血管痉挛性心绞痛(变异型心绞痛)分析.ppt

黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科 血管痉挛性心绞痛血管痉挛性心绞痛（变异型心绞痛）（变异型心绞痛）黄山市人民医院黄山市人民医院 章锡林章锡林 黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科 CAG:冠脉一过性痉挛冠脉一过性痉挛 冠状动脉痉挛定义冠状动脉痉挛定义 冠脉管腔（完全冠脉管腔（完全/几乎完全）闭塞几乎完全）闭塞 症症状状 心绞痛心绞痛 心律失常心律失常 心梗心梗 猝死猝死 心心电电图图 ST段抬高段抬高（透壁性缺血）（透壁性缺血）ST段压低段压低（心内膜下缺血）（心内膜下缺血）黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科 冠脉造影冠脉造影 黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科 冠状动脉痉挛机制冠状动脉痉挛机制 1 2 3 4 炎症反应炎症反应 5 血管平滑肌细胞的收缩反应性增高血管平滑肌细胞的收缩反应性增高 内源性血管活性因子失衡内源性血管活性因子失衡 血管内皮细胞结构和功能紊乱血管内皮细胞结构和功能紊乱 交感和副交感交感和副交感植物神经功能失衡植物神经功能失衡 黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科 冠状动脉痉挛的特点冠状动脉痉挛的特点 Text in here 冠状动冠状动 脉痉挛脉痉挛 多发于病变冠脉多发于病变冠脉 少数发生于正常少数发生于正常冠脉冠脉 闭塞性闭塞性(透壁性透壁性/ST段抬高段抬高)非闭塞性非闭塞性(心内膜下心内膜下/ST段下移段下移)单冠脉的主支单冠脉的主支/分支分支 单冠脉多个阶段单冠脉多个阶段 少有多冠脉同时少有多冠脉同时痉挛痉挛 发生率发生率 前降前降右冠右冠回旋回旋 对角和后降。对角和后降。（正常冠脉）右冠最多（正常冠脉）右冠最多 其次为前降支其次为前降支 发作过程中心电图发作过程中心电图 缺血期缺血期 ST段逐渐升高段逐渐升高 再灌注期再灌注期 ST段逐渐下降段逐渐下降 ST段抬高导联与冠脉供血段抬高导联与冠脉供血部位相应导联对应。部位相应导联对应。ST段实际抬高导联数段实际抬高导联数常常规规ST段抬高的导联数段抬高的导联数 可能是冠脉分支痉挛。可能是冠脉分支痉挛。4 5 8 7 9 6 持续时间：持续时间：几十秒几十秒20-30分钟分钟（短暂多见）（短暂多见）发作时间：发作时间：定时性、定时性、周期周期 性性 年龄：年龄：年轻化年轻化 3 2 1 黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科 Diagnostic methods*Clinical manifestations*ECG *Coronary angiography *Provocation test *Cardiac radionuclide 诊断方法诊断方法*变变 异异 型型 心心 绞绞 痛痛*劳劳 力力 型型 心心 绞绞 痛痛*急急 性性 心心 肌肌 梗梗 死死*猝猝 死死*闭闭 塞塞 性性(透壁性透壁性/ST段段 抬高抬高)*非非 闭闭 塞塞 性性(心内膜下心内膜下/ST段下移段下移)*冷冷 加加 压压 试试 验验*过过 度度 换换 气气 试试 验验*乙乙 酰酰 胆胆 碱碱 试试 验？验？*麦麦 角角 新新 碱碱 试试 验验 铊心肌灌注造影铊心肌灌注造影 冠脉痉挛时：缺血区核冠脉痉挛时：缺血区核素灌注不足性缺损。素灌注不足性缺损。痉挛缓解后：心肌灌注痉挛缓解后：心肌灌注可好转。可好转。*正常正常(硬化硬化)冠脉一过性冠脉一过性狭窄狭窄/闭塞闭塞*狭窄狭窄/闭塞自行闭塞自行(或使用或使用扩管药物扩管药物)迅速消失迅速消失 临床 表现 心电图 冠脉 造影 激发 试验 心脏 核素 黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科 麦角新碱可激活麦角新碱可激活肾上腺素能受体肾上腺素能受体,冠脉内注射的剂冠脉内注射的剂量一般为量一般为5 405 40（10 8010 80）g g。当选用麦角新碱诱。当选用麦角新碱诱发出冠状动脉发出冠状动脉100%100%痉挛性闭塞时痉挛性闭塞时,冠状动脉内注射冠状动脉内注射小剂量的硝酸异山梨酯可立即使其缓解、安全性大。小剂量的硝酸异山梨酯可立即使其缓解、安全性大。而正常冠脉在药物作用下官腔的狭窄是轻微而弥漫的，而正常冠脉在药物作用下官腔的狭窄是轻微而弥漫的，对血流速度无影响。对血流速度无影响。