血管性痴呆的诊治.ppt

血管性痴呆的诊治进展血管性痴呆的诊治进展 中山大学孙逸仙纪念医院中山大学孙逸仙纪念医院 中山大学附属博济医院中山大学附属博济医院 神经内科神经内科 沈庆煜沈庆煜 目 录 血管性痴呆的诊断 1 2 血管性痴呆的治疗血管性痴呆的治疗 血管性痴呆的诊断 血管性痴呆诊断的基础血管性痴呆诊断的基础 痴呆的诊断是血管性痴呆诊断的基础痴呆的诊断是血管性痴呆诊断的基础：采用1994年美国精神病学会修订的精神障碍诊断与统计手册第4版(DSM)痴呆诊断标准作出痴呆的诊断。美国精神病协会美国精神病协会()于于19941994年把年把-修订为修订为-,废弃了器质性和功能性损害废弃了器质性和功能性损害的观念而采用病因学分类的观念而采用病因学分类,-认为痴呆认为痴呆是一种不可逆性损害是一种不可逆性损害,但修订的但修订的-则认为则认为痴呆中部分是可逆而另一部分是不可逆的痴呆中部分是可逆而另一部分是不可逆的。痴呆程度的确定：痴呆程度的确定：采用修订的采用修订的19751975年等的简易精年等的简易精神状态检查神状态检查()和和19931993年修年修订的临床痴呆分级表订的临床痴呆分级表(),),作出痴呆程度作出痴呆程度(轻轻、中中、重重)的判定的判定。=0 0为无痴呆为无痴呆,=0 0.5 5为可疑痴呆为可疑痴呆,=1 1.0 0为轻度痴呆为轻度痴呆,=2 2.0 0中度痴呆中度痴呆,=3 3.0 0为重度痴呆为重度痴呆。APA的DSM-IV（1994）标准：客观证据表明确有短期或长期记忆损害客观证据表明确有短期或长期记忆损害。短期记忆损害表短期记忆损害表现为现为5 5分钟后不能回忆三件物品名称分钟后不能回忆三件物品名称，长期记忆损害表现长期记忆损害表现为不能回忆本人的既往经历或一些常识为不能回忆本人的既往经历或一些常识 有以下一种或一种以上认知功能障碍有以下一种或一种以上认知功能障碍（1 1）抽象思维损害抽象思维损害；（2 2）判断力损害；判断力损害；（3 3）其它皮质功能的障碍其它皮质功能的障碍，如失语如失语、失用失用、失认失认、结构性困难等；结构性困难等；（4 4）人格改变人格改变 上述两类认知功能损害明显干扰社交上述两类认知功能损害明显干扰社交、职业活动或人际关职业活动或人际关系系 不只是发生在谵妄的病程不只是发生在谵妄的病程 具备下列两条中的一条：具备下列两条中的一条：（1 1）从病史从病史、体检或实验室检体检或实验室检查可找到证据查可找到证据，表明存在某种或某些特定的器质性因素与表明存在某种或某些特定的器质性因素与当前障碍有病因关系；当前障碍有病因关系；（2 2）如无上述证据如无上述证据，而症状又不而症状又不能用任何非器质性精神障碍来解释能用任何非器质性精神障碍来解释，据此可推断存在器质据此可推断存在器质性病因性病因 NINDS/AIRENNINDS/AIREN（19931993）制定）制定VD诊断标准诊断标准 1 1.临床可能临床可能VDVD的诊断标准的诊断标准 通过临床及神经心理学检查有足够的证据说明患者有痴通过临床及神经心理学检查有足够的证据说明患者有痴呆存在呆存在。同时排除了由意识障碍同时排除了由意识障碍、谵妄谵妄、神经症神经症、严重失语严重失语及全身疾患或脑变性病所引起的痴呆及全身疾患或脑变性病所引起的痴呆。有脑血管病的证据有脑血管病的证据，临床证实有脑血管病所引起的局部临床证实有脑血管病所引起的局部体症体症，如偏瘫如偏瘫、中枢性面舌瘫中枢性面舌瘫、病理征病理征、构音障碍等构音障碍等。CTCT或或MRIMRI证实有脑血管病的表现证实有脑血管病的表现，多发脑梗塞或腔隙性脑梗塞多发脑梗塞或腔隙性脑梗塞，重要部位单一脑梗塞重要部位单一脑梗塞（角回角回、丘脑丘脑、基底前脑基底前脑、颞叶等颞叶等）。上述两种损害有明显的因果关系：在明确的卒中后上述两种损害有明显的因果关系：在明确的卒中后3 3个月个月内出现痴呆内出现痴呆，突然出现认知功能减退突然出现认知功能减退，或波动样或波动样、阶梯样认阶梯样认知功能损害知功能损害。