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疾 病 相 关 知 识 血脂与脂蛋白 血脂是血浆中的胆固醇血脂是血浆中的胆固醇、甘油三酯甘油三酯（TGTG）和和其他类脂如磷脂等的总称其他类脂如磷脂等的总称。与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和TGTG。循环血液中的胆固醇和循环血液中的胆固醇和TGTG必须与特殊的蛋白必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白质即载脂蛋白(apo)(apo)结合形成脂蛋白结合形成脂蛋白，才能被才能被运输至组织进行代谢运输至组织进行代谢。血脂包括胆固醇、甘油三酯与磷脂血脂包括胆固醇、甘油三酯与磷脂 血脂以血脂以脂蛋白脂蛋白形式存在于血液形式存在于血液中中 脂蛋白脂蛋白=脂质脂质+特殊蛋白质特殊蛋白质 蛋白质蛋白质（载脂蛋白载脂蛋白）亲水端亲水端 磷脂磷脂 亲脂端亲脂端 胆固醇胆固醇 甘油三酯甘油三酯 脂蛋白分类 乳糜微粒（CM）食物脂肪，含外源性甘油三酯近90%VLDL 甘油三酯50%以上，ILDL VLDL向LDL转化的中间产物 LDL 胆固醇含量最高，含50%以上；血浆70%以上胆固醇存在与LDL中 HDL 脂质和蛋白质各占50%，载脂蛋白以Apo A1为主，占65%以上 血脂检测及临床意义 1 1、总胆固醇总胆固醇（TCTC）:是指血液中各脂蛋白所含胆固是指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和醇之总和。2 2、甘油三酯甘油三酯（TGTG）:临床上所测定的临床上所测定的TGTG是血浆中各是血浆中各脂蛋白所含脂蛋白所含TGTG的总和的总和。3 3、高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇（HDLHDL-C C）:HDLHDL具有抗动具有抗动脉粥样硬化作用脉粥样硬化作用。由于由于HDLHDL所含成份较多所含成份较多，临床临床上目前尚无方法全面地检测上目前尚无方法全面地检测HDLHDL的量和功能的量和功能，故故测其所含胆固醇量测其所含胆固醇量，间接了解血浆中间接了解血浆中HDLHDL的多少的多少。4 4、低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇（LDLLDL-C C）:LDLLDL-C C浓度基浓度基本能反映血液本能反映血液LDLLDL总量总量。最好采用最好采用LDLLDL-C C取代取代TCTC作为对冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病的危险性作为对冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病的危险性评估评估。血脂检测及临床意义 5 5、载脂蛋白载脂蛋白AIAI （apoapo AIAI）：血清：血清apoAIapoAI可反映可反映HDLHDL水平水平，与与HDLHDL-C C呈正相关呈正相关，临床意义也相似临床意义也相似。6 6、载脂蛋白载脂蛋白B B（apoBapoB）：血清：血清apoapo B B主要反映主要反映LDLLDL水平水平，与血清与血清LDLLDL-C C呈正相关呈正相关，临床意义也相似临床意义也相似。7 7、脂蛋白脂蛋白（a a）Lp(a)Lp(a)：通常以：通常以300300mgmgL L为重要分为重要分界界，高于此水平者患冠心病的危险性明显增高高于此水平者患冠心病的危险性明显增高。临临床上用于床上用于Lp(a)Lp(a)检测的方法尚未标准化检测的方法尚未标准化。8 8、小而致密的小而致密的LDLLDL（sLDLsLDL）：具有很强的致动脉粥：具有很强的致动脉粥样硬化作用样硬化作用 血脂检测及临床意义 7项检测项目中，前4项即TC、TG、HDL-C和LDL-C是基本的临床实用检测项目。对于任何需要进行心血管危险性评价和给予降脂药物治疗者，都应进行此4项血脂检测。