 冰冻红细胞冰冻红细胞：保存时间长，适用于稀有血型 红细胞制品 少白细胞红细胞少白细胞红细胞：全血静置或离心移去血浆和血小板、白细胞，加等量代血浆或红细胞沉降剂经离心除去白细胞 辐照红细胞辐照红细胞：紫外线照射杀死血液中的白细胞 幼红细胞幼红细胞：在体内存活时间较长 血浆血浆 血小板血小板 中性粒细胞中性粒细胞 年轻红细胞年轻红细胞 淋巴细胞（单个核细胞）淋巴细胞（单个核细胞）红细胞红细胞 白白 膜膜 层层 成分输血的优点 1.节约血源 2.纯度大、浓度高、疗效好 3.安全性高，避免输注不需要的成分可能带来的不良反应和并发症 成分输血已成为目前输血的主成分输血已成为目前输血的主要手段，输注全血在医学发达要手段，输注全血在医学发达国家中已很少使用国家中已很少使用 任何一种治疗措施都有风险，输血尤为如此 输血的风险包括输血的风险包括：1.输血不良反应输血不良反应 2.输血相关疾病的传播：肝炎、输血相关疾病的传播：肝炎、HIV、梅毒等梅毒等 1、非溶血性输血发热反应 2、过敏反应 3、溶血反应 4、细菌污染反应 5、循环超负荷 6、输血相关的急性肺损伤 7、输血相关性移植物抗宿主病 8、输血对肝的影响 9、疾病传播 10、免疫抑制 输血并发症输血并发症 一、非溶血性输血发热反应一、非溶血性输血发热反应（non-hemolytic febrile transfusion reactions，NHFTR）为最常见的输血不良反应 指输血中或输血后1或1以上的体温升高，并以发热、寒战为主要表现且能排除溶血、细菌污染、严重过敏等原因引起发热的一类输血反应。多发生于反复输血或多次妊娠的受血者 NHFTR发生机制 1.白细胞或血小板抗体介导的同种免疫反应 人类白细胞抗原（HLA）抗体：主要 粒细胞特异性抗体 血小板特异性抗原（HPA）抗体 反复输血 体内产生HLA抗体 输入含有不相输入含有不相合合HLA的血液的血液 抗原抗体免疫反应 白细胞凝集在单核巨噬细胞系统内破坏溶解 释放内源性致热源 NHFTR NHFTR发生机制 2.与血液保存中产生的细胞因子有关 血液在贮存期间细胞活化，产生白细胞介素-1、6、8，肿瘤坏死因子及干扰素等细胞因子，引起抗原抗体反应，增强或协同HLA所引起的免疫反应 研究表明：献血者血液中的活性单核细胞、淋巴细胞越多，细胞因子浓度就越高，可刺激下丘脑体温调节中枢产生花生四烯酸，包括前列素E2，导致温度感受神经元调定点上移，以至于提高了温度平衡点，从而出现畏寒和寒战。NHFTR发生机制 3.所用器具或制剂不洁引入致热源，目前由于技术条件改善，此类原因已不常见 临床表现 多发生输血完毕后12h内，也可发生于输血期间 体温可上升 12，血压无变化，寒战、高热、皮肤潮红、头痛，可伴有头晕、恶心、呕吐、脉速、肌肉酸痛 发热时间少则几分钟，多则12h，通常不会超过810 h 可自行消退 临床表现 少数可表现为口唇疱疹，轻者自限 重者可并发肺部综合征：呼吸困难、肺部有啰音、胸片可见肺部阴影 注意：无胸腹腰背部疼痛和酱油色尿（与溶血反应鉴别）发生了NHFTR如何处理 立即减慢输血速度，严重者停止输血 保留静脉通道 对症处理：高热时物理降温 苯海拉明20mg im st 地塞米松2mg im st 异丙嗪25mg im st 哌替啶（杜冷丁）25mg im st 阿司匹林 如何预防NHFTR 严格执行无致热源技术与消毒技术 一般认为一次输入血液或血液成分中的白细去除90%，即可有效防止NHFTR 可使用一次性去白细胞输血器一次性去白细胞输血器移除大多数粒细胞和单核细胞 提倡成分输血：选择少白细胞的红细胞、洗涤红细胞等 有多次输血史者可在输血前给异丙嗪25mg 输血开始15min减慢速度 二、过敏反应 较常见 发生机制：多见于有过敏史的受血者，蛋白质过敏 多次输血产生抗血清免疫球蛋白抗体 IgA缺陷患者 也可能为血液在制备及储存过程中，白细胞活化产生如白三烯、组胺等可引起过敏反应的生物活性物质 临床表现 轻者：皮肤红斑、瘙痒、荨麻疹、发热、关节痛 重者：血管神经性水肿、喉痉挛、哮喘、呼吸困难、神志不清甚至过敏性休克 荨麻疹 处理措施 轻者：抗组胺药 氢化可的松100200mg+5%Glucose ivdrip 10%葡萄糖酸钙（降低毛细血管通透性，抗过敏）肾上腺素（1：1000）0.51ml ih 重者：立即停止输血，保持静脉通畅，采取相应抢救措施如气管插管或切开等 预防措施 选择无过敏史的献血者 献血前4小时献血者不吃蛋白质丰富的食物 有过敏史的受血者可在输血前半小时肌注异丙嗪50mg或尽量选择洗涤红细胞 三、溶血反应 在输血期间或输血后发生供血者或受血者的红细胞（通常为前者）溶解现象 不常见，但是最严重 可引起休克、急性肾衰甚至死亡 分类 急性输血相关性溶血（acute hemolytic transfusion reaction，AHTR）慢性输血相关性溶血：又称迟发性溶血反应（delayed