2.2.支持可能支持可能VDVD的诊断标准的诊断标准 早期出现步态异常（小碎步、慌张步态、失用及共早期出现步态异常（小碎步、慌张步态、失用及共济失调步态等）。济失调步态等）。不能用其它原因解释的多次摔倒病史。不能用其它原因解释的多次摔倒病史。早期出现尿急、尿频及其它泌尿系症状，且不能用早期出现尿急、尿频及其它泌尿系症状，且不能用泌尿系疾病来解释。泌尿系疾病来解释。假性球麻痹。假性球麻痹。人格及精神状态改变，如意志缺乏、抑郁、情感改人格及精神状态改变，如意志缺乏、抑郁、情感改变及其它皮质下功能损害（包括精神运动迟缓和运用障变及其它皮质下功能损害（包括精神运动迟缓和运用障碍等）。碍等）。3.3.排除标准排除标准 早期发现的记忆障碍呈进行性加重，同早期发现的记忆障碍呈进行性加重，同时伴有其它认功能障碍，且影像学上缺乏时伴有其它认功能障碍，且影像学上缺乏相应的病灶。相应的病灶。缺乏神经系统的局灶性体症。缺乏神经系统的局灶性体症。CTCT或或MRIMRI上无脑血管病损害的表现。上无脑血管病损害的表现。4.4.临床疑诊标准临床疑诊标准 有痴呆表现及神经系统局部体征，但脑影像学上无肯定的有痴呆表现及神经系统局部体征，但脑影像学上无肯定的脑血管病表现。脑血管病表现。痴呆和脑卒中之间缺乏明显的因果关系。痴呆和脑卒中之间缺乏明显的因果关系。隐匿起病，认知功能损害呈平台样过程，且有相应的脑血隐匿起病，认知功能损害呈平台样过程，且有相应的脑血管病的证据。管病的证据。5.5.确定确定VDVD的诊断标准的诊断标准 符合临床符合临床VDVD的诊断标准。的诊断标准。脑活检或尸解病理证实有脑血管病的病理改变。脑活检或尸解病理证实有脑血管病的病理改变。无病理性神经原纤维缠结及老年斑。无病理性神经原纤维缠结及老年斑。无其它病因导致痴呆的病理改变。无其它病因导致痴呆的病理改变。6.为研究方便，依据临床、影像及病理特点为研究方便，依据临床、影像及病理特点，VDVD可分为以下几种亚型可分为以下几种亚型 皮质型皮质型 皮质下型皮质下型 BingswangerBingswanger病型病型 丘脑痴呆丘脑痴呆 VDVD的鉴别诊断的鉴别诊断 采用采用19751975年缺血量表区别年缺血量表区别血管性痴呆血管性痴呆()与阿尔茨海默病与阿尔茨海默病()即老即老年性痴呆年性痴呆,评分评分7 7分者为血管性痴呆分者为血管性痴呆。5 5,6 6分为分为混合性痴呆混合性痴呆,4 4分为阿尔茨海默病分为阿尔茨海默病。采用抑郁量表采用抑郁量表(,1988),1988)除外抑郁症除外抑郁症,8,8分为抑郁症。分为抑郁症。Hachinski缺血积分（HIS）突然起病突然起病 2 情感脆弱情感脆弱 1 阶梯性恶化阶梯性恶化 1 高血压史高血压史 1 波动性病程波动性病程 2 卒中史卒中史 2 夜间意识混乱夜间意识混乱 1 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 1 人格相对保留人格相对保留 1 局限性神经系统症状局限性神经系统症状 2 抑郁症状抑郁症状 1 局限性神经系统体征局限性神经系统体征 2 躯体疾患躯体疾患 1 7：血管性痴呆（：血管性痴呆（VaD），），4分：分：Alzheimer 痴呆的快速神经心理测试痴呆的快速神经心理测试 为了更快速地了解患者心理状态为了更快速地了解患者心理状态,按检查灵敏度选出按检查灵敏度选出4个步个步骤骤:第第1步确定意识状态步确定意识状态,包括醒觉水平和注意力包括醒觉水平和注意力;第第2步是语言步是语言,命名和要求患者写一句话命名和要求患者写一句话;第第3步查近记忆步查近记忆,询问年询问年、月月、日日,或记检查者的姓或记检查者的姓;第第4步是视空间功能步是视空间功能,照画立体图照画立体图。这这4步中任意一项不正常均需进一步检查步中任意一项不正常均需进一步检查,临床床边检查按临床床边检查按前述各项检查前述各项检查。如做临床研究需定量观察如做临床研究需定量观察,则需采用正规则需采用正规的智能量表的智能量表。