血管认知障碍.ppt

血管性认知损害定义血管性认知损害定义(NINDS/CNS(NINDS/CNS，2006)2006)VCI是指血管或与血管相关因素引起的认知功是指血管或与血管相关因素引起的认知功能障碍，它可以单独发生或与能障碍，它可以单独发生或与ADAD合并出现，其合并出现，其范围囊括了范围囊括了VCINDVCIND、VaDVaD和混合型痴呆等各种程和混合型痴呆等各种程度及类型的认知功能障碍。度及类型的认知功能障碍。Stroke.2006;37:2220Stroke.2006;37:2220-22412241 VCI的新理念的新理念 Lancet Neurol.2008 Mar;7(3):246-255.血管性认知功能损害血管性认知功能损害(VCI)是最常见的认知损害类型是最常见的认知损害类型 Vascular cognitive impairment:current concepts and clinical developments Paige Morhouse,Kenneth Rockwood 20082008年年3 3月最新综述月最新综述 柳叶刀神经病学分刊柳叶刀神经病学分刊 比利时比利时HachinskiHachinski教授教授 在血管认知障碍方面做了大量的工作，创立了Hachinsk缺血量表。担任STROKE杂志总编，国际卒中协会主席，国际血管行为和认知疾病学会主席。“VCIVCI”先驱先驱 20052005年年Thomas WillisThomas Willis奖获得者奖获得者 VCIVCI的历程的历程 1899年年 1969年年 1974年年 1985年年 1993年年 1997年年 MayerMayer-GrossGross描述血管 性痴呆(VaD),VaD),以便于与 老年性精神病相鉴别 动脉硬化性和老年 性痴呆就被认为是 不同的综合征 Hachinski Hachinski 等提出多发 梗死性痴呆（MID)MID)和 HachinskiHachinski缺血量表(HIS).HIS).Loeb Loeb 提出适用广 泛的VaDVaD概念.PetersenPetersen提出提出VCIVCI 新概念新概念.BowlerBowler和和HachinskiHachinski 提出血管性认知功能提出血管性认知功能 损害损害(VCI),VCI),又称血管又称血管 性认知功能障碍性认知功能障碍.Stroke.2006;37:2220-2241 VCIVCI是指血管或与血管相关因素引起的认知功是指血管或与血管相关因素引起的认知功能障碍，它可以单独发生或与能障碍，它可以单独发生或与ADAD合并出现，其合并出现，其范围囊括了范围囊括了VCINDVCIND、VaDVaD和混合型痴呆等各种程和混合型痴呆等各种程度及类型的认知功能障碍。度及类型的认知功能障碍。明确定义明确定义 VCIND:VCIND:非痴呆性血管性认知功能障碍非痴呆性血管性认知功能障碍 “亚临床（无症状）卒中是临床卒中的5倍，并且可以影响思维、情绪和人格。因此，我们要识别、治疗和识别、治疗和预防血管性认知功能损害预防血管性认知功能损害。”中国卒中杂志.2006;1(11):757.第五条第五条 认知功能损害的防治地位认知功能损害的防治地位未被重视未被重视 认知功能康复认知功能康复 躯体功能康复躯体功能康复 误区：误区：重躯体，轻认知重躯体，轻认知 Stroke.2008;39:739 Jos G.Merino,MD,MPhil 在今后卒中治疗的临床试验中关注认知功能并把它作为重要的关注认知功能并把它作为重要的预后指标预后指标。把认知功能的地位提升至一个前所未有的高度，把认知功能的地位提升至一个前所未有的高度，开创了全新的卒中治疗理念开创了全新的卒中治疗理念 血管性认知功能损害的专家共识.中华内科杂志.2007.46(12)：1052-1055.VCIVCI定义定义 中国血管性认知功能损害中国血管性认知功能损害专家专家共识组共识组提出：提出：VCIVCI是由血管因素导致或与之伴是由血管因素导致或与之伴随的认知功能损害，可单独发随的认知功能损害，可单独发生或与生或与ADAD伴发。