血管性认知功能障碍-许康.ppt

血管性认知功能障碍血管性认知功能障碍 湖北省新华医院湖北省新华医院 许康许康 概概 要要 一一.定义定义 二二.流行病学研究流行病学研究 三三.病因学分类病因学分类 四四.发病机制发病机制 五五.临床特点临床特点 六六.临床评估及诊断标准临床评估及诊断标准 七七.临床临床防治防治 定 义-历史回顾 18991899年：动脉硬化性和老年性痴呆就被认为是不同年：动脉硬化性和老年性痴呆就被认为是不同 的综合征的综合征 19691969年：年：MayerMayer-GrossGross等描述血管性痴呆（等描述血管性痴呆（VaDVaD）指出高血压占其中指出高血压占其中50%50%以上以上 19741974年：年：Hachinski Hachinski 等提出多发梗死性痴呆（等提出多发梗死性痴呆（multimulti-infarct dementia,MIDinfarct dementia,MID）的概念）的概念 19851985年：年：Loeb Loeb 提出适用广泛的提出适用广泛的VaDVaD概念概念 1990s1990s：BowlerBowler和和HachinskiHachinski提出血管性认知功能损害提出血管性认知功能损害 (vascular cognitive impairment(vascular cognitive impairment，VCIVCI）定 义 指由脑血管病危险因素指由脑血管病危险因素(如高血压、糖尿病和高如高血压、糖尿病和高血脂等血脂等)、明显、明显(如急性脑梗死和脑出血等如急性脑梗死和脑出血等)和不和不明显的脑血管病明显的脑血管病(如白质疏松和慢性脑缺血如白质疏松和慢性脑缺血)引起引起的从轻度认知功能障碍到痴呆的一大类综合征的从轻度认知功能障碍到痴呆的一大类综合征 临床主要表现为记忆力相对保留而注意力和执临床主要表现为记忆力相对保留而注意力和执行功能障碍，并可伴有行动和信息处理迟缓、行功能障碍，并可伴有行动和信息处理迟缓、情感障碍等情感障碍等 定 义 主要有三种情况：主要有三种情况：1.非痴呆型血管性认知功能障碍非痴呆型血管性认知功能障碍 （Vascular Cognitive Impairment Not Dementia,VCIND）2.血管性痴呆（血管性痴呆（Vascular Dementia,VaD）3.伴有血管因素的阿尔茨海默病伴有血管因素的阿尔茨海默病(即混合性痴呆即混合性痴呆)流流 行行 病病 学学 研研 究究 目的：目的：调查卒中对痴呆及非痴呆的认知损害（调查卒中对痴呆及非痴呆的认知损害（CIND）的影响）的影响 人群：人群：以人群为基础的社区老年研究，以人群为基础的社区老年研究，7930例例61岁以上老年人岁以上老年人 结果：结果：卒中增加痴呆和卒中增加痴呆和CIND的风险，并加速的风险，并加速CIND向痴呆发展向痴呆发展 意大利社区老年研究意大利社区老年研究 有或无卒中史的老年人中，痴呆的发生率（有或无卒中史的老年人中，痴呆的发生率（%）Dement Geriatr Cogn Disord.2007;24:266-273.卒中使痴呆的发生提早了卒中使痴呆的发生提早了10年！年！