常用的评价痴呆病人的神经心理与行为量表 1.检查认知与记忆功能检查认知与记忆功能 简易精神状态检查表简易精神状态检查表(-):是一种使用广泛是一种使用广泛、操作简便的评价病人智能状态的量表操作简便的评价病人智能状态的量表,由由Folstein等等于于1975年发表年发表。此标准提供的量表为修订表此标准提供的量表为修订表,即根据即根据中国国情中国国情,删除了拼读英文词的内容删除了拼读英文词的内容。该的评该的评分范围为分范围为030分分。正常与异常的界定值与教育程度正常与异常的界定值与教育程度有关有关:文盲文盲(为受教育为受教育)组组17分分,小学小学(受教育年限受教育年限6年年)组组20分分,初中或以上初中或以上(受教育年限受教育年限6年年)组组24分分。韦氏记忆量表韦氏记忆量表()和临床记忆量表和临床记忆量表()。Bristol神经心理学测验成套量表神经心理学测验成套量表:是由是由MMSE和和WAIS-等在内的多个量表组合而成等在内的多个量表组合而成,以评价病人记忆以评价病人记忆和认知功能为主的量表和认知功能为主的量表。2.2.检查生活或社会行为能力检查生活或社会行为能力 日常生活自理能力量表日常生活自理能力量表(ADL-):1969年制定年制定,开始用开始用于骨折病人的评价于骨折病人的评价,现已广泛用于评价痴呆病人的功能现已广泛用于评价痴呆病人的功能状态。本表是经我国多次修订的量表状态。本表是经我国多次修订的量表,包括两方面的内包括两方面的内容。评定躯体生活自理能力有容。评定躯体生活自理能力有6项项:进食、穿衣、梳洗进食、穿衣、梳洗、行走、洗澡和上厕所、行走、洗澡和上厕所,评定工具性日常生活自理能力评定工具性日常生活自理能力有有8项项：购物、做饭菜、做家务、洗衣、服药、打电话购物、做饭菜、做家务、洗衣、服药、打电话、自己理财和使用交通工具、自己理财和使用交通工具 行为量表：行为量表：1968年由年由等制订等制订,用于评价病人的社会生活能力、日常生活自理用于评价病人的社会生活能力、日常生活自理能力、个性能力、个性(情感人格情感人格)改变。通过询问患者和护理者改变。通过询问患者和护理者完成检查。三项总和最高为完成检查。三项总和最高为50分分(即最严重的痴呆患者即最严重的痴呆患者为为50分分)。3.整体的临床反映整体的临床反映 整体评价是由治疗血管性痴呆有经验的临床医生根据整体评价是由治疗血管性痴呆有经验的临床医生根据病人的状况进行的全面客观的评价。整体的量表允许病人的状况进行的全面客观的评价。整体的量表允许临床医生对病人的症状、体征有一个单一主观的综合临床医生对病人的症状、体征有一个单一主观的综合判断判断,而与由复合量表所得到的多种功能评价是相对的而与由复合量表所得到的多种功能评价是相对的。以下是用于评价整体临床反映的几种量表。以下是用于评价整体临床反映的几种量表。临床疗效总评量表临床疗效总评量表(CGI)(CGI)。临床医生接见时印象的改变临床医生接见时印象的改变(CIBIC)(CIBIC):是一种综合性量是一种综合性量表表,它主要是依据医生对病人的神经心理试验评分、实它主要是依据医生对病人的神经心理试验评分、实验数据、副作用报告等综合评分得出的参数。主要反验数据、副作用报告等综合评分得出的参数。主要反映病人映病人4 4个方面的情况个方面的情况:一般情况、认知功能、行为反一般情况、认知功能、行为反应和日常生活自理能力。评分为应和日常生活自理能力。评分为1 17 7级级,1,1级表示明显级表示明显改善改善,4,4级表示没有变化级表示没有变化,7,7级表示明显加重。级表示明显加重。照料者临床疗效总评量表照料者临床疗效总评量表(C(C-CG/C)CG/C)血管性痴呆的分类痴呆的分类 血管性痴呆从以血管性痴呆从以病理学为基础病理学为基础的研究来看的研究来看,可以分为可以分为3 3型型 第第1 1型称为型称为弥散缺血型弥散缺血型,并又可分为以下亚型并又可分为以下亚型:(1)(1