血管通路的早期评估.ppt

我们一起来关注一组数据 6 312 每分钟6人被诊断为癌症 每年新发肿瘤病例312万 2013-01-10 10:11 来源：中国新闻网 2012中国肿瘤登记年报 癌症发病率 肺癌胃癌结直肠癌肝癌食管癌2013-01-10 10:11 来源：中国新闻网 2012中国肿瘤登记年报 恶性肿瘤死亡率 2013-01-10 10:11 来源：中国新闻网 2012中国肿瘤登记年报 值得关注的问题 2013-01-10 10:11 来源：中国新闻网 2012中国肿瘤登记年报 化疗性静脉炎的概况及危害化疗性静脉炎的概况及危害 据统计 每年有50%80%的化疗病人发生不同程度的静脉炎，严重者局部组织溃烂，坏死。外周静脉单纯输注长春瑞滨引起的静脉炎达36.1%氟尿嘧啶引起静脉炎的发生率为70.6%去甲长春花碱静脉注射后的静脉炎发生率87%实用临床医药杂志，2007，11（3）：100.临床医护人员的职责 保证药物及输注液体安全 为患者选择最适合的输液工具 8 10%医疗事故分为几级医疗事故分为几级?组织损伤导致组织损伤导致一般功能障碍一般功能障碍 属哪级医疗事故属哪级医疗事故?第号国务院令公布了第号国务院令公布了 医疗事故处理条例医疗事故处理条例 自年月日起施行自年月日起施行 第四条第四条 根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重 功能障碍的；功能障碍的；三级医疗事故三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官：造成患者轻度残疾、器官组织损伤组织损伤导致一般导致一般 功能障碍的；功能障碍的；四级医疗事故四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。：造成患者明显人身损害的其他后果的。How can we do for it?Early assessment !从从 被被 动动 治治 疗疗 到到 主主 动动 治治 疗疗 理念的推广理念的推广静脉治疗的新思路静脉治疗的新思路 被动静脉治疗模式 Most common practice:最常见的实践模式 Peripheral IVs are used for everything 试图用外周留置针来解决所有问题 Place multiple peripheral IVs 重复的植入外周留置针 Distal arm first 优先考虑末端血管 Venous exhaustion 耗尽所有可用的血管 Central lines(PICC,ports percutanous CVC）utilized when venous exhaustion occurs 在耗尽所有血管后，不得以选择中心静脉通路（PICC、Port，CVC）31.5%patients get peripheral chemotherapy 31.5%的病人使用外周血管进行化疗 Only 45%of the 31.5%of patients complete their IV chemotherapy with peripheral IV catheters 在31.5%的病人中，只有45%的病人用外周留置针能够完成化疗周期 Tom Beggs,Number one reason 52%run out of vasculature 52%的病人因为由此引发的血管的损伤而无法完成治疗 主动静脉输液治疗 Assessment of patients at start of therapy 在治疗一开始就进行病人的评估 Utilize one device to start and complete therapy based on:从治疗伊始就用一种通道完成患者治疗判断依据：Length of therapy 治疗周期 Patient diagnoses 病人诊断 Infusate pH and osmolarity 治疗药物的理化性质 评估通路工具的选择 临床医护人员应当基于以下原因为病人选择合适的外周或者中心静脉输液通路工具：Prescribed therapy or treatment regime治疗方案 Length of treatment duration of dwell治疗周期 Vascular integrity 血管条件 Patient preferenceresources available to care for the device 病人偏好以及后期护理因素 Infusion Nursing Standards of Practice (2011)pg S37 JIN 治疗方案的评估 pH PH反映溶液H离子浓度 Acidity 酸性=pH Alkalinity 碱性=pH Risk风险 pH 8将严重破坏组织细胞 Therapy Considerations 渗透压 溶液渗透压 是指溶液中溶质微粒对水的吸引力。