血管性痴呆全解.ppt

血管性痴呆 痴呆的概念痴呆的概念 痴呆痴呆（Dementia）为一种临床综合征，多见于成为一种临床综合征，多见于成年人和老年人，是指由于大脑的器质性改变使得年人和老年人，是指由于大脑的器质性改变使得曾经发达曾经发达的智能再次低下，是一种获得性、持续的智能再次低下，是一种获得性、持续性智能障碍，即在性智能障碍，即在无意识障碍无意识障碍的情况下，在记忆、的情况下，在记忆、认知、语言、视空间技能、情感或人格等精神心认知、语言、视空间技能、情感或人格等精神心理活动中，有理活动中，有记忆和认知功能障碍记忆和认知功能障碍及其它至少一及其它至少一项缺损，同时项缺损，同时伴有社会、生活活动能力减退伴有社会、生活活动能力减退的一的一种状态。并且上述症状和功能损害至少己存在种状态。并且上述症状和功能损害至少己存在4 46 6个月个月才能诊断。才能诊断。痴呆的特征痴呆的特征 后天获得性的后天获得性的 持续性的持续性的 多个认知功能损害多个认知功能损害(1 1)记忆损害记忆损害 (2 2)一个或多个其他认知功能损害一个或多个其他认知功能损害 认知功能较先前水平明显减退认知功能较先前水平明显减退 临床症状进行性加重临床症状进行性加重 在意识清楚的情况下判断在意识清楚的情况下判断 明显地影响日常生活能力和明显地影响日常生活能力和/或社会职业功能，并与以往或社会职业功能，并与以往水平相比有显著的降低。水平相比有显著的降低。何为认知功能？何为认知功能？包括：包括：1.注意力注意力 2.定向力定向力 3.语言能力语言能力 4.视空间定向能力视空间定向能力 5.执行功能（组织管理能力）执行功能（组织管理能力）认知功能障碍的表现认知功能障碍的表现 1、注意力注意力 患者在意识清楚的情况下出现注意力减退患者在意识清楚的情况下出现注意力减退，表现在对环境变化的漠不表现在对环境变化的漠不关心；对提问的反应迟钝；不能准确回答或答非所问；严重者表现为关心；对提问的反应迟钝；不能准确回答或答非所问；严重者表现为置之不理置之不理，无法坚持完成正常交流和病史询问无法坚持完成正常交流和病史询问。2、定向力定向力 对时间对时间、人物和地点失去正确的判断能力人物和地点失去正确的判断能力，需排除意识水平障碍所需排除意识水平障碍所致的嗜睡和发作性意识内容障碍所致的谵妄致的嗜睡和发作性意识内容障碍所致的谵妄。认知功能障碍的表现认知功能障碍的表现 3、记忆力记忆力 主要表现为近记忆力减退主要表现为近记忆力减退，AD患者可持续数年患者可持续数年达到严重程度；达到严重程度；VD患者呈选择性的斑片状减退患者呈选择性的斑片状减退，对于某对于某些事件毫无记忆些事件毫无记忆，对另一些事件可完整回忆对另一些事件可完整回忆，在一段时间在一段时间之内可有比较大的波动之内可有比较大的波动。4、视觉空间视觉空间 外出迷路等外出迷路等，可通过询问患者家庭住址可通过询问患者家庭住址、如何如何乘坐交通工具到达某处乘坐交通工具到达某处、或画钟表和房子等进行检查或画钟表和房子等进行检查。认知功能障碍的表现认知功能障碍的表现 5、语言语言 患者可能存在着不同程度的言语表达和理解障碍患者可能存在着不同程度的言语表达和理解障碍，VDVD患者有严重的构音障碍患者有严重的构音障碍。通过简单的交流和提问通过简单的交流和提问，判断患者言语是否流畅判断患者言语是否流畅，有无有无听力理解障碍听力理解障碍，还可请患者对简单物品进行命名还可请患者对简单物品进行命名，重复简重复简单词句单词句，非文盲者进行阅读非文盲者进行阅读、书写和计算检查书写和计算检查，明确患者明确患者是何种类型的失语是何种类型的失语，还是构音障碍还是构音障碍。认知功能障碍的表现认知功能障碍的表现 6、执行功能执行功能（组织或管理能力组织或管理能力）主要是额叶的功能主要是额叶的功能，患者对既往所掌握的知识和技巧逐渐患者对既往所掌握的知识和技巧逐渐丧失了运用的能力丧失了运用的能力，包括理解力包括理解力、计算力计算力、执行口头命令执行口头命令完成某些动作的能力完成某些动作的能力，因额叶因额叶、颞叶和顶叶病变所致的执颞叶和顶叶病变所致的执行功能障碍行功能障碍，可表现为失写可表现为失写、失用和失算失用和失算。