AchAch常用剂量为常用剂量为10 100 10 100 g,g,其敏感性高其敏感性高,半衰期半衰期非非常短常短,激发的痉挛在无硝酸甘油的情况下激发的痉挛在无硝酸甘油的情况下,一般一般2 3 2 3 minmin内恢复内恢复,可用于多支血管痉挛的激发试验中。可用于多支血管痉挛的激发试验中。注注入硝酸甘油可使痉挛冠脉缓解。入硝酸甘油可使痉挛冠脉缓解。乙酰胆碱乙酰胆碱/麦角新碱激发试验麦角新碱激发试验 黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科 诊断标准诊断标准 黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科 Company Logo 发作时：发作时：ST段暂时段暂时性抬高，伴对应导联性抬高，伴对应导联ST段下移段下移;缓解时缓解时ST段迅速恢段迅速恢复正常复正常 ST段段 T波波 QRS波波 心律失心律失常常 各种心律失常：各种心律失常：严重窦性心动过严重窦性心动过缓、窦性停搏、缓、窦性停搏、房室传导阻滞、房室传导阻滞、室速室速、室颤、室颤 常在常在ST段明显段明显抬高前出现抬高前出现T波波幅度的增加幅度的增加 有时发作较轻者有时发作较轻者仅有仅有T波高尖波高尖 发作时发作时R波幅度波幅度相应增高或时限相应增高或时限增宽增宽 S波的幅度变小波的幅度变小 冠状动脉痉挛心电图特点冠状动脉痉挛心电图特点 黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科 临床表现：变异型心绞痛临床表现：变异型心绞痛 A B 黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科 Case analysis 1 黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科 Company Logo 临床表现临床表现/病例分享病例分享 冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛 变异型心绞痛变异型心绞痛 劳力型心劳力型心绞痛绞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死 猝猝 死死 黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科 Case 姚姚 术前及发作心电术前及发作心电 A入院时入院时 B胸痛时胸痛时 黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科 Case analysis 1 黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科 黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科 Case analysis 2 黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科 Coronary angiography:48 hours later showed normal coronary vasculature and no angiographic lesions.Case analysis 2 黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科 3 粥样硬化冠脉易粥样硬化冠脉易痉挛痉挛 冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛 冠脉部分堵塞冠脉部分堵塞 冠脉完全堵塞冠脉完全堵塞 正常冠脉持续正常冠脉持续痉挛痉挛 心肌持续缺血心肌持续缺血 临床表现：急性心肌梗死临床表现：急性心肌梗死 冠脉持续痉挛冠脉持续痉挛 血流淤滞血流淤滞/血管内血管内膜损伤膜损伤 促血小板聚集和促血小板聚集和斑块形成斑块形成 形成血栓形成血栓 急急 性性 心心 肌肌 梗梗 死死 2 1 黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科 临床表现：猝死临床表现：猝死 度房室传导阻滞度房室传导阻滞 室性心动过速室性心动过速 严重窦性停搏严重窦性停搏 57岁女性岁女性 症状：胸闷、症状：胸闷、晕厥晕厥 吸烟后发病吸烟后发病 心室颤动心室颤动 致死性心致死性心律失常律失常 49岁女性岁女性 胸痛、下颌胸痛、下颌疼痛疼痛 凌晨发病凌晨发病 持续时间：持续时间：约约1分钟分钟 黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科 AVB Back 黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科 室速、室颤室速、室颤1 图图1.A为无胸痛发作时的为无胸痛发作时的12导联导联心电图心电图 图图1.B为冠脉痉挛引起剧烈胸痛时的心为冠脉痉挛引起剧烈胸痛时的心电图。