输血不良反应及处理(6).ppt

输血不良反应输血不良反应 医学检验系医学检验系 张晨光张晨光 1、概念 患者在输注血液或血液制品过程中或输血后受血者发生了用原来的疾病不能解释的、新的症状和体征,为输血前不能预期的意外的反应。原因：主要是免疫反应，因血型抗原系统复杂。其次是一些非免疫因素引起，如细菌污染，空气栓塞等。输血不良反应输血不良反应 2、分类分类 即发反应：输血期间或输血后即发反应：输血期间或输血后24小时内小时内。(1)按时间按时间 迟发反应：输血迟发反应：输血24小时后小时后，甚至十几天甚至十几天。免疫反应：发病与免疫因素有关免疫反应：发病与免疫因素有关。(2)按免疫学按免疫学 非免疫反应：发病与免疫因素无关非免疫反应：发病与免疫因素无关。3.按主要症状与体征分类：按主要症状与体征分类：(1)1)发热反应发热反应 (2)(2)过敏反应过敏反应 (3)(3)溶血反应溶血反应 (4)(4)细菌污染反应细菌污染反应 (5)(5)循环超负荷循环超负荷 (6)(6)肺微血管栓塞肺微血管栓塞 (7)(7)酸碱平衡失调酸碱平衡失调 (8)(8)输血相关肺损伤输血相关肺损伤 (9)(9)移植性抗宿主病移植性抗宿主病 (10)(10)输血后紫癜输血后紫癜 表表1 输血不良反应的分类输血不良反应的分类 即即 发发 反反 应应 迟迟 发发 反反 应应 免免 发热反应发热反应 溶血反应溶血反应 疫疫 过敏反应过敏反应 移植物抗宿主病移植物抗宿主病 性性 溶血反应溶血反应 输血后紫癜输血后紫癜 反反 输血相关的输血相关的 血细胞或血浆蛋白血细胞或血浆蛋白 应应 急性肺损伤急性肺损伤 同种异体免疫同种异体免疫 细菌污染反应细菌污染反应 含铁血黄素沉着症含铁血黄素沉着症 非非 循环超负荷循环超负荷 血栓性静脉炎血栓性静脉炎 免免 空气栓塞空气栓塞 疫疫 出血倾向出血倾向 输血相关性疾病输血相关性疾病 性性 枸橼酸中毒枸橼酸中毒 反反 非免疫性溶血反应非免疫性溶血反应 应应 电解质紊乱电解质紊乱 肺微血管栓塞肺微血管栓塞 输血反应原因分析输血反应原因分析（一）即发型免疫性反应（一）即发型免疫性反应 1 1、溶血反应：、溶血反应：红细胞血型不合红细胞血型不合 2、非溶血型发热：、非溶血型发热：白细胞白细胞 和血小板抗体和血小板抗体 3、过敏：、过敏：血浆蛋白抗体（血浆蛋白抗体（IgA）4、输血相关急性肺损伤：、输血相关急性肺损伤：白细胞和血小板抗体白细胞和血小板抗体 （二）即发型非免疫性反应（二）即发型非免疫性反应 1 1、高热：、高热：细菌污染（有休克）细菌污染（有休克）2 2、充血性心衰：、充血性心衰：循环超载循环超载 3 3、溶血：、溶血：血液物理性破坏血液物理性破坏 4 4、空气栓塞：、空气栓塞：加压输血、输血操作不严加压输血、输血操作不严 5 5、出血倾向：、出血倾向：输大量陈旧血输大量陈旧血 6 6、枸橼栓钠中毒：、枸橼栓钠中毒：输大量输大量ACDACD保存血保存血 1、溶血：、溶血：对对RBCRBC抗原的回忆性抗体抗原的回忆性抗体 2、移植物抗宿主病：、移植物抗宿主病：植入有功能的淋巴细胞植入有功能的淋巴细胞 3、输血紫癜、输血紫癜：产生血小板抗体产生血小板抗体 4、对血细胞或血浆蛋白质的同种异体免疫：、对血细胞或血浆蛋白质的同种异体免疫：抗原抗原 抗体反应抗体反应 （三）迟发型免疫性反应（三）迟发型免疫性反应（四）迟发型非免疫性反应（四）迟发型非免疫性反应 1 1、含铁血黄素沉着症：、含铁血黄素沉着症：多次输血 2 2、传染性疾病、传染性疾病:HBV、HCV、HIV、CMV、HIV等，相应的微生物传播 1.红细胞相关的输血反应 2.血小板相关的输血反应 3.血浆蛋白相关的输血反应 4.白细胞相关的输血反应 5.细菌性输血反应 6.其他输血不良反应 一一.红细胞相关的输血反应红细胞相关的输血反应 溶血性输血反应：由于免疫的或非免疫的原因，使输入的红细胞在受血者的体内发生异常破坏而引起的输血不良反应。