输血与围术期血液保护(2013-04-20).ppt

输血与围术期血液保护输血与围术期血液保护 廖廖 刃刃 四川大学华西医院麻醉科四川大学华西医院麻醉科 “维持血液基本功能”维持血液基本功能”1、运输、运输 绝对保证血容量绝对保证血容量 合理输入红细胞合理输入红细胞 2、凝血、凝血 维持正常凝血功能维持正常凝血功能 3、维持内环境稳定、维持内环境稳定 纠正水电酸紊乱纠正水电酸紊乱 4、免疫、免疫 同种异体血抑制免疫同种异体血抑制免疫 血容量万万岁血容量万万岁!红细胞万岁红细胞万岁!凝血功能千岁凝血功能千岁!内环境长命百岁内环境长命百岁!成分输血成分输血 创伤和失血创伤和失血红细胞红细胞 贫血贫血红细胞红细胞 凝血功能障碍凝血功能障碍血浆，血小板凝血因子血浆，血小板凝血因子 低蛋白血症低蛋白血症白蛋白白蛋白 替换血液中的有害物质替换血液中的有害物质 输血适应症输血适应症 16 million units of whole blood donated annually Plasma Cryoprecipitate Platelets Red blood cells Centrifuged blood 什么是什么是成分输血成分输血？将全血分离制备成各种血液成份将全血分离制备成各种血液成份 只给病人输注其需要的血液成份只给病人输注其需要的血液成份 减少输入可引起输血反应和过敏反应的减少输入可引起输血反应和过敏反应的血液成份血液成份 减少经输血传播病毒的危险减少经输血传播病毒的危险 病毒在各血液成份中的分布不均病毒在各血液成份中的分布不均 白细胞白细胞 血浆血浆 血小板血小板 红细胞红细胞 为病毒灭活创造条件为病毒灭活创造条件 Differential Centrifugation First Centrifugation Whole Blood Main Bag Satellite Bag 1 Satellite Bag 2 RBCs Platelet-rich Plasma First Closed System Differential Centrifugation Second Centrifugation Platelet-rich Plasma RBCs Platelet Concentrate RBCs Plasma Second 全血全血 全血的储存条件：全血的储存条件：4,35天天 1.RBC 4，42天，可冷藏保存天，可冷藏保存 2.新鲜冰冻血浆（新鲜冰冻血浆（FFP）自血液采集后自血液采集后68 h之之内经分离置内经分离置-50 中速冻成块中速冻成块,然后在然后在-30 中保存中保存一年一年,其几乎含有全部的凝血因子其几乎含有全部的凝血因子,包括不稳定因子包括不稳定因子F和和F；保存满；保存满1年后为普通冰冻血浆，最长可年后为普通冰冻血浆，最长可保存至保存至5年年 3.血小板血小板 2024,5天天 4.冷沉淀冷沉淀 -18 中保存中保存1年年 全血全血/新鲜全血新鲜全血 1.RBC-1周存活周存活98%，2周存活周存活85%，3周存周存活活70%，510d为新鲜血为新鲜血 2.粒细胞粒细胞-24h全部丧失功能，全部丧失功能，8h内为新鲜血内为新鲜血 3.血小板血小板-12h内为新鲜血内为新鲜血 4.凝血因子凝血因子-24h 活性活性50%5.凝血因子凝血因子-35d活性活性50%新鲜全血输注新鲜全血输注 急性大量失血急性大量失血/创伤创伤/血液置换血液置换 对患者无特殊治疗效果对患者无特殊治疗效果 白细胞、血小板、凝血因子含量低白细胞、血小板、凝血因子含量低 增加白细胞免疫反应风险增加白细胞免疫反应风险 WHOWHO教材：针对不能制备血液成分的发展教材：针对不能制备血液成分的发展中国家中国家 组织的供氧组织的供氧/耗氧平衡耗氧平衡 Hb*SaO2*CO SvO2 -75 VO2 血红蛋白的安全水平血红蛋白的安全水平 1、呼吸功能、呼吸功能 2、心功能、心功能 