血脂指南.ppt

ESCESC关于血脂关于血脂 血脂筛查人群 成年男性40岁，妇女50岁或绝经后，任何血管床有动脉硬化的患者或2型糖尿病患者，不论年龄都被视为高危人群;过早心血管疾病（CVD）家族史的个体也值得 早期筛查。动脉高血压患者伴随着代谢紊乱和血脂异常。中央型肥胖的患者，腰围男性94厘米（欧洲患者）或90厘米（亚洲患者）和女性80厘米，或30kg/m 2BMI25kg/m 2（超重），或30kg/m 2（肥胖）。自身免疫性慢性炎症性疾病，如风湿病性关节炎，系统性红斑狼疮（SLE），牛皮癣 都可增加心血管疾病风险。CKD患者（GFR，60 mL/min/1.73m 2）可增加CVD风险，应进行筛选的。遗传性血脂异常，包括黄色瘤，黄色斑，家族性高脂血症（FH），PAD患者以及家族性混合型高脂血症（FCH），家族性混合高胆固醇血症。检查方式 对于TG和Friedewald 公式计算的LDL-C必需采用空腹检测。总胆固醇 TC用于估计总的心血管风险的评分系统。然而，在个别情况下，TC可能是误导性的。妇女常常有很高的HDL-C水平而糖尿病或代谢综合征（MetS）患者则经常有低 HDL-C水平。因此对于一个适当的风险分析，需对HDL-C和 LDL-C进行分析。另外总风险评估并不包括家族性高脂血症的患者（FH和FCH），或那些与TC8.0 mmol/L的（310mg/dL）。这些患者始终处于高风险，并应接受特殊关注。Non-LDL-C 国际公认Non-HDL-C和载脂蛋白B可能更能准确地评估动脉粥样硬化颗粒的浓度，尤其是在糖尿病或代谢综合征的高危患者。Non-HDL-C为TC减去HDL-C None-HDL-C与LDL-C相比可以提供更好的风险估计，特别是合并糖尿病的高甘油三质血症（HTG）患者。载脂蛋白B 载脂蛋白B载脂蛋白B（Apo B）的浓度可良好的估计血浆中这些颗粒的数量。一些前瞻性研究报道载脂蛋白B的风险预测相当于LDL-C。几个他汀类药物试验的事后分析表明 载脂蛋白B可能不仅是一个危险的标记，且是比LDL-C更好的治疗目标。载脂蛋白B的主要缺点是它不包括在全球风险计算的算法，在控制实验中也没有一个预先定义的治疗目标。最新数据的荟萃分析新出现的风险因子协作，载脂蛋白B并不优于None-HDL-C或传统的脂质。而在另一个 荟萃分析None-HDL-C，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和载脂蛋白B，后者是 优越的心血管风险标记。载脂蛋白B/载脂蛋白A1比，总胆固醇/高密度脂蛋白胆固醇的比例，和非高密度脂蛋白胆固醇/高密度脂蛋白胆固醇的比例 不同比例给予类似的信息。其中载脂蛋白 B和/载脂蛋白A1在大型的前瞻性研究中已被用来作为风险指标。动脉粥样硬化的脂蛋白与HDL-C之间的比率（TC/HDL-C，non-HDL-C/HDL-C，载脂蛋白B/载脂蛋白A1）风险评估是有用的，但诊断和治疗的目标是必须各自考虑。脂蛋白（a）脂蛋白（a）在几项研究中发现是一个额外的风险标记。血浆脂蛋白（a）不建议用于风险筛查。脂蛋白（a）检测用于心血管疾病的风险高或早期动脉粥样硬化性疾病家族史的人群中。脂蛋白颗粒大小 小而密的低密度脂蛋白的测定可被视为一个新的危险因素，未来可能使用。基因分型 研究表明，在未来的一组基因型可能是用于识别高风险人群。基因分型的载脂蛋白E（载脂蛋白E）与FH的基因 对于特定的遗传高脂血症的诊断。载脂蛋白E基因分型主要用于诊断 脂蛋白不良血症和 严重的混合型高脂血症。治疗目标 LDL-C的治疗仍然是主要的目标，最近的胆固醇治疗试验（CTT），涉及的荟萃分析，170000名患者证实了剂量依赖性降低LDL-C可降低CVD 风险。高风险的心血管疾病患者，LDL-C的治疗目标是，1.8 mmol/L的（70mg/dL）或降低基线的50。