各血脂项目测定数值的法定计量单位为mmol/L,国际上有些国家用mg/dl，其转换系数如下:TC、HDL-C、LDL-C(mg/dl)38.7 (mmol/L)TG(mg/dl)88.7 mmol/L 血脂检测的方法 空腹空腹 测定测定 TC、TG和和HDL-C 根据公式计算根据公式计算LDL-C 公式公式 LDL-C=TC HDL-C VLDL-C(TG/5)非空腹非空腹 直接测定各项数值直接测定各项数值 TG浓度浓度 “假性”“假性”LDL-C数值较低数值较低 辛伐他汀辛伐他汀HPS研究研究 LDL是致动脉粥样硬化的基本因素 HDL抗动脉粥样硬化 内膜内膜 血管腔血管腔 内皮细胞内皮细胞 LDLLDL LDL 巨噬细胞巨噬细胞 细胞因子细胞因子 泡沫细胞泡沫细胞 OxOx-LDLLDL 单核细胞单核细胞 巨噬细胞巨噬细胞 细胞泡沫化细胞泡沫化 氧化氧化LDLLDL 泡沫泡沫细胞细胞 血脂异常分类 血脂异常通常指血浆中胆固醇和血脂异常通常指血浆中胆固醇和/或甘油三或甘油三酯升高酯升高,俗称高脂血症俗称高脂血症 实际上高脂血症也泛指包括低实际上高脂血症也泛指包括低HDLHDL-C C血症血症在内的各种血脂血脂异常在内的各种血脂血脂异常 降脂药物主要降低降脂药物主要降低LDLLDL-C C，也可称为调脂也可称为调脂药物药物 世界卫生组织世界卫生组织(WHO)(WHO)对高脂血症分型对高脂血症分型 类型类型 主要升高的脂蛋主要升高的脂蛋白白 血脂血脂 胆固醇胆固醇 甘油三酯甘油三酯 I I 乳糜微粒乳糜微粒 高高CMCM血症（较少见）血症（较少见）II aII a LDLLDL 单纯高胆固醇血症单纯高胆固醇血症 II bII b LDL&VLDLLDL&VLDL 混合性高脂血症混合性高脂血症 IIIIII IDLIDL 高高 VLDLVLDL血症（较少见，血症（较少见，电泳显示宽电泳显示宽 带）带）IVIV VLDLVLDL 高甘油三酯血症高甘油三酯血症 V V 乳糜微粒和乳糜微粒和 VLDLVLDL 较少见较少见 简单分类 II aII a 高胆固醇血高胆固醇血症症 IVIV 高甘油三酯血症高甘油三酯血症 II bII b 混合型高脂血混合型高脂血症症 排除了由于全身性疾病所致的继发性高脂血症后，所有的血脂升高均统称为原发性高脂血症排除了由于全身性疾病所致的继发性高脂血症后，所有的血脂升高均统称为原发性高脂血症 可能病因可能病因 1.基因异常（遗传或易患病体质）2.饮食因素(卡路里，胆固醇，脂肪过多)血浆胆固醇升高血浆胆固醇升高 血浆甘油三酯升高血浆甘油三酯升高 I.I.继发性高脂血症的可能病因继发性高脂血症的可能病因 1.糖尿病 +2.甲状腺机能减退 +3.肾功能衰竭 +4.阻塞性黄疸 +5.肾病综合征 +6.神经性厌食 +II.II.引起高脂血症的药物引起高脂血症的药物 1.雌激素 +2.糖皮质激素 +3.利尿剂 +由于系统性疾病或药物引起的血脂异常由于系统性疾病或药物引起的血脂异常 高脂血症（按病因分）高脂血症（按病因分）血浆胆固醇水平升高主要是由于：血浆胆固醇水平升高主要是由于：1)1)肝脏合成胆固醇过多肝脏合成胆固醇过多 2)2)从食物中摄取脂肪和胆固醇过多从食物中摄取脂肪和胆固醇过多 内源性：内源性：体内合成体内合成 约约7070-8080%1 1 1.2 g1.2 g 外源性：外源性：从食物吸收从食物吸收 约约 2020-3030%0.3 0.3 0.5 g0.5 g 体内胆固醇总量体内胆固醇总量 分泌分泌 0.8 0.8 1.3 g1.3 g 胆汁酸胆汁酸 为什么血浆胆固醇水平升高为什么血浆胆固醇水平升高?内源性胆固醇生物合成途径内源性胆固醇生物合成途径 主要合成部位在肝脏和小肠肝脏和小肠 (1,500-2,000mg/天).其关键步骤是由HMG-CoA经过HMG-CoA还原酶催化合成甲羟戊酸。乙酰乙酰-CoACoA HMGHMG-CoACoA 甲羟戊酸甲羟戊酸 异戊烯焦磷酸酯异戊烯焦磷酸酯 二甲丙烯焦磷酸酯二甲丙烯焦磷酸酯 焦磷酸金合欢醇酯焦磷酸金合欢醇酯 角鲨烯角鲨烯 胆固醇胆固醇 HMGHMG-CoACoA 还原酶还原酶 冠心病冠心病 象高血压与吸烟一样，象高血压与吸烟一样，血血胆固醇水平升高是胆固醇水平升高是动脉动脉粥样硬化和冠心病粥样硬化和冠心病 的主要危险因素。的主要危险因素。高血胆固高血胆固醇醇 其他其他 遗传遗传 糖尿病糖尿病 高血压高血压 肥胖肥胖 年老年老 吸烟吸烟 血胆固醇水平升高有什么危害血胆固醇水平升高有什么危害?动脉粥样硬化 广泛累及大广泛累及大 、中动脉、中动脉 ，以脂质，以脂质 (主要是主要是胆固胆固醇醇)在内膜沉积、平滑肌细胞和胶原纤维增生，在内膜沉积、平滑肌细胞和胶原纤维增生，继发坏继发坏 死死 ，形成形成粥样斑块粥样斑块，常造成血管腔，常造成血管腔不同程度的狭不同程度的狭 窄及血管壁硬化的疾病窄及血管壁硬化的疾病 ，相应，相应器官可出现缺血性改器官可出现缺血性改 变变 。