3、全身耗氧量、全身耗氧量 4、SvO260%红细胞最基本的功能：红细胞最基本的功能：携带氧气携带氧气 肺动脉血氧饱和度（肺动脉血氧饱和度（SvO2）的意义）的意义 临床意义临床意义 肺动脉血肺动脉血 上腔静脉血上腔静脉血 正常均值正常均值 75 55%正常下限正常下限 60 45%严重酸中毒严重酸中毒 50 35%多脏器衰竭多脏器衰竭 40 30%死亡死亡 25 20%是否输入浓缩红细胞：是否输入浓缩红细胞：血红蛋白血红蛋白10g/dL可以不输可以不输 血红蛋白血红蛋白6或或7g/dL应考虑输，应考虑输，10g/dL以保障足够的氧以保障足够的氧输送。输送。现有输血指南现有输血指南 2000年年 中国卫生部中国卫生部 临床输血技术规范临床输血技术规范 2006年年 ASA 围术期输血和辅助治疗指南围术期输血和辅助治疗指南 2008年年 AAGBI 红细胞输注指南红细胞输注指南 大部分临床输血指南均基于对麻醉医师和外科大部分临床输血指南均基于对麻醉医师和外科医师的调查，专家意见，以及对其他文献或资料医师的调查，专家意见，以及对其他文献或资料的参考。的参考。目前几乎所有提倡限制性输血的指南的依据均目前几乎所有提倡限制性输血的指南的依据均来源于同一关于危重患者输血指征的多中心临床来源于同一关于危重患者输血指征的多中心临床随机对照试验（随机对照试验（RCTRCT）。）。将来应进行更多的将来应进行更多的RCTRCT以验证目前的输血指南和以验证目前的输血指南和指征，并制定出更加有利于患者的指南。指征，并制定出更加有利于患者的指南。A multicenter randomized controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care.N Engl J Med.1999;340:409-417.目前存在的问题目前存在的问题 围术期输血指征评分围术期输血指征评分（POTTS）Peri-Operative Transfusion Trigger Score 加加分分 维持基本正常心输出量维持基本正常心输出量 所需所需肾上腺素肾上腺素输注速度输注速度 维持维持SpO2 95%时时 所需吸入气氧浓度所需吸入气氧浓度 中心中心体体温温 心绞痛心绞痛 0 0 不需要不需要 35%40 日常活动或休息日常活动或休息安静时发生安静时发生 Hb*SaO2*CO 氧供/氧耗平衡 -VO2 加加分分 维持基本正常心输出量维持基本正常心输出量 所需所需肾上腺素肾上腺素输注速度输注速度 维持维持SpO2 95%时时 所需吸入气氧浓度所需吸入气氧浓度 中心中心体体温温 心绞痛心绞痛 0 0 不需要不需要 35%40 日常活动或休息日常活动或休息安静时发生安静时发生 上述四项总计分加上述四项总计分加6 6分为分为POTTSPOTTS总分。最高分为总分。最高分为1010分，即总分分，即总分1010分算分算1010分。分。本评分为动态评分，即在每一次准备输入同种异体红细胞悬液前均需评分。本评分为动态评分，即在每一次准备输入同种异体红细胞悬液前均需评分。POTTS指导组指导组 N=80 7-10g指南组指南组 N=88 10g组组 N=75 合计合计 性别（男性别（男/女）女）26/54 38/50 35/40 年龄（岁）年龄（岁）47.117.2 50.716.9 50.817.7 体重（体重（kg）58.29.4 57.611.3 59.213.4 BMI 22.53.3 22.24.1 22.24.5 亚专科统计亚专科统计 普外普外 27(33.8%)21(23.9%)33(44.0%)81 骨科骨科 42(52.5%)52(59.q%)32(42.7%)126 心脏心脏 1(1.3%)2(2.3%)1(1.3%)4 脑外脑外 6(7.5%)5(5.7%)5(6.7%)16 泌尿泌尿 0 2(2.3%)1(1.3%)3 妇科妇科 3(3.8%)5(5.7%)3(4.0%)11 