hemolytic transfusion reaction，DHTRS）原因 常见为误输血型不合的红细胞 ABO最多见，症状较严重 其次为Rh血型不合 少数由于血液输入前保存不当（时间过长、温度过高或过低、剧烈震动、误加入低渗液体等）导致大量红细胞破坏 自身免疫性溶血性贫血（AIHA）者输血时自身抗体破坏红细胞 四、急性输血相关性溶血 起病缓急与血型及输血量有关 ABO血型不合：输入50ml即可产生症状，输入200ml发生严重溶血甚至死亡 Rh血型不合：多于输血后12h出现 与肾脏、肝脏和心脏功能的完好程度有关 轻型溶血：发热、茶色尿轻度黄疸 典型临床表现 输入异型血1020ml后感头痛、胸痛、心前区压迫感、全身不适、腰背酸痛、寒战、高热、恶心、呕吐、脸色苍白、烦躁不安、呼吸急迫、脉搏细速、血压下降甚至休克 血红蛋白尿：酱油色尿 若不能及时纠正休克：出现少尿、无尿等急性肾衰症状 可并发DIC 手术全麻病人的急性溶血反应 病人无主诉，需尤其注意 早期征象 不明原因的血压下降 手术野渗血 血红蛋白尿 迟发性溶血反应（DHTRS）多发生在输血后714天 机制：输入未被发现的抗体致继发性免疫反应 临床表现：不明原因发热、贫血、黄疸、血红蛋白尿，一般症状不重，对症处理即可痊愈 DHTRS与SIRS DHTRS可引起SIRS，应引起注意 SIRS（Systemic Inflammatory Response Syndrome）全身炎症反应综合征 表现：体温升高或下降、心律失常、白细胞减少、休克、ARDS、MODS等 可通过置换性输血治疗 处理措施 怀疑有溶血反应时立即停止输血 核对患者姓名及血型 抽取静脉血静置后观察血浆颜色，如为粉红色则为溶血 观察病人尿量及尿色，做尿血红蛋白测定 查明溶血原因：收集所输血及病人输血前后的血样，重测血型、交叉配合试验、细菌涂片及培养 治疗 抗休克抗休克：静脉输入血浆、低分子右旋糖酐等，改善肾血流灌注 保护肾功能保护肾功能：血压稳定时，使用甘露醇或速尿，至血红蛋白尿基本消失；5%NaHCO3静点碱化尿液，促进血红蛋白结晶溶解，防止肾小管堵塞 维持水电解质和酸碱平衡维持水电解质和酸碱平衡 防治防治DIC 重者考虑换血治疗重者考虑换血治疗 发生急性肾衰时按肾衰处理发生急性肾衰时按肾衰处理 预防 合血时及输血前严格核对，严格执行配血操作规程，加强责任心 加强采血及保存管理，输血前仔细观察是否有溶血及颜色改变，若有异常一概废弃不用 五、细菌污染反应 少见，后果严重 常见细菌 G-杆菌：如大肠杆菌，可在46的血液冷藏期内迅速繁殖 偶有G+球菌或“非致病菌”，症状较轻 细菌还可产生大量内毒素 细菌污染血液的原因 采血、贮血或输血过程中某一步的无菌技术不严格，操作不规范 器具消毒不符合规范 献血者有化脓性病灶或无症状的菌血症 血液在室温下放置时间过长或输血时间过长 临床表现 轻者：发热、寒战，与NHFTR难以鉴别 重者：高热、剧烈寒战、烦躁不安、呼吸困难、发绀、腹痛，甚至中毒性休克、急性肾衰、肺水肿，短期内死亡 处理措施 疑有细菌污染者应立即停止输血 迅速抗感染、抗休克：与治疗感染性休克方法相同，使用敏感抗生素，菌种不明时选用广谱抗生素 明确诊断：对血袋内剩余血液涂片检查，取剩余血液及病人血样做细菌培养 预防 在采血、贮血或输血的每一步中严格无菌操作 血液保存期内及输血前进行常规检查 输血前注意血的性状：是否浑浊、有絮状物、气泡等 六、循环超负荷 大量快速输血 心脏病人、老年人、幼儿、严重贫血等心功能不全者 大量输血造成酸碱电解质紊乱所致心律失常：室颤、心跳骤停 临床表现 循环负荷过重所致心力衰竭 左心衰：肺水肿（呼吸困难、粉红色泡沫痰）右心衰：肝大、颈静脉怒张、奔马律等 治疗 停止输血 积极纠正心衰 预防 输注冷藏血前可适当加温，严密监测 对心功能不全病人禁忌使用全血，可选择输注浓缩的红细胞，并严格控制输血速度 输血期间严密观察病人是否有静脉压升高或肺部充血的征象 七、输血相关的急性肺损伤 transfusion-related acute lung injury（TRALI）一种不常见的并发症 发生与年龄、性别和原发病无关 原因：由于供血者血浆中存在白细胞凝集素或HLA特异抗体，在肺部凝集受血者白细胞，并使其脱颗粒而引起 及时对症治疗，短期内即可缓解 临床表现 常发生于输血后16h内 急性呼吸困难、严重双侧肺水肿、低氧血症，可伴有输液难以纠正的发热和低血压 明确是否为TRALI 首先应排除心源性呼吸困难 与肺感染、吸入性肺炎等非输血因素所致的ARDS难以鉴别 有条件可做供血者淋巴细胞毒性试验、白细胞聚集试验、中性粒细胞抗体试验提供证据，但试验阴性也不能排除 处理措施 积极对症处理：气管插管、吸氧、机械通气等，23天症状可明显改善，胸片肺部浸润影14天消退 预防措施 禁用多次妊娠的供血者血浆制作的血制品 八、输血相关性移