低载脂蛋白B 基于现有的证据，载脂蛋白B是一个危险因素，且在降低LDL-C治疗中是一个比LDL-C更好的索引。另外载脂蛋白B检测的实验误差比的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）低，尤其是HTG患者。然而，载脂蛋白B目前不是在所有临床实验室测量。载脂蛋白B在搞CV风险的目标 80100mg/dL。Non-HDL-C Non-HDL-C的具体目标应小于2.6mmol/L（100mg/dL），高CV风险则小于3.3mmol/L（130mg/dL）。生活方式影响 胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平 饱和脂肪酸（SFAS）是 影响LDL-C水平最强的饮食因素（每增加1的能量可增加0.02-0.04 mmol/L或0.8-1.6mg/dLLDL-C水平）。硬脂酸，与SFA（月桂酸，肉豆蔻酸，和 棕榈酸）相比，不增加TC的水平。反式不饱和脂肪酸（脂肪总量的5）有类似的提高LDL-C的影响。饮食纤维（特别是可溶型）如 豆类，水果，蔬菜等食品，有直接降低胆固醇的效果。富含纤维的碳水化合物的食物是替代饱和脂肪的最佳膳食，是对LDL-C水平的影响最大化的饮食。体重的减少也影响TC和LDL-C，但影响程度相当小，严重肥胖患者没降低10kg体重可降低-浓度.mmol/L（mg/dL）。经常参加体育锻炼可更加明显降低LDL-C水平引起的。甘油三酯水平 高单不饱和脂肪的饮食显着提高胰岛素的敏感性，可降低TG水平，特别是在餐后期。长链n-3多不饱和脂肪酸也可有效的降低TG水平。葡萄糖和脂质代谢密切相关，任何高碳水化合物饮食引起的糖代谢的扰动也将导致TG浓度的增加。减轻重量提高胰岛素的敏感性，降低TG 的水平。在许多研究中，由于TG水平的降低有20%到30之间的原因是重量的减轻。酒精摄入TG水平有重大的负面影响。HTG患者即使少量酒精诱导TG浓度进一步升高，但在一般人群中，酒精只在吸收消耗不平衡（1至2次/天相对应的10-30克/天）。的时候才会对TG水平产生重大影响。高密度脂蛋白胆固醇水平 饱和脂肪酸（SFAS）增加HDL-C水平，反式脂肪酸和N-6多不饱和脂肪酸可降低HDL-C水平。N-3脂肪酸对HDL-C水平有限制作用。增加了碳水化合物并代替脂肪，可显着下降HDL-C 水平。中度乙醇消耗（最多20-30克/天的男性和 10-20克/天的妇女），戒烟，减轻体重，有氧运动等可增加HDL-C水平。抑制肠道吸收的药物 植物甾醇（膳食植物）胆汁酸螯合剂 胆固醇吸收抑制剂 植物甾醇 主要植物甾醇有谷甾醇，菜油和豆，它们自然出现的植物油，蔬菜，新鲜水果，栗子，谷物，豆类中。从饮食中摄取的植物甾醇范围之间的 平均为250毫克/天（欧洲）500毫克/天（地中海沿岸国家）。植物甾醇与胆固醇竞争肠道的吸收，从而调节总胆固醇水平。植物甾醇已被添加到糊状食品和植物油等食品。每天消费2克植物甾醇可以有效地降低 TC和LDL-C7-10，但对HDL-C和TG水平并无影响。目前还没有数据表明通过植物甾醇的摄取降胆固醇可预防心血管疾病。胆汁酸螯合剂 胆汁酸是由胆固醇在肝脏中合成的。胆汁酸释放到肠腔，但大多数的胆汁酸返回到肝脏从回肠末端是通过主动 吸收的。胆汁酸螯合剂通过结合胆汁酸，防止胆汁酸进入血液，并从而除去胆汁中的很大一部分胆汁酸的肠肝循环。减少了返回到肝脏的胆汁酸，导致向上调节 胆固醇从胆汁酸合成的关键酶，特别是CYP7A1，增加胆固醇代谢，从而降低LDL-C 的水平。在临床研究中的疗效观察 最佳剂量为24克消胆胺，20克考来替泊，或 4.5克考来胶，可减少18-25LDL-C水平，而对于HDL-C无重大影响，在临床试验中，在高胆固醇血症患者中，胆汁酸螯合剂降低LDL-C并减少心血管事件且于LDL-C降低的程度成正比。