好发部位好发部位：大、中动脉的分叉处、分支开口、：大、中动脉的分叉处、分支开口、弯曲凸面弯曲凸面 动脉粥样硬化进程 动脉粥样硬化的进展分为四个时期：脂质条纹、动脉动脉粥样硬化的进展分为四个时期：脂质条纹、动脉粥样化、纤维斑块和多重损伤与破裂。进展的主要原粥样化、纤维斑块和多重损伤与破裂。进展的主要原因是血管内脂质（如胆固醇）聚集，引发内皮功能障因是血管内脂质（如胆固醇）聚集，引发内皮功能障碍。碍。脂质条纹脂质条纹 动脉粥样化动脉粥样化 纤维斑块纤维斑块 多重损伤多重损伤/破裂破裂 内皮功能障碍内皮功能障碍 从第一个从第一个10年年 从第三个从第三个10年年 从第四个从第四个10年年 冠状动脉 冠状动脉冠状动脉是供给心脏血液的动是供给心脏血液的动脉脉,起于主动脉根部，分起于主动脉根部，分左右左右两支两支：右冠状动脉右冠状动脉供应给右心及左心供应给右心及左心后壁。后壁。左冠状动脉有两大分支，左冠状动脉有两大分支，左前左前降支降支供应给左心室前壁，供应给左心室前壁，回旋回旋支支供应左心室后壁。供应左心室后壁。冠心病（CHD）冠状动脉粥样硬化性冠状动脉粥样硬化性心脏病，是指冠状动心脏病，是指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血、脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉痉挛缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉痉挛一起，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心一起，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。病，亦称缺血性心脏病。冠心病和冠心病等危症 冠心病主要包括：冠心病主要包括：稳定性心绞痛稳定性心绞痛 陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 有客观证据的心肌缺血有客观证据的心肌缺血 冠心病等危症包括：冠心病等危症包括：有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化：包括缺血性脑卒有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化：包括缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病（如中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病（如TIATIA）等）等 糖尿病糖尿病 有多种危险因素其发生主要冠状动脉事件的危险相当于已确立的冠有多种危险因素其发生主要冠状动脉事件的危险相当于已确立的冠心病，心肌梗死或冠心病死亡的心病，心肌梗死或冠心病死亡的1010年危险年危险20%20%脑卒中？脑卒中？心绞痛 心绞痛是由心绞痛是由冠状动脉供血不足冠状动脉供血不足所致，心肌急剧的、暂所致，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，主要位于胸其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢。骨后部，可放射至心前区和左上肢。常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息或用常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。硝酸酯制剂后消失。心绞痛分类和转归 稳定型心绞痛稳定型心绞痛 由于劳累引起心肌缺血，造成的胸部及附近部位的不适症状，伴由于劳累引起心肌缺血，造成的胸部及附近部位的不适症状，伴心肌功能障碍，但没有心肌坏死。心肌功能障碍，但没有心肌坏死。特点：阵发性、持续数分钟、休息或服用硝酸甘油后好转特点：阵发性、持续数分钟、休息或服用硝酸甘油后好转 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 符合下列三个病史特征符合下列三个病史特征 在相对稳定的劳力相关性心绞痛基础上出现逐渐增强的心绞在相对稳定的劳力相关性心绞痛基础上出现逐渐增强的心