轻度认知障碍的诊断轻度认知障碍的诊断 1.1.存在记忆障碍存在记忆障碍(自诉自诉,他人提供他人提供)；2.2.记忆检测成绩低于年龄和文化程度匹配的正常对记忆检测成绩低于年龄和文化程度匹配的正常对照照1.51.5SDSD；3.3.总体衰退量表总体衰退量表(GDS)GDS)2323级级,临床痴呆评定量表临床痴呆评定量表(CDR)0.5CDR)0.5分；分；4.4.一般认知功能正常；一般认知功能正常；5.5.日常生活能力正常；日常生活能力正常；6.6.除外其他导致痴呆和脑功能障碍的躯体和精神疾除外其他导致痴呆和脑功能障碍的躯体和精神疾患；患；痴呆的诊断痴呆的诊断 诊断标准诊断标准 痴呆量表痴呆量表 神经心理测验神经心理测验 有关实验室检查有关实验室检查 神经病理证实神经病理证实 (一一)常用痴呆诊断量表常用痴呆诊断量表 常用痴呆量表常用痴呆量表 修订的长谷川痴呆量表（修订的长谷川痴呆量表（HDSHDS）简易精神状态检查法（简易精神状态检查法（MMSEMMSE）临床痴呆两表（临床痴呆两表（CDRCDR）日常生活能力量表（日常生活能力量表（ADLADL）社会活动能力调查表（社会活动能力调查表（FAQFAQ）总体退化量表（总体退化量表（GDSGDS）总体退化量表总体退化量表(GDS)1 1、无认知功能减退、无认知功能减退 2 2、非常轻微的认知功能减退：忘记熟悉人名或物品、非常轻微的认知功能减退：忘记熟悉人名或物品 3 3、轻度认知功能减退：注意力减退、工作能力减退、轻度认知功能减退：注意力减退、工作能力减退 4 4、中度认知功能减退：近记忆力减退、陌生地方迷路、中度认知功能减退：近记忆力减退、陌生地方迷路 5 5、重度认知功能减退：定向障碍、日常生活能力减退、重度认知功能减退：定向障碍、日常生活能力减退 6 6、严重认知功能减退：生活自理能力丧失、精神症状、严重认知功能减退：生活自理能力丧失、精神症状 7 7、极严重认知功能减退：语言能力丧失、卧床、极严重认知功能减退：语言能力丧失、卧床 血管性痴呆（血管性痴呆（VDVD）的概念）的概念 概念：血管性痴呆概念：血管性痴呆(Vascular Dementia(Vascular Dementia，VD)VD)是指是指各种脑血管病引起的获得性智能障碍综合征。各种脑血管病引起的获得性智能障碍综合征。与与ADAD相比，相比，VDVD相对具有可预防性和可治疗性，但相对具有可预防性和可治疗性，但由于受到诊断标准的限制，早期的由于受到诊断标准的限制，早期的VDVD患者并不能患者并不能得到及时诊断，从而丧失了早期治疗的机会。得到及时诊断，从而丧失了早期治疗的机会。为使患者的认知功能在发展为为使患者的认知功能在发展为VDVD之前即能被发现，之前即能被发现，而产生了血管性认知障碍（而产生了血管性认知障碍（vascular cognitive vascular cognitive impairment,VCIimpairment,VCI）的概念。）的概念。血管性痴呆的流行病学血管性痴呆的流行病学 5 5岁后，患病率每岁后，患病率每.年翻一倍年翻一倍 男性多于女性（终生风险男性多于女性（终生风险.v v.）（）（瑞典瑞典资料）资料）脑卒中者是正常人群的脑卒中者是正常人群的9 9倍倍 脑卒中后脑卒中后1 1年，年，25%25%的患者有痴呆的患者有痴呆 住院卒中患者住院卒中患者1010-30%30%发生发生SIVDSIVD 高政高政:腔隙性脑梗死合并腔隙性脑梗死合并VCI VCI 为为38%38%中国临床康复杂志中国临床康复杂志20042004，8 8（1919）37043704-37063706 VD的病理生理机制的病理生理机制 脑梗死 动脉分布区：多发；重要部位 低灌注性梗死 腔隙性 非梗死性缺血 皮质下动脉硬化性脑病 片层坏死 脱髓鞘和少突胶质细胞减少 胶质增生 出血性 脑萎缩 多种脑血多种脑血管病变及管病变及其组合其组合 血管性痴呆诊断标准血管性痴呆诊断标准(草案草案)中华医学会神经病学分会 VaDVaD的定义：的定义：血管性痴呆系指缺血性、出血性脑血管疾病血管性痴呆系指缺血性、出血性脑血管疾病引起的脑损害所致的痴呆。