(一)病因：（1）免疫性溶血反应（多血型不合引起）：）免疫性溶血反应（多血型不合引起）：ABO血型不合血型不合急性溶血反应急性溶血反应 Rh血型不合血型不合迟发性溶血反应迟发性溶血反应 MNS血型不合血型不合急性溶血反应急性溶血反应 Kidd血型不合血型不合迟发性溶血反应迟发性溶血反应 O型血作万能供血者型血作万能供血者迟发性溶血反应迟发性溶血反应 A型之间不合型之间不合急性或迟发性溶血反应急性或迟发性溶血反应 供血者间血型不合供血者间血型不合大量输血或多个供者大量输血或多个供者（2）非免疫性溶血反应）非免疫性溶血反应 红细胞有缺损红细胞有缺损急性急性 输血前红细胞就已受到破坏输血前红细胞就已受到破坏急性急性 10.04%2.56%87.40%HPA,HLA(51例)不规则抗体(13例)非免疫反应(444例)输血死亡主要原因分析输血死亡主要原因分析 (美国美国,1980),1980)10%10%16%16%8%8%1%1%2%2%2%2%61%61%非ABO溶血性反非ABO溶血性反应应肝炎肝炎循环过载ARDS循环过载ARDS移植物抗宿主病移植物抗宿主病血液处理粗心血液处理粗心感染血感染血ABO反应ABO反应0.00%0.00%1.00%1.00%2.00%2.00%3.00%3.00%4.00%4.00%5.00%5.00%6.00%6.00%血小板血小板全血全血红细胞红细胞血浆血浆反应频率反应频率免疫反应免疫反应(5.64%)(4.17%)(1.59%)(0.92%)35.6%31.25%7.28%1.12%各种血液成份的输血反应情况各种血液成份的输血反应情况 表2 403次输血反应分析*反应类型 反应率（%）发热反应发热反应 52.1（210/403）过敏反应过敏反应 42.6（172/403）溶血反应 4.5（18/403）心负荷过重 0.7（3/403）*美国芝加哥医疗中心报告 表3 各种血液成分的输血反应率*成 分 反应率（%）全 血 1.06 白细胞 6.49 浓缩红细胞 0.88 洗涤或冰冻红细胞 0.47 血小板 0.40 血浆 0.44 *加拿大多伦多三所医院综合报告 (二)机制(二)机制 抗原与抗体复合物介导病理生理变化,神经内分泌、补体和血液凝固系统参与可致休克、DIC和急性肾功能衰竭。1.血管内溶血（IgM）-HB尿，无黄疸，可休克、DIC和急性肾功能衰竭。2.血管外溶血（IgG）-迟发型溶血反应，黄疸。A、B、O血型不合的发病机制 1.输入不相容的血液或血浆时，红细胞与之相输入不相容的血液或血浆时，红细胞与之相应的抗体结合，直接激活补体，使大量应的抗体结合，直接激活补体，使大量红细胞红细胞在血管内凝集破坏，在血管内凝集破坏，释放出来的血红蛋白与血释放出来的血红蛋白与血浆中的珠蛋白结合，结合的血红蛋白由单核巨浆中的珠蛋白结合，结合的血红蛋白由单核巨噬系统清除并降解，这一过程造成血浆中珠蛋噬系统清除并降解，这一过程造成血浆中珠蛋白结合血红蛋白的能力降低或消失，为此过多白结合血红蛋白的能力降低或消失，为此过多的血红蛋白经肾小球滤出，形成的血红蛋白经肾小球滤出，形成血红蛋白尿血红蛋白尿。2.血红蛋白量大引起单核巨噬系统能力下降，血红蛋白量大引起单核巨噬系统能力下降，易合并感染。易合并感染。3.溶血过程中释放出的红细胞基质，它具有凝血活酶样作用，可激活机体凝血系统，使体内形成高凝状态，出现静脉血栓，微小血管血栓，激发DIC。Rh血型不合的发病机制 血清中很少有Rh天然抗体，但多次妊娠或输血在异型血型抗原的刺激下，可产生特异性的免疫抗体(IgG),当再次输血时，即发生血管外溶血为主的溶血反应，一般有Rh-D、-E、-C、-c抗体，特别是育龄女性。（三）临床表现-迟发性溶血反应 1、病因、病因 因输过（异型）血或妊娠被免疫因输过（异型）血或妊娠被免疫 再次输血再次输血“回忆反应回忆反应”体内抗体体内抗体 溶血。溶血。