其他其他 1(1.3%)1(1.2%)0 2 美国麻醉医美国麻醉医师协会师协会（ASA）分）分级级 ASA 级级 22(27.5%)27(30.7%)26(34.7%)75 ASA 级级 42(52.5%)49(55.7%)32(42.7%)123 ASA 级级 11(13.8%)12(13.6%)17(22.7%)50 ASA 级级 5(6.25%)0 0 5 恶性肿瘤恶性肿瘤 14(17.5%)22(25.0%)24(32.0%)60 表表1 术前基本情况的比较术前基本情况的比较 POTTS指导组指导组 N=80 7-10g指南组指南组 N=88 10g组组 N=75 手术时间手术时间(min)221111 227113 247141 麻醉时间麻醉时间(min)289117 301121 312152 术中失血量（术中失血量（ml）727816 853728 753638 晶体量（晶体量（ml）1471896 1393741 16241068 胶体量（胶体量（ml）1093611 1077625 1030730 尿量（尿量（ml）581488 610613 645585 表表2 手术和麻醉时间及术中情况比较手术和麻醉时间及术中情况比较 POTTS指导组指导组 N=80 7-10g指南组指南组 N=88 10g组组 N=75 术中输血人数术中输血人数 12(15.0%)*#45(51.1%)66(88.0%)术中人均输血量术中人均输血量(U/ml)0.61.9*#1.92.5 2.72.1 术中输血浆人数术中输血浆人数 15(18.8%)18(20.5%)17(22.7%)术中人均输血浆量（术中人均输血浆量（ml）97251 98247 110272 应用自体血回输人数应用自体血回输人数 12(15.0%)12(13.6%)11（14.7%）术后输血人数术后输血人数 17(21.3%)18(20.5%)21(28.0%)术后人均输血量术后人均输血量(U)0.61.4*0.92.4 1.43.9 术后输血浆人数术后输血浆人数 4(5.0%)8(9.1%)9(12.0%)术后人均输血浆量（术后人均输血浆量（ml）42194*52183*181614 输血相关不良反应输血相关不良反应 0 0 2（血压下降1，寒战1）表表3 术中和术后输血情况的比较术中和术后输血情况的比较 POTTS指导组指导组 N=80 7-10g指南指南组组 N=88 10g组组 N=75 合计合计 术后术后ICU入住人数入住人数 8(10.0%)*13(14.8%)17(22.7%)38 出院后随访期死亡出院后随访期死亡 1(多发伤，高位截瘫，术后4，8周随访成功，术后12周随访已死亡)0 2 (消化道出血1，术后8周随访已死亡，肺脓肿1，术后16周随访已死亡)3 感染性并发症感染性并发症 1（1.3%）*#7(7.9%)9(12.0%)17 切口愈合情况切口愈合情况 甲级愈合甲级愈合 73(91.3%)81(88.6%)64(85.3%)乙级愈合乙级愈合 5(6.3%)5(5.7%)9(12.0%)丙级愈合丙级愈合 2(2.5%)2(2.3%)2(2.7%)拆线时间（天）拆线时间（天）14.14.8 14.95.3 14.35.2 表表4 术后并发症及切口愈合情况的比较术后并发症及切口愈合情况的比较 新鲜冰冻血浆输注指征新鲜冰冻血浆输注指征 先天性或获得性凝血功能障碍先天性或获得性凝血功能障碍 PT及及APTT中值的中值的1.5倍倍/DIC 急性大失血急性大失血 创面弥漫性渗血创面弥漫性渗血 紧急对抗华法令的抗凝血作用紧急对抗华法令的抗凝血作用 补充抗凝血酶补充抗凝血酶 有明确指征的血浆置换和人工肝技术有明确指征的血浆置换和人工肝技术 成分：包含所有血浆蛋白、凝血因子成分：包含所有血浆蛋白、凝血因子 血小板输注指征血小板输注指征 Plt50109/L的术中、术后预防性输注的术中、术后预防性输注 Plt1001