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血脂异常 赵希兵 含义含义 血脂异常：指血浆中脂质量和质的异常。血脂异常：指血浆中脂质量和质的异常。由于脂质不溶或微溶于水，在血浆中必须由于脂质不溶或微溶于水，在血浆中必须与蛋白质结合以脂蛋白的形式存在，因此，与蛋白质结合以脂蛋白的形式存在，因此，血脂异常实际上表现为脂蛋白异常血症。血脂异常实际上表现为脂蛋白异常血症。分类分类 血脂异常血脂异常少数少数为全身性疾病所致（为全身性疾病所致（继发继发性性），），多数多数是遗传缺陷与环境因素相互作是遗传缺陷与环境因素相互作用的结果（用的结果（原发性原发性）。血脂异常可作为代）。血脂异常可作为代谢综合征的组分之一，与多种疾病如肥胖谢综合征的组分之一，与多种疾病如肥胖症、症、2型糖尿病、高血压、冠心病、脑卒中型糖尿病、高血压、冠心病、脑卒中等密切相关。长期血脂异常可导致动脉粥等密切相关。长期血脂异常可导致动脉粥样硬化、增加心脑血管病的发病率和死亡样硬化、增加心脑血管病的发病率和死亡率。率。血脂和脂蛋白概述血脂和脂蛋白概述 （一）血脂、脂蛋白和载脂蛋白（一）血脂、脂蛋白和载脂蛋白 血脂是血浆中的中性脂肪（甘油三酯和胆血脂是血浆中的中性脂肪（甘油三酯和胆固醇）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固固醇）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）的总称。醇）的总称。血浆胆固醇血浆胆固醇(Chol)和甘油三酯和甘油三酯(TG)含量增含量增高与动脉硬化有密切的关系。高与动脉硬化有密切的关系。血脂 胆固醇（TC）甘油三酯（TG）类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）血血浆浆脂脂蛋蛋白白 脂类脂类+载脂蛋白载脂蛋白 脂蛋白脂蛋白 分类分类 应用超速离心方法，可将血浆脂蛋白分为应用超速离心方法，可将血浆脂蛋白分为5大大类：类：乳糜微粒乳糜微粒（chylomicron，CM）、）、极低极低密度脂蛋白密度脂蛋白（very-low-density lipoprotein，VLDL）、）、中间密度脂蛋白中间密度脂蛋白（intermediate-density lipoprotein，IDL）、）、低密度脂蛋白低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）和）和高密度高密度脂蛋白脂蛋白（high-density lipoprotein，HDL）。）。这这5类脂蛋白的密度依次增加，而颗粒则依次类脂蛋白的密度依次增加，而颗粒则依次变小。此外，还有脂蛋白（变小。此外，还有脂蛋白（a）Lp（a）。血浆脂蛋白的分类血浆脂蛋白的分类 电泳法：电泳法：-脂蛋白脂蛋白 （-LPLP）前前-脂蛋白脂蛋白 （前（前-LPLP）-脂蛋白脂蛋白 （-LPLP）乳糜微粒乳糜微粒 （CMCM）超速离心法：超速离心法：乳糜微粒乳糜微粒 (CM)(CM)极低密度脂蛋白（极低密度脂蛋白（VLDLVLDL）低密度脂蛋白低密度脂蛋白 （LDLLDL）高密度脂蛋白高密度脂蛋白 （HDLHDL）CM-LP 前-LP-LP 两种分类法的对应关系两种分类法的对应关系 密度分类法密度分类法 电泳分类法电泳分类法 乳糜微粒（乳糜微粒（CMCM）CMCM 极低密度脂蛋白（极低密度脂蛋白（VLDLVLDL）前）前脂蛋白脂蛋白(pre(pre-LP)LP)低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（LDLLDL）脂蛋白脂蛋白(-LP)LP)高密度脂蛋白（高密度脂蛋白（HDLHDL）-脂蛋白脂蛋白(-LP)LP)颗粒 密度 载脂蛋白载脂蛋白 载脂蛋白是脂蛋白中的蛋白质，因其与脂载脂蛋白是脂蛋白中的蛋白质，因其与脂质结合在血浆中转运脂类的功能而命名。质结合在血浆中转运脂类的功能而命名。已发现有已发现有20多种多种Apo。