电图。1min后后 黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科 室速、室颤室速、室颤2 图2是图1的后续记录，相差1min。图2.B与图2.A是连续记录。发生在发生在ST段抬高者为冠状动脉痉挛致心肌缺血引起段抬高者为冠状动脉痉挛致心肌缺血引起;发生在发生在T波倒置时者为冠状动波倒置时者为冠状动脉痉挛解除脉痉挛解除,血流再灌注时血流再灌注时,心电不稳定引起。心电不稳定引起。图图2.B中，中，ST段开始下降，同段开始下降，同时出现了室性早搏（第时出现了室性早搏（第2个个QRS波），随后发生了多形性室速，波），随后发生了多形性室速，心率达心率达150160bpm。应当注。应当注意意、V5导联的图形，此图中导联的图形，此图中J波依然存在，而且不同心动周波依然存在，而且不同心动周期中期中J波的形态和持续时间存在波的形态和持续时间存在逐步的变化，直到室速发生。逐步的变化，直到室速发生。本图提示本图提示J波是心电极不稳定的标志性表现，而波是心电极不稳定的标志性表现，而J波的不稳定则更是心脏电功能极波的不稳定则更是心脏电功能极不稳定的敏感标志。不稳定的敏感标志。图图2.A中，中，ST段继续抬高，段继续抬高，呈墓碑样改变，但在呈墓碑样改变，但在V5导联导联依然能看到明显的依然能看到明显的J波。波。1min后后 黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科 室速、室颤室速、室颤3 图图3.A中已发生中已发生室颤伴阿斯综合室颤伴阿斯综合征；征；图图3.B中，室颤中，室颤自行终止，出现自行终止，出现缓慢的窦律，缺缓慢的窦律，缺血性血性J波和波和ST-T的改变同时消失。的改变同时消失。黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科 治疗方法治疗方法 药物治疗，硝酸脂类与钙离子拮抗剂仍是药物治疗，硝酸脂类与钙离子拮抗剂仍是基石。基石。钙离子拮抗剂是预防CSA发作的首选药物。消除吸烟等生活调节。同时控制高血压、糖尿病、血脂异常及肥胖等危险因素 黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科 治疗方法治疗方法 治疗方法治疗方法 非药物治疗非药物治疗 药物治疗药物治疗 支架植入治疗（支架植入治疗（PCI）起搏器起搏器/ICD治治疗疗*去除诱发因素及危险因素：如去除诱发因素及危险因素：如大量吸烟、饮酒、劳累、寒冷刺大量吸烟、饮酒、劳累、寒冷刺激，过度换气、情绪激动、可卡激，过度换气、情绪激动、可卡因成瘾、低镁血症、高血压因成瘾、低镁血症、高血压、高、高血脂、高血糖血脂、高血糖*钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂*扩管药：硝酸酯、尼可地尔、法舒地尔扩管药：硝酸酯、尼可地尔、法舒地尔*其它：硫酸镁、维生素其它：硫酸镁、维生素E、雌激素等、雌激素等*具急议药物：具急议药物：受体阻滞剂、阿斯匹林受体阻滞剂、阿斯匹林*严格药物治疗下仍反复严重心绞痛严格药物治疗下仍反复严重心绞痛/反复反复同一部位心梗同一部位心梗*且经且经CAG或激发试验证实为局限性痉挛或激发试验证实为局限性痉挛（尤左、右冠状动脉近段严重痉挛）（尤左、右冠状动脉近段严重痉挛）*可以考虑介入治疗，在痉挛部位植入支可以考虑介入治疗，在痉挛部位植入支架架 *反复因痉挛诱发：室速反复因痉挛诱发：室速/室颤者可植入室颤者可植入ICD 严重窦停严重窦停/AVB可植入可植入起搏器起搏器*冠脉痉挛也可能与抗偏头冠脉痉挛也可能与抗偏头痛药物、化学治疗、麻醉痛药物、化学治疗、麻醉剂和抗生素有关剂和抗生素有关*麻黄碱、麦角新碱、麦角麻黄碱、麦角新碱、麦角胺、舒马曲坦胺、舒马曲坦、溴、溴麦角环肽、麦角环肽、5-氟脲嘧啶、氟脲嘧啶、异丙酚和羟氨苄青霉素可异丙酚和羟氨苄青霉素可能导致严重血管痉挛发作。能导致严重血管痉挛发作。黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科 总结总结 激发试验安全性仍受到质疑，而通过症状判断特异性差。激发试验安全性仍受到质疑，而通过症状判断特异性差。镁剂、维生素镁剂、维生素E、Rho激酶抑制剂法舒地尔有可能成为对激酶抑制剂法舒地尔有可能成为对治疗变异型心绞痛有益的药物。治疗变异型心绞痛有益的药物。