伴发。VCIVCI是对血管性痴呆是对血管性痴呆 血管性认知功能损害的专家共识.中华内科杂志.2007.46(12)：1052-1055.VCIVCI充分体现预防理念充分体现预防理念 早期干预早期干预VCIVCI的价值的价值 启示：启示：痴呆一旦发生，许多脑功能将痴呆一旦发生，许多脑功能将 不可逆转。不可逆转。进展为痴呆前，及时采取干预措施是进展为痴呆前，及时采取干预措施是 关键。关键。中国防治认知功能障碍专家共识中国防治认知功能障碍专家共识 VCIVCI概念的意义概念的意义 强调血管性认知功能损害可以强调血管性认知功能损害可以被被诊断和干预诊断和干预 用用VCI也可以也可以发现发现其他可防其他可防治的、不符合痴呆标准但是严重治的、不符合痴呆标准但是严重的认知功能损害的认知功能损害 中华内科学杂志.2006;45(2):171-173 20062006年年2 2月月 血管性认知功能损害的专家共识血管性认知功能损害的专家共识 20072007年年1212月月 血管性认知功能损害的专家共识血管性认知功能损害的专家共识“应用血管性认知功能损害“应用血管性认知功能损害（VCI）概念有重要的预防意义，因为引概念有重要的预防意义，因为引起各种认知损害的血管性危险因起各种认知损害的血管性危险因素是素是可以被识别和控制的可以被识别和控制的”纠正纠正只注意躯体功能而忽视认知只注意躯体功能而忽视认知功能的倾向功能的倾向.中华内科杂志.2007;46(12):1052-1055.一种疾病一种疾病 一种综合征一种综合征 欧洲纵向痴呆研究痴呆亚型分布 近半数痴呆患者为血管性、老年性混合原因 斯德哥尔摩老年病学研究中心斯德哥尔摩老年病学研究中心 L.Fratiglioni教授教授 痴呆患病率有/无卒中史的差异 有卒中史的老年人痴有卒中史的老年人痴呆发生率更高，且发呆发生率更高，且发生时间更早生时间更早(10(10年）年）年龄/教育/卒中史对痴呆风险的联合影响 无论年龄、教育程度如何，卒中史都使痴呆风险大大增加 卒中后认知功能损害(PSCI)：高发生率 卒中后卒中后1 1月：月：70%70%2424月内：月内：1010-70%70%法国里尔大学医院法国里尔大学医院 H.Henon教授教授 结论 痴呆：多为混合病例，75岁以上老年人中70%发生痴呆（其中半数为多种原因导致的）卒中与痴呆 卒中后痴呆危险增加，尤其在较年轻的（60-75岁）以及教育程度较低的老年人中 卒中后CIND的风险增加，尤其是CIND进展为痴呆的风险增加 卒中后一个月内有10-70%的人发生认知损害，发生率受诊断工具的影响较大，MoCA量表灵敏度高，能筛查出更多的轻、中度认知功能损害患者 患者人口学特征 增龄 教育程度低 卒中病史 卒中前已有认知损害 血管性危险因素：高血压、糖尿病、房颤、心肌梗死、心律失常、心衰 卒中特征 卒中病灶体积大 左半球卒中 皮质区受累 至少1个认知域受损的认知损害发生在 74%的皮质卒中患者 46%的皮质下卒中患者 43%的幕下卒中患者 多发性梗死灶 战略性梗死 神经影像学特征 全脑萎缩 灰质萎缩 白质改变 隐匿性脑梗死 结论 卒中后认知损害对生存和功能预后产生不良影响 高病残率 高死亡率 高住院率 卒中后认知损害/痴呆的预测因子包括患者人口学、卒中以及影像学特征 卒中后认知损害与卒中后痴呆有着共同的危险因素，大多数病例的神经精神损害特点为皮质下多于皮质 卒中后认知损害/痴呆的机制 脑血管病变的直接作用 与AD病理之间的交互作用 之前症状性或无症状性脑病事件的积累 合并血管病变的类型 皮质梗死 小的深部梗死 白质疏松 CADASIL 淀粉样血管病 以上联合 The diagnosis of vascular dementia is difficult in epidemiologic studies.