引起的脑损害所致的痴呆。诊断标准诊断标准 临床很可能（临床很可能（probableprobable）血管性痴呆血管性痴呆 可能为（可能为（possiblepossible）血管性痴呆血管性痴呆 确诊血管性痴呆确诊血管性痴呆 排除性诊断（排除其它原因所致的痴呆）排除性诊断（排除其它原因所致的痴呆）注：当血管性痴呆合并其它原因所致的痴呆时，建议用并注：当血管性痴呆合并其它原因所致的痴呆时，建议用并列诊断，而不用列诊断，而不用“混合性痴呆混合性痴呆”的诊断。的诊断。一一.临床很可能血管性痴呆临床很可能血管性痴呆 1.1.痴呆符合痴呆符合DSMDSM-IVIV-R R的诊断标准，主要表现为认知功能的诊断标准，主要表现为认知功能明显下降，尤其是自身前后对比，记忆力下降，以及明显下降，尤其是自身前后对比，记忆力下降，以及2 2个个以上认知功能障碍，如定向力、注意、语言、视空间功能、以上认知功能障碍，如定向力、注意、语言、视空间功能、执行功能、运动控制等，其严重程度已干扰日常生活，并执行功能、运动控制等，其严重程度已干扰日常生活，并经神经心理学测试证实。经神经心理学测试证实。2.2.脑血管疾病的诊断：临床检查有局灶性神经系统症脑血管疾病的诊断：临床检查有局灶性神经系统症状和体征，如偏瘫、中枢性面瘫、感觉障碍、偏盲、语言状和体征，如偏瘫、中枢性面瘫、感觉障碍、偏盲、语言障碍等，符合障碍等，符合CTCT、MRIMRI上相应病灶，可有上相应病灶，可有/无卒中史无卒中史 影像学表现：多个腔隙性脑梗死或者大梗死灶或重要影像学表现：多个腔隙性脑梗死或者大梗死灶或重要功能部位的梗死（如丘脑、基底前脑），或广泛的脑室周功能部位的梗死（如丘脑、基底前脑），或广泛的脑室周围白质损害。围白质损害。一一.临床很可能血管性痴呆临床很可能血管性痴呆 3.3.痴呆与脑血管病密切相关，痴呆发生于卒中后痴呆与脑血管病密切相关，痴呆发生于卒中后3 3个月内，并持续个月内，并持续6 6个月以上；或认知功能障碍突然个月以上；或认知功能障碍突然加重，或波动、或呈阶梯样逐渐进展。加重，或波动、或呈阶梯样逐渐进展。4.4.支持血管性痴呆诊断：支持血管性痴呆诊断：（1 1）认知功能损害不均匀性（斑块状损害）认知功能损害不均匀性（斑块状损害）（2 2）人格相对完整）人格相对完整 （3 3）病程波动、多次脑卒中史）病程波动、多次脑卒中史 （4 4）可呈现步态障碍、假性球麻痹体征）可呈现步态障碍、假性球麻痹体征 （5 5）存在脑血管病的危险因素）存在脑血管病的危险因素 二二.可能血管性痴呆可能血管性痴呆 1.1.符合上述痴呆的诊断符合上述痴呆的诊断 2.2.有脑血管病和局灶性神经系统体征有脑血管病和局灶性神经系统体征 3.3.痴呆和脑血管病可能有关，但在时间或影像学痴呆和脑血管病可能有关，但在时间或影像学方面证据不足方面证据不足 三三.确诊血管性痴呆确诊血管性痴呆 临床诊断为很可能或可能的血管性痴呆，并由尸临床诊断为很可能或可能的血管性痴呆，并由尸检或活检证实不含超过年龄相关的神经原纤维缠检或活检证实不含超过年龄相关的神经原纤维缠结（结（NFTsNFTs）和老年斑（和老年斑（SPSP）数，以及其它变性疾数，以及其它变性疾患组织学特征。患组织学特征。四四.排除性诊断排除性诊断 1.1.意识障碍意识障碍 2.2.其它神经系统疾病所致的痴呆（如其它神经系统疾病所致的痴呆（如ADAD等）等）3.3.全身性疾病引起痴呆全身性疾病引起痴呆 4.4.精神疾病（抑郁症等）精神疾病（抑郁症等）血管性痴呆的诊断的工具血管