血管紧张素转换酶抑制剂ACEI.ppt

稳定型心绞痛及其治疗稳定型心绞痛及其治疗 主要内容主要内容 稳定型心绞痛的定义稳定型心绞痛的定义 1 药物治疗进展药物治疗进展 5 病因病因 2 临床症状及体征临床症状及体征 3 急性发作时的治疗急性发作时的治疗 4 稳定型心绞痛的定义稳定型心绞痛的定义 心绞痛：是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时缺血与缺氧所引起的临床综合症。稳定型心绞痛：指在相当长的一段时间内(1979年WHO规定病程稳定1个月以上)病情比较稳定，心绞痛发生的频率、持续的时间诱因及缓解方式均相当固定的心绞痛。病情稳定 冠状动脉粥样硬化斑块稳定，无溃疡破裂夹层及血栓形成等不稳定因素 病因 冠状动冠状动脉粥样脉粥样硬化硬化 冠状动脉冠状动脉痉挛痉挛 冠状动脉其冠状动脉其他病变：他病变：炎症栓塞或炎症栓塞或先天畸形先天畸形 非冠状动非冠状动脉病变脉病变 低血压、低血压、血液黏滞血液黏滞度增高或度增高或血流缓慢血流缓慢 肥厚型肥厚型心肌病心肌病二尖瓣二尖瓣脱垂脱垂 临床症状及体征临床症状及体征 部位：发作性胸痛为主要慢性稳定性心绞痛临床症状表现。典型的心绞痛部位是在胸骨上、中段后，或左前胸，手掌大小;胸痛症状可横贯前胸，界限不清，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及左手指侧等。性质：胸痛的性质常呈紧缩、压迫、发闷、绞榨感、不尖锐的烧灼感，或有窒息濒死感、沉重感，有的患者只述为胸部不适，主观感觉个体差异很大，少数患者可仅表现为乏力、气短。持续时间：多呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过10分钟，数分钟内症状逐渐消失。转瞬即逝或持续数小时的胸痛往往不是心绞痛。体征：心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗，有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律，或出现心尖部收缩期杂音，第二心音逆分裂。急性发作时的治疗急性发作时的治疗 1.在心绞痛突然发作时要立即停止活动并休息，喜取立位或坐位,不喜卧位。2.若症状仍不缓解可使用作用较快的硝酸酯类药物，一般首选硝酸甘油（舌下含服0.30.6mg,药效0.5h）和硝酸异山梨酯（510mg 舌下含服，药效2h）。3.及时到附近医疗中心就诊。药物治疗药物治疗 稳定型心绞痛的药物治疗有两个主要目标：预防心肌梗死(MI)和死亡，改善预后，从而延长寿命。减轻心绞痛症状，减少缺血发生，从而改善生活质量。可起到明显作用的药物：阿司匹林，血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI），受体阻断剂，羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂（他汀类药物）等 阿司匹林 关关节节炎炎 镇镇痛痛 消消炎、炎、抗风抗风湿湿 抗抗血血栓栓 解解热热 预防预防消化消化道肿道肿瘤瘤 邻乙酰水杨酸的适用病症 阿司匹林 阿司匹林对患者有保护作用，通过抑制环氧化酶和血栓烷(TXA2)的合成达到抗血小板聚集的作用，服用阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡危险。2007中国指南建议稳定型心绞痛患者均应口服阿司匹林一日75-150mg，有禁忌者以氯吡格雷替代。阿司匹林 阿司匹林主要不良反应为胃肠道出血或过敏 有以下情况者禁用：出血症状的溃疡病，血友病或血小板减少症，痛风，肝功能减退或不全者，心功能不全或高血压，肾功能衰竭 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)常见的ACEI药物 1 含巯基(-SH)或硫基(-SR)类 卡托普利、阿拉普利。2 含羧基(-COOH)类 依那普利、赖诺普利、培 哚普利、雷米普利、喹那普利、地拉普利、西拉普利、贝那普利、螺普利、群多普利、莫昔普利、咪达普利。3 含次膦酸基(-POO-)类 福辛普利。血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)1.肾素血管紧张素醛固酮系统（RAS)在高血压发生、发展中起重要作用，其中血管紧张素是主要的效应肽。2.ACEI可以抑制血管紧张素转换为血管紧张素，不灭活缓激肽，产生降压效应。