（Classification of vascular dementia in the Cardiovascular Health Study Cognition Study.Neurology.2005 May 10;64(9):1539-47.）在流行病学研究中血管性认知功能障碍的诊断还远远不够。在流行病学研究中血管性认知功能障碍的诊断还远远不够。VCIVCI确诊患者仍然只是确诊患者仍然只是 尽管关注程度有所提高，尽管关注程度有所提高，但是但是 诊断如何？工具如何？诊断如何？工具如何？诊断标准诊断标准 不统一不统一 识别工具识别工具 不够有力不够有力 HIS：Hachinski Ischemic Hachinski Ischemic ScoreScore对于对于VaDVaD的诊断标准的诊断标准 DSWDSW-:美国精神病诊断与统美国精神病诊断与统 计手册第计手册第4 4版的版的VaDVaD诊断标准诊断标准 ICDICD-10:10:国际疾病分类第国际疾病分类第1010次修次修 订本的订本的VaDVaD诊断标准诊断标准 NINDS-AIREN：美国国立美国国立 神经疾病卒中研究所和瑞士神神经疾病卒中研究所和瑞士神 经科学研究国际协会经科学研究国际协会VaDVaD诊断标准诊断标准 ADDTC：加利福尼加利福尼AlzheimerAlzheimer 病诊断和治疗中心的病诊断和治疗中心的VaDVaD诊断标诊断标 准准 传统的识别工具传统的识别工具 低低 敏感性敏感性 （Sensitivity and specificity of newly proposed clinical criteria for possible vascular dementia.Neurology.1997 Sep;49(3):690-4）敏感性和特异性低敏感性和特异性低 MMSEMMSE：简易智能量表简易智能量表 目前临床最常用目前临床最常用 灵敏度低；文化差异影响大；记忆力检查，如命名测验过于简单；语言项目占绝大部分，非语言项目少；难以体现干预作用 MMSEMMSE量表量表 有待于一种更强有力的识别工具的推出有待于一种更强有力的识别工具的推出 提高提高VCIVCI诊断率的新武器诊断率的新武器 蒙特利尔认知评估量表（蒙特利尔认知评估量表（MoCA)MoCA)选择高效的识别工具，以提高选择高效的识别工具，以提高VCIVCI诊断率诊断率 最早由最早由Nasreddine ZSNasreddine ZS 等人研制等人研制 国内已有文献报道的地区：北京地区 重庆地区 广州地区 MOCA量表中文版：量表中文版：良好的信效度和敏感性 MoCAMoCA量表灵敏度明显高于量表灵敏度明显高于MMSEMMSE量表量表 冰山三：冰山三：现行治疗认知功能损害的药物有哪些？现行治疗认知功能损害的药物有哪些？钙离子拮抗剂（尼莫地平）钙离子拮抗剂（尼莫地平）胆碱脂酶抑制剂（多奈哌齐）兴奋性氨基酸拮抗剂（美金刚）具有循证医学证据药物：具有循证医学证据药物：麦角碱类、抗氧化剂、麦角碱类、抗氧化剂、雌激素替代疗法、雌激素替代疗法、非甾体抗炎药、他汀类药、非甾体抗炎药、他汀类药、中药中药 缺乏循证医学证据的药物缺乏循证医学证据的药物 临床常用的治疗药物：临床常用的治疗药物：中华内科学杂志.2007;46(12):1052-1055 预防预防VCIVCI的关键是在的关键是在早期早期识别和控制识别和控制血管血管危险因素危险因素。血管性认知功能损害的专家共识血管性认知功能损害的专家共识 VCIVCI的防治措施的防治措施 从血管角度干预最有意义从血管角度干预最有意义 胆碱脂酶抑制剂胆碱脂酶抑制剂 兴奋性氨基酸拮抗剂兴奋性氨基酸拮抗剂 钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 唯一一种从血管从血管角度角度对认知损害进行干预的药物（多奈哌齐）（美金刚）（尼莫地平）尼莫地平尼莫地平 健康健康 血管病变血管病变 血管性血管性痴呆