有卒中史有卒中史-痴呆痴呆 无卒中史无卒中史-痴呆痴呆 哥伦比亚大学医院纵向随访研究哥伦比亚大学医院纵向随访研究 观察对象：观察对象：卒中组：卒中组：334例卒中后例卒中后3个月内发生痴呆的患者个月内发生痴呆的患者 对照组：对照组：241例无卒中的患者例无卒中的患者 长期随访：长期随访：中位随访中位随访21.9个月，个月，9年后仍在观察该队列的患者情况年后仍在观察该队列的患者情况 每年评估：每年评估：每年使用神经、神经心理学和功能的评估方法每年使用神经、神经心理学和功能的评估方法 0 01 12 23 34 45 56 67 78 89 9对照组对照组卒中组卒中组病例/100人年 1.37 8.49 卒中组痴呆的年发病率是对照组的卒中组痴呆的年发病率是对照组的6倍倍 加拿大健康和老龄研究加拿大健康和老龄研究(CSHA)目的：目的：调查老年人中血管性认知功能损害的发病率调查老年人中血管性认知功能损害的发病率 人群：人群：前瞻性队列研究，前瞻性队列研究，10,253例随机选择的社区居例随机选择的社区居 民和住院患者民和住院患者 结果：结果：非痴呆的血管性认知功能损害是老年人最常见非痴呆的血管性认知功能损害是老年人最常见 的的VCI类型类型 76%VaD和和57%CIND患者有卒中史患者有卒中史 76%有卒中史有卒中史 57%有卒中史有卒中史 VaDVaD CINDCIND 无卒中史无卒中史 有卒中史有卒中史 鹿 特 丹 扫 描 研 究 以人群为基础的大规模队列研究以人群为基础的大规模队列研究，1077名名60岁以上的老年人参岁以上的老年人参与研究与研究 隐匿性脑梗死的患者发生认知障隐匿性脑梗死的患者发生认知障碍和痴呆的风险至少增加碍和痴呆的风险至少增加2倍倍 隐匿性脑梗死的发生率是症状性隐匿性脑梗死的发生率是症状性脑梗死的脑梗死的5倍倍 JAMANun研究 1-2个腔隙性梗死灶即可使痴呆风险增加个腔隙性梗死灶即可使痴呆风险增加20倍倍 痴呆痴呆 OROR 20.720.7 (OR 20.7,95%CI 1.5-288.0)病 因 分 类 病变类型病变类型 大血管大血管 小血管小血管 腔隙性梗死腔隙性梗死 皮层或皮层或 皮层下梗死皮层下梗死 白质病变白质病变 低灌注性低灌注性 出血性出血性 其他其他 大血管疾病大血管疾病 关关 键键 部部 位位 的的 皮皮 层层 梗梗 塞塞 额叶额叶 海马海马,前脑前脑底部底部 角回角回 顶叶顶叶 失语、失用、失语、失用、脱抑制、淡漠脱抑制、淡漠 记忆减退记忆减退 结构能力减退结构能力减退 失读、失写失读、失写 皮层型痴呆皮层型痴呆 皮层灶性病变 典型病例：大血管病变 小血管疾病小血管疾病 关键部位的皮层下梗塞关键部位的皮层下梗塞 破坏破坏特异性的额叶皮层下通路或者丘脑与皮层间的非特异性联系特异性的额叶皮层下通路或者丘脑与皮层间的非特异性联系 丘脑丘脑,尾状核尾状核,内囊内囊 人格改变人格改变 注意力减退注意力减退 淡漠淡漠 执行功能障碍执行功能障碍 皮层下痴呆皮层下痴呆 皮层-皮层下回路病变 典型病例：小血管病变 卒中引起卒中引起VCI的可能机制的可能机制 卒中卒中 缺血缺血缺氧缺氧 氧自由基氧自由基 损伤损伤 脑组织损伤脑组织损伤 坏死、软化坏死、软化 慢性缺血慢性缺血 致白质损伤致白质损伤 功能组织丢功能组织丢失和损伤失和损伤 认知障碍认知障碍 轴突运轴突运输受损输受损 信息传递信息传递损害损害 营养供应营养供应 临 床 表 现 A(ADL impairment):A(ADL impairment):日常生活能力下降日常生活能力下降 B(Behavior)B(Behavior)：行为障碍：行为障碍 C(Cognitive impairment):C(Cognitive impairment):认知障碍认知障碍 临床表现认知障碍 定向力障碍定向力障碍 