（二）脂蛋白及其代谢（二）脂蛋白及其代谢 人体脂蛋白有两条代谢途径：外源性代谢人体脂蛋白有两条代谢途径：外源性代谢途径指饮食摄人的胆固醇和甘油三酯在小途径指饮食摄人的胆固醇和甘油三酯在小肠中合成肠中合成CM及其代谢过程；内源性代谢途及其代谢过程；内源性代谢途径是指由肝脏合成的径是指由肝脏合成的VLDL转变为转变为IDL和和LDL，以及，以及LDL被肝脏或其他器官代谢的过被肝脏或其他器官代谢的过程。此外，还有一个胆固醇逆转运途径，程。此外，还有一个胆固醇逆转运途径，即即HDL的代谢。的代谢。脂蛋白主要特性 脂蛋白 来源 功能 CM 食物 运送外源性甘油三酯到外周组织 VLDL 肝脏 运送内源性甘油三酯到外周组织 LDL VLDL分解 运送内源性胆固醇到外周组织 HDL 肝脏肠道 逆向转运胆固醇 脂肪的代谢 食物脂肪（外源）小肠小肠 脂肪脂肪 CM CM 合成脂肪（内源）肝 糖脂肪VLDL 脂肪细胞脂肪细胞 合成、储存、动员脂肪合成、储存、动员脂肪 FFA VLDL CM 动员 FFA 心心 肌肌 肾肾 FFA：游离脂酸：游离脂酸 CM：乳糜微粒：乳糜微粒 16 电泳法电泳法 密度法密度法 英文缩写英文缩写 合成部位合成部位 主要含脂类主要含脂类 主要功能主要功能 乳糜微粒乳糜微粒 乳糜微粒乳糜微粒 CM CM 肠黏膜细胞肠黏膜细胞 甘油三酯甘油三酯 转运外源性转运外源性 甘油三酯甘油三酯 前前-极低密度极低密度 VLDL VLDL 肝细胞肝细胞 甘油三酯甘油三酯 转运内源性转运内源性 脂蛋白脂蛋白 脂蛋白脂蛋白 甘油三酯甘油三酯 -脂蛋白脂蛋白 低密度低密度 LDL LDL 在血浆中在血浆中 胆固醇胆固醇 转运胆固醇转运胆固醇 脂蛋白脂蛋白 由由VLDLVLDL转变而来转变而来 -脂蛋白脂蛋白 高密度高密度 HDL HDL 肝细胞肝细胞 磷脂磷脂 转运磷脂和转运磷脂和 脂蛋白脂蛋白 胆固醇胆固醇 胆固醇胆固醇 血浆脂蛋白代谢与功能血浆脂蛋白代谢与功能(小结小结)（三）血脂及其代谢（三）血脂及其代谢 1胆固醇胆固醇 食物中的胆固醇（食物中的胆固醇（外源性外源性）主）主要为游离胆固醇，在小肠腔内与磷脂、胆要为游离胆固醇，在小肠腔内与磷脂、胆酸结合成微粒，在肠黏膜吸收后与长链脂酸结合成微粒，在肠黏膜吸收后与长链脂肪酸结合形成胆固醇酯。大部分胆固醇酯肪酸结合形成胆固醇酯。大部分胆固醇酯形成形成CM，少量组成，少量组成VLDL，经淋巴系统进，经淋巴系统进入体循环。入体循环。内源性胆固醇内源性胆固醇在肝和小肠黏膜由乙酸合成在肝和小肠黏膜由乙酸合成而来，碳水化合物、氨基酸、脂肪酸代谢而来，碳水化合物、氨基酸、脂肪酸代谢产生的乙酰辅酶产生的乙酰辅酶A是合成胆固醇的基质，合是合成胆固醇的基质，合成过程受成过程受3羟基羟基-3甲基戊二酰辅酶甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶催化。循环中胆固醇的去路）还原酶催化。循环中胆固醇的去路包括构成细胞膜，生成类固醇激素、维生包括构成细胞膜，生成类固醇激素、维生素素D、胆酸盐，储存于组织等。未被吸收的、胆酸盐，储存于组织等。未被吸收的胆固醇在小肠下段转化为类固醇随粪便排胆固醇在小肠下段转化为类固醇随粪便排出。排人肠腔的胆固醇和胆酸盐可再吸收出。排人肠腔的胆固醇和胆酸盐可再吸收经肠肝循环回收肝脏再利用。经肠肝循环回收肝脏再利用。19 类固醇激素 胆汁酸胆汁酸 胆固醇 Vit D3 食物食物 体内合成体内合成 （乙酰（乙酰CoA）胆固醇转化 胆固醇酯 2甘油三酯甘油三酯 外源性外源性甘油三酯来自食物，甘油三酯来自食物，消化、吸收后成为乳糜微粒的主要成分。消化、吸收后成为乳糜微粒的主要成分。内源性内源性甘油三酯主要由小肠（利用吸收的甘油三酯主要由小肠（利用吸收的脂肪酸）和肝（利用乙酸和脂肪酸）合成，脂肪酸）和肝（利用乙酸和脂肪酸）合成，构成脂蛋白（主要是构成脂蛋白（主要是VLDL）后进入血浆。）后进入血浆。血浆中的甘油三酯是机体恒定的能量来源，血浆中的甘油三酯是机体恒定的能量来源，它在它在LPL作用下分解为作用下分解为FFA供肌细胞氧化或供肌细胞氧化或储存于脂肪组织。脂肪组织中的脂肪又可储存于脂肪组织。