副作用和相互作用 最常见的是胃肠道不良反应，胃肠胀气，便秘，消化不良，恶心，即使在低剂量的药物，这限制了它们的实际使用。胆汁酸螯合剂应该从低剂量开始并在服药时摄入足够的液体此后剂量应逐步增加。有报道胆汁酸螯合剂可减少脂溶性维生素的吸收。此外，这些药物可能会增加甘油三酯（TG）。胆汁酸螯合剂与许多常见的处方药存在药物相互作用，因此需注意服药前4小时或服药后1小时。考来维仑是较新胆汁酸多价螯合剂，比消胆胺有更好的耐受性。该药物降低LDL-C，也提高了2型糖尿病患者的糖化血红蛋白（Hb A1C）。考来维仑很少与其他药物的相互作用，可以与他汀类药物一起服用。胆固醇吸收抑制剂 依泽替米贝是第一个降脂药物，抑制肠道吸收胆汁胆固醇而不影响脂溶性营养素的吸收。在肠道刷状缘的水平通过与NPC1L1蛋白相互作用抑制胆固醇的肠肝循环，这使得肝LDLR上调，增加 LDL从血液中的清除。另外，有报道依折麦布可抑制Rho激酶活性，改善内皮功能从而改善心血管预后。在临床研究中的疗效观察 在临床研究中，依折麦布单药治疗可降低高胆固醇血症患者15-22LDL-C水平。依泽替米贝和他汀类药物联合用药可降低 LDL-C水平的15-20。在心肾保护（SHARP）研究中，在SHARP研究中辛伐他汀，依折麦布联合用药与安慰剂相比，减少17心血管事件。他汀类药物已达最大耐受量还没有实现治疗目标的，或不能耐受他汀类药物以及对此药有禁忌症时依泽替米贝可作为二线治疗。副作用和相互作用 依泽替米贝迅速吸收，并广泛代谢。依折麦布的推荐剂量为10mg/d。依泽替米贝可以与任何任何剂量的他汀类药物联合用药。至今并没有报道大的副作用，最常见的副作用是轻度肝酶升高，肌肉疼痛。急性冠状动脉综合征患者PCI 实验和荟萃分析建议早期使用并加强他汀治疗。在ACS患者住院1-4天开始高剂量他汀治疗。若基础 LDL-C值已知的，剂量应以 LDL-C小于1.8 mmol/L（小于70mg/dL）为目标。在ACS患者，血脂必须在4-6周后重新评估，以确定是否已达到目标水平以及安全方面的问题，之后可相应调整他汀类药物剂量。经皮冠状动脉介入治疗 阿托伐他汀预治疗的稳定型心绞痛或ACS患者在PCI术中可降低心肌梗死程度。阿托伐他汀可减少血管成形术中（ARMYDA）心肌损伤。试验表明，再次追加高剂量的阿托伐他汀可降低围术期心肌梗死，即使在长期接受他汀类药物的稳定性心绞痛，低中度风险ACS正在接受PCI患者也如此。因此，慢性他汀类药物治疗的基础上可在PCI前短期内追加高强度他汀类药物。心脏衰竭 心脏衰竭（HF）患者发病的死亡率和发病率是无HF患者的3-4倍。汇集随机对照试验的结果表明，他汀类药物治疗降低胆固醇可降低CAD患者HF发生率9-45。汇集前瞻性随机对照试验比较较强和较弱药物治疗方案。较强的方案在有急性或稳定性心绞痛物HF的患者中减少了27（P 0.0001）HF的住院率。这表明较强的他汀类药物治疗更有效，较弱的他汀类药物预防HF事件。慢性心脏衰竭 HF患者TC和LDL-C往往比无HF患者要低。与无HF患者相比，HF患者低TC预示着预后不良。观察性研究表明中重度HF患者不应给予他汀类药物治疗。但并没有证据表明他汀类药物治疗对HF患者有损害。有研究示尽管显著降低LDL-C和hs-CRP但对有症状HF患者 CV死亡率和非致死性心肌梗死和中风并没有任何意义。瓣膜病 SEAS试验随机抽取1873例有轻度至中度主动脉狭窄而无症状的患者，给予辛伐他汀 40mg联合依折麦布10mg，以及单药辛伐他汀40 mg。尽管前者LDL-C降低（61），主动脉瓣狭窄的进展在两个治疗组是相似。两组缺血性事件减少了21。这个小的观察研究，提出了他汀类药物治疗对生物瓣膜有益。