执行功能障碍执行功能障碍（VCI常见）常见）（计划性，抽象，概念，判断力等）（计划性，抽象，概念，判断力等）记忆（听觉记忆，视觉记忆）障碍记忆（听觉记忆，视觉记忆）障碍 语言障碍语言障碍（命名，流畅性，分类找词）（命名，流畅性，分类找词）注意力障碍注意力障碍（VCI常见）常见）视空间构建功能障碍视空间构建功能障碍 运动速度运动速度（VCI常见）常见）临床表现行为障碍 情感障碍（抑郁情感障碍（抑郁/心境恶劣）心境恶劣）(VCI常见常见)精神性症状（幻觉精神性症状（幻觉/妄想）妄想）情感失禁情感失禁 激越激越/攻击行为攻击行为 淡漠淡漠 游荡游荡/尾随尾随 睡眠障碍睡眠障碍 其他常见合并症状 尿便障碍尿便障碍 锥体外系症状锥体外系症状 步态异常步态异常 吸烟吸烟 VCI 冠心病冠心病 脑卒中脑卒中 高同型高同型 半胱氨酸半胱氨酸 血症血症 高血压高血压 糖尿病糖尿病 相关血管危险因素相关血管危险因素 临 床 评 估 脑活动脑活动 代谢变化代谢变化 功能图像功能图像 PET PET DTIDTI MRSMRS DWIDWI 脑活动脑活动 血流变化血流变化 功能图像功能图像 BOLDBOLD 功能核磁功能核磁 功能成像功能成像 电生理学评估电生理学评估:事件相关电位（事件相关电位（ERP)，内源性成分，内源性成分P300的潜伏的潜伏期和波幅变化反映认知功能，不受文化程度和期和波幅变化反映认知功能，不受文化程度和时间限制时间限制 生物学标志物评估：生物学标志物评估：血清学：血清学：APOE4,CRP 脑脊液：基质金属蛋白酶、脑脊液：基质金属蛋白酶、Tau蛋白蛋白 病理学评估：病理学评估：尸体解剖尸体解剖 认知功能评估：认知功能评估：包括包括MMSEMMSE评分、评分、MoCAMoCA评分，评分，CDRCDR评分评分 VCIND CDR=0.5CDR=0.5，日常能力基本保留，日常能力基本保留，ADL=20ADL=20分，不符分，不符合痴呆诊断标准（合痴呆诊断标准（DSMDSM-）简易精神状态评分简易精神状态评分量表评分基于教育年限校正的痴呆临界值量表评分基于教育年限校正的痴呆临界值 VaD CDR1，ADL20分分 诊 断 标 准 血管性认知功能障碍诊治指南血管性认知功能障碍诊治指南（中华神经科，（中华神经科，2011,42（2）临临 床床 防防 治治 人口学因素人口学因素 年龄、性别、家族史等年龄、性别、家族史等 遗传学因素遗传学因素 载脂蛋白载脂蛋白E 4、早老素、早老素1、早老素、早老素2、tau蛋白、蛋白、淀粉样肽前体及淀粉样肽前体及Notch3基基因等因等 可干预因素可干预因素 不可干预因素不可干预因素 生活习惯生活习惯 吸烟、不合理饮食、缺乏锻炼及社会退缩等吸烟、不合理饮食、缺乏锻炼及社会退缩等 个人史个人史 教育水平低下、头部创伤、精神疾病等教育水平低下、头部创伤、精神疾病等 血管性危险因素血管性危险因素 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 脑卒中脑卒中 高血压高血压 冠心病冠心病 血脂异常血脂异常 糖尿病糖尿病 治治 疗疗 药药 物物 兴奋性氨基酸拮抗剂 具有循证医学证据具有循证医学证据 胆碱酯酶抑制剂 钙拮抗剂钙拮抗剂 临床常用药物临床常用药物 （暂无充分循证医学支持）（暂无充分循证医学支持）麦角碱类麦角碱类 抗氧化剂抗氧化剂 雌激素替代疗法雌激素替代疗法 多奈哌齐 卡巴拉汀 加兰他敏 美金刚 尼莫地平尼莫地平 他汀类药物他汀类药物 非甾体抗炎药非甾体抗炎药 中药中药 谢谢 谢！谢！