溶液渗透压的大小取决于单位体积溶液中溶质微粒的数目：溶质微粒越多，即溶液浓度越高，对水的吸引力越大，溶液渗透压越高 渗透压及细胞容积渗透压及细胞容积 等渗 低渗 高渗 Therapy Considerations 药物药物pH值和渗透压对静脉的影响：值和渗透压对静脉的影响：渗透压渗透压:文献表明：文献表明：450450mOSM/L mOSM/L 会引起会引起 中度静脉炎中度静脉炎 600600mOSM/L mOSM/L 则必定引起静脉炎则必定引起静脉炎 pH值值:低于低于4.54.5或高于或高于9.09.0引起静脉内膜引起静脉内膜 损伤需要血液稀释损伤需要血液稀释 治疗药物的特性治疗药物的特性 Infusion Nursing Standards of Practice 2011 INS指南,2011 Therapies not appropriate for short peripheral catheters include:不适宜用外周留置针进行的治疗 Continuous vesicant therapy 持续的发泡剂注射 Parenteral nutrition 肠外营养 Infusates with pH9 pH9的药物 Infusates with osmolarity 600mosm/L 渗透压大于600 常见肿瘤化疗药物常见肿瘤化疗药物 Drug 药物药物 Dilient 稀释药物稀释药物 PH 酸碱度酸碱度 mOsm/L 渗透压渗透压 顺铂顺铂 NS0.05-2mg/ml 3.5-6-300 柔红霉素柔红霉素 NS100ml 4.5-6.5-300 表阿霉素表阿霉素 SW2mg/ml 3 紫杉醇紫杉醇 D5W0.3-1.2mg/ml 4.4-6.5 长春碱长春碱 NS1mg/ml 3.5-5 278 格拉司琼格拉司琼 SW1mg/ml 4.7-7.3 290 Above 7=Base Below 7=Acid BLOOD 7=Neutral Vancomycin 2.4 4.5 Dilantin 10 12 Phenergan 4 to 5.5 pH值值 常见的刺激性及发疱剂常见的刺激性及发疱剂 常见的刺激性药物常见的刺激性药物 常见的发疱性药物常见的发疱性药物 青霉素青霉素 头孢菌素头孢菌素 二性霉素二性霉素B 阿昔洛韦阿昔洛韦 甘昔洛韦甘昔洛韦 苯丙巴比妥苯丙巴比妥 二氮卓平（安定）二氮卓平（安定）钾制剂钾制剂 抗肿瘤药物抗肿瘤药物 长春碱长春碱 长春新碱长春新碱 盐酸阿霉素盐酸阿霉素 其它肠外输注药物其它肠外输注药物 钙制剂钙制剂 显影剂显影剂 钾制剂钾制剂 多巴胺多巴胺 硝化钠制剂硝化钠制剂 10，20，50%的葡的葡萄糖制剂萄糖制剂 Therapy Considerations 能引起注射部位或沿静脉区域的炎性反应刺痛肿胀或静脉炎的称为刺激性药物 严重的持续性组织损伤和坏死的又称为发疱剂 通道和血管通道器材 为什么使用中心静脉通道器材？为什么使用中心静脉通道器材？多数多数VADsVADs终止于上腔静脉，因而在输入药物时，终止于上腔静脉，因而在输入药物时，高渗溶液或刺激性药物可被高流速和大流量的高渗溶液或刺激性药物可被高流速和大流量的血液迅速稀释和播散血液迅速稀释和播散 在小血管输入这些药物，则会引起内皮损伤，在小血管输入这些药物，则会引起内皮损伤，进而造成静脉炎，血栓形成进而造成静脉炎，血栓形成 治疗周期治疗周期 通常需要中/长期治疗的疾病（PICC常见疾病）骨髓炎 肺炎 心内膜炎 Crohns disease Crohn氏病 短肠综合征 艾滋病 癌症 蜂窝组织炎 Patient Considerations 根据治疗周期选择导管 ProductProduct 产品产品 Dwell TimeDwell Time 留置时间留置时间 PIVPIV up to 72 hoursup to 72 hours MidlineMidline up to 4 weeksup to 4 weeks Acute CVCAcute CVC 1 week 1 week 1 week NonNon-tunneled CVCtunneled CVC 4 weeks 4 weeks 4 weeks PortsPorts 6 weeks 6 weeks 血管评估 Do all of your patients look like this?Bosma:Journal of Infusion Nursing pg 311 Sept/Oct 2002 在进行血管评估时，血管的状况 Vancouver General Hospital:Difficult IV Consults 外周穿刺成功率 N=371 patients Mean number of IV attempts2.18 Range1-14attempts 27%required 3 or more attempts 25%treatment delay for patients requiring IV therapy No visualization technologies utilized Barton:J Nurs Care Qual 1998 pg 78 血管的解剖血管的解剖 Site Assessment&Evaluation 内膜：将血液以及输入静脉的药液与血管内壁的其他组织隔开 一旦内膜损伤，就可能导致静脉炎/血栓 一切都取决于血流量 12001200 病人的偏好 Needle phobia 对针刺的恐惧 Lifestyle 生活方式的维持 Occupation 职业 Recreational activities 休闲活动 Caregiver available 维护便利性 Living conditions 生活状况 Convenience 便利性 实际需要VS.个人偏好 Port,single lumen 43%57%(higher by 33%)Port,dual lumen 9%34%(higher by 278%)Peripheral IV catheter 32%2%(lower by 94%)PICC 10%1%(lower by 90%)tunneled 8%6%(lower by 25%)一个有趣的调研 临床医护人员的职责 保证药物及输注液体安全 为患者选择最适合的输液工具