脂肪组织中的脂肪又可被脂肪酶水解为被脂肪酶水解为FFA和甘油，进入循环后和甘油，进入循环后供其他组织利用。供其他组织利用。22 氧化供能氧化供能 甘油三酯 储存于脂肪组织 食物食物 体内合成体内合成 甘油三酯转化 按表型分型按表型分型 按病因分型按病因分型 原发性原发性 继发性继发性 按基因分型按基因分型 脂蛋白代谢紊乱分类脂蛋白代谢紊乱分类 继发性高脂血症继发性高脂血症 由一些全身性疾病引起血脂异常由一些全身性疾病引起血脂异常 糖尿病、肾功能衰竭、甲状腺功能减退症、肝胆疾病等糖尿病、肾功能衰竭、甲状腺功能减退症、肝胆疾病等 某些药物某些药物 降压药（降压药（-受体阻断剂等）也可引起血脂异常。受体阻断剂等）也可引起血脂异常。按病因分型按病因分型 原发性高脂血症原发性高脂血症 在排除继发性高脂血症后，可诊断为原发性。在排除继发性高脂血症后，可诊断为原发性。部分原发性高脂血症由先天性基因缺陷所致。部分原发性高脂血症由先天性基因缺陷所致。原发性血脂异常的分类原发性血脂异常的分类 名称名称 基因缺陷基因缺陷 临床特征临床特征 普通高普通高TCTC 多基因多基因 TC,LDLTGTC,LDLTG 家族性高家族性高TCTC LDLLDL受体缺陷受体缺陷 TC,LDL TGTC,LDL TG黄色瘤黄色瘤 家族性家族性ApoBApoB缺陷缺陷 ApoBApoB100100缺陷缺陷 TC,LDL TGTC,LDL TG黄色瘤黄色瘤 家族性混合型家族性混合型 不明不明 TC,LDL,VLDL,TGTC,LDL,VLDL,TG IIIIII型高脂蛋白型高脂蛋白 ApoEApoE异常异常 TC,VLDL,TG,CMTC,VLDL,TG,CM黄瘤黄瘤 乳糜微粒血症乳糜微粒血症 脂蛋白脂肪酶脂蛋白脂肪酶,婴儿腹痛婴儿腹痛,胰腺炎胰腺炎,爆发性黄爆发性黄 ApoCIIApoCII缺陷缺陷 色瘤色瘤,CM,CM 家族性高家族性高TGTG 不明不明 TG,TG,反复胰腺炎反复胰腺炎,高高HDLHDL-C C 不明不明 HDLHDL-C,C,家族家族,多长寿多长寿 低低HDLHDL-C C 不明不明 HDLHDL-C,C,多与高多与高TGTG伴存伴存 分类分类-表型分类表型分类 目前国际通用世界卫生组织（目前国际通用世界卫生组织（WHO）制定）制定的分类系统。根据各种脂蛋白升高的程度的分类系统。根据各种脂蛋白升高的程度将脂蛋白异常血症分为将脂蛋白异常血症分为5型，其中第型，其中第型又型又分为分为2个亚型，共个亚型，共6型（表型（表8-4-2）。其中）。其中a、b和和型较常见。本分类法不涉及型较常见。本分类法不涉及病因，称为表型分类。病因，称为表型分类。27 脂脂 蛋蛋 白白 异异 常血常血 症症 表表 型型 分分 类类 分型 脂蛋白变化 血脂变化 乳糜微粒增高 甘油三酯 胆固醇 a 低密度脂蛋白增加 胆固醇 b 低密度及极低密度 胆固醇 甘油三酯 脂蛋白同时增加 中间密度脂蛋白增 胆固醇 甘油三酯 加(电泳出现宽带)极低密度脂蛋白增加 甘油三酯 极低密度脂蛋白及 甘油三酯 胆固醇 乳糜微粒同时增加 表型简易分类表型简易分类 临床上也可简单地将血脂异常分为高胆固临床上也可简单地将血脂异常分为高胆固醇血症、高甘油三酯血症、混合性高脂血醇血症、高甘油三酯血症、混合性高脂血症和低高密度脂蛋白胆固醇血症症和低高密度脂蛋白胆固醇血症 按表型分型（按表型分型（简易分型简易分型）分分 型型 血脂测定血脂测定 相当于高脂蛋相当于高脂蛋 白血症分型白血症分型 高胆固醇血症高胆固醇血症 TC IIaTC IIa 高甘油三酯血症高甘油三酯血症 TG IVTG IV（I I）混合型高脂血症混合型高脂血症 TCTC、TG IIbTG IIb（IIIIII、V V）（括号内为少见类型）（括号内为少见类型）（三）基因分类（三）基因分类 相当一部分原发性血脂异常患者存在一个相当一部分原发性血脂异常患者存在一个或多个遗传基因缺陷，由基因缺陷所致的或多个遗传基因缺陷，由基因缺陷所致的血脂异常多具有家族聚集性，有明显的遗血脂异常多具有家族聚集性，有明显的遗传倾向，称为家族性脂蛋白异常血症，包传倾向，称为家族性脂蛋