3.ACEI这组药物的等效剂量如下：依那普利 10mg，西拉普利 2.5mg，奎那普利15mg，雷米普利 2.5mg，苯那普利 7.5mg，培哚普利 4mg，螺普利 6mg，福辛普利 15mg均相当于卡托普利 50mg。血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)依那普利 福辛普利 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)副作用：发生率较低，在大规模临床研究中，不良反应发生率低于10%，较其它药物低。ACEI在下列的情况下慎用：重度血容量减少；重度主动脉、二尖瓣狭窄；限制性心包炎；重度充血性心衰（NYHA4级）；肾性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄；原因未明的肾功不全；有血管杂音的老年吸烟者；服用非甾体抗炎药的肾功不全者。受体阻断剂 常见的受体阻断剂药物 1.心得安,也叫普萘洛尔,是最早用于临床的-受体阻断剂.2.氨酰心安,也称阿替洛尔.3.美多心安,也称倍他乐克.4.比索洛尔,也称康可或康心.受体阻断剂 1.受体阻断剂能降低心室颤动的危险性，缩小梗死面积。2.长期治疗可明显减少猝死，降低死亡率。3.受体阻断剂通过降低心率、心肌收缩力和血压而减少心肌耗氧量 4.通过降低缺血心脏儿茶酚胺水平，促使冠脉血流发生有利的再分布。作用 受体阻断剂 由于在具体应用中屡屡遇到的耐受性问题，2007年中国指南更突出使用时应从低剂量开始，逐步增量。美托洛尔(美多心安)：脂溶性，主要经肝脏代谢，剂量25200mg/d；阿替洛尔(氨酰心安)和比索洛尔(康可)：为水溶性，主要经肾脏代谢，阿替洛尔(氨酰心安)12.5100mg/d；比索洛尔(康可)2.510mg/d；受体阻断剂 下列情况应禁用：支气管哮喘；心源性休克；心传导阻滞(至度房室传导阻滞)；重度心力衰竭；窦性心动过缓 下列情况应慎用：过敏史；充血性心力衰竭；糖尿病；肺气肿或非过敏性支气管炎；肝功能不全；甲状腺功能低下；雷诺综合征或其他周围血管疾病；肾功能减退。受体阻断剂 不良反应及解决措施：少数患者服心得安或倍他乐克后有头晕、多梦、失眠、抑郁等症，可换用氨酰心安、比索洛尔，它们进入神经系统少，因而这方面的副作用小。羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂 冠心病的病变基础是冠状动脉发生粥样硬化，脂质沉着于血管壁内,脂质异常是动脉粥样硬化和冠心病重要危险因素，因而如何保持粥样硬化斑块稳定，延缓其进展是稳定型心绞痛二级预防的重要内容。背景背景 羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂 羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂，是一类新型抗高血脂药物。由于这类药物能有效的阻止内源性胆固醇的合成,所以能显著的降低血中胆固醇的水平，它还具有调整血脂，改善血管内皮功能、增强血凝纤溶、逆转AS、降低冠状动脉疾病等作用，疗效确切，不良反应较少，目前已广泛用于临床。羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂 1.血浆中的胆固醇来源有外源性和内源性两种途径 2.外源性胆固醇主要来自食物，可通过调节食物结构来控制摄入量；3.内源性的则在肝脏中合成。在肝细胞的细胞质中，由乙酸经26步生物合成步骤合成内源性胆固醇。其中羟甲戊二酰辅酶A还原酶(3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶)是该合成过程中的限速酶，能催化HMG-CoA还原为甲羟戊酸。此步骤是内源性胆固醇合成中关键一步，若抑制HMG-CoA还原酶，则内源性胆固醇合成减少。羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂 目前上市的药物有：洛伐他汀(Lovastati n)：1987年美国默克公司上市的第一个他汀类调血脂药物 普伐他汀(Pravastatin)：源于微生物的产品，由日本三共株式会社研究成功后于1989年率先在日本上市 辛伐他汀(Simvastatin)由美国默克公司开发，是以洛伐他汀为原料半合成而成的HMG-CoA还原酶抑制剂 氟伐他汀：成本效益比最佳 西伐他汀等 羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂 常见不良反应：皮疹、肌痛、头痛、胸痛、恶心、呕吐、腹泻、疲乏 禁忌：对本品过敏者，活动性肝炎或肝功能试验持续升高者，以及妊娠及哺乳期的妇女禁用。