多由多由 ABO以外血型不合引起：以外血型不合引起：RhE、Kidd、Duffy等血型不合较多见。等血型不合较多见。2、症状与体征 输血后3-7天发热（多为低热）、黄症（柠檬黄）、Hb不升高，甚至下降。多数无血红蛋白尿（血管外溶血），易漏诊。血涂片发现大量球形红细胞，直接抗人球蛋白试验阳性即可确诊。与输血相关的不规则抗体与输血相关的不规则抗体 多数是多数是IgGIgG抗体抗体 规则抗体规则抗体 不规则抗体不规则抗体 抗抗D D 抗抗B B 抗抗E E 抗抗c c 抗抗e e 抗抗C C 抗抗S S 抗抗KK 抗抗jkjka a 抗抗jkjkb b 抗抗FyFya a 抗抗FyFyb b 抗抗LeLea a 抗抗LeLeb b 抗抗LuLua a 抗抗A A 患者体内不规则抗体统计患者体内不规则抗体统计(2001年 总数203例)抗E 62抗E 6231%31%抗D 57抗D 5728%28%抗Ec 30抗Ec 3015%15%抗M 14抗M 147%7%抗Jkb 7抗Jkb 73%3%其它 33其它 3316%16%抗E 62抗E 62抗D 57抗D 57抗Ec 30抗Ec 30抗M 14抗M 14抗Jkb 7抗Jkb 7其它 33其它 33 急性溶血反应：主要有A、B、O血型不合血管内溶血。患者接受不相容的红细胞或其供者血浆中含有同种抗体，使供者红细胞或自身红细胞在体内发生异常破坏。（三）临床表现（三）临床表现-急性急性溶血反应溶血反应 原因分析 a、供者血浆质量差供者血浆质量差 b、被检红细胞发生变化：被检红细胞发生变化：如大肠埃希菌产生如大肠埃希菌产生类类B抗原抗原，当细菌感染时当细菌感染时，类类B抗原吸附在红抗原吸附在红细胞上细胞上，可误定为可误定为B型或型或AB型型，又如血液病或又如血液病或肿瘤病人肿瘤病人，红细胞血型抗原减弱或消失红细胞血型抗原减弱或消失。c、受血者血浆异常受血者血浆异常，出现假凝集出现假凝集，如某些肝如某些肝病病、传染病传染病、多发性骨髓瘤等多发性骨髓瘤等。1.A、B、AB血型患者不能把O型作为万能输血者，有的O型供者，抗A、抗B凝集素效价高，可引起A、B、AB红细胞破坏溶解。2.患者与献血者A、B、O以外的血型不合，短时间内一次输入多个供者的血而发生溶血。3.A2亚型不合:A2亚型患者因输过A1型血液或怀着A1型胎儿并已产生抗体，再输A1型时，可引起急性或迟发性溶血反应 休克 广泛性渗血及凝血障碍 肾衰竭和尿毒症 （三）临床表现（三）临床表现（四）实验诊断检查（四）实验诊断检查 1、临床症状 2、测血HB及观血液颜色和尿HB、尿常规 3、复核ABO和Rh血型 4、患者进行不规则抗体筛选与鉴定 5、患者直抗试验 6、重做交叉配血试验 7、查有无非免疫性溶血原因（四）诊断检查（四）诊断检查-其他检验其他检验 1、血HB 升高 2、血触珠蛋白下降 3、HB尿症 4、高铁血红素蛋白血症 5、血中血红素结合蛋白缺乏 6、含铁血黄素尿 7、高胆红素血症 8、粪胆原和尿胆原含量升高 （1）立即停止输血，保持静脉通路。（2）药物支持治疗、抗休克、防止DIC、防止肾衰竭。（3）换血疗法O型红细胞+AB型血浆（针对ABO异型所致者）（五）处理和治疗（五）处理和治疗（1）详细询问病人输血史和妊娠史，仔细核对受供双方的标本是否有误.并认真填写在输血申请单上；（2）输血前血型鉴定ABO正反定型及Rh定型。有输血史及妊娠史者不能只用盐水介质配血，还应加用其它方法交叉配血；（3）短期内多次输血者，输血前不规则抗体的筛查。（六）预防预防-输血前检查输血前检查 二二.血小板输血的免疫学问题血小板输血的免疫学问题 血小板输注无效症 输血后紫癜症 发热、出血、感染、DIC等致PLT消耗 原因：1.血小板血型不配合 2.抗原-抗体同种免疫反应 血小板抗原与抗体血小板抗原与抗体 自身抗体 同种抗体 抗原 血小板输注无效血小板输注无效 病因:1.异体免疫:HLA异体免疫占70-80%。2.其它:包括血小板特异性抗原的发热，败血症、脾肿大、DIC