血管性因素对认知损害和痴呆的促成作用及防治.ppt

血管性因素血管性因素 对对认知损害和痴呆认知损害和痴呆的的 促成作用及防治促成作用及防治 随着人类寿命的延长，认知损害的社会负担日随着人类寿命的延长，认知损害的社会负担日益突出，引起社会高度关注。益突出，引起社会高度关注。痴呆常见原因：痴呆常见原因：阿尔茨海默病阿尔茨海默病(Alzheimer disease,AD)（记忆缺（记忆缺损为主症损为主症 海马老年斑沉积为主的病理改变海马老年斑沉积为主的病理改变）血管认知损害（血管认知损害（VCI)是指因脑血管病引起的认知障碍是指因脑血管病引起的认知障碍 小血管疾病小血管疾病 无症状脑梗死无症状脑梗死（silent brain infarction,SBI）临床卒中导致的认知障碍临床卒中导致的认知障碍 血管性因素对认知障碍的独血管性因素对认知障碍的独立病因和促成的重要因素。立病因和促成的重要因素。(脑血管病脑血管病血管性认知损害痴呆）血管性认知损害痴呆）血管性因素对认知损害和痴呆血管性因素对认知损害和痴呆的促成作用的证据进行概括为临的促成作用的证据进行概括为临床从业者更好的认识血管性认知床从业者更好的认识血管性认知损害痴呆（损害痴呆（vascular cognitive impairment,VCI）及其防治。）及其防治。根据根据2012年美国心脏协会，年美国心脏协会，美国卒中协会推荐意见制定的标美国卒中协会推荐意见制定的标准与指南回顾了以往公布的指南准与指南回顾了以往公布的指南及专家观点，提出现有的证据，及专家观点，提出现有的证据，及当前认识的不足。及当前认识的不足。血管性认知损害（血管性认知损害（vascular cognitive impairment,VCI）血管性痴呆血管性痴呆（vascular dementia,VaD）混合性病变：混合性病变：AD神经变性与血管神经变性与血管性因素混合体，性因素混合体，是老年人群认知损害常见原因老年人是老年人群认知损害常见原因老年人群隐匿性小血管病（无症状性腔梗患病群隐匿性小血管病（无症状性腔梗患病率率23%，白质高信号患病率，白质高信号患病率95%）上述两）上述两种都存在胆碱能神经元受损的病理基础种都存在胆碱能神经元受损的病理基础.VaD临床诊断标准：临床诊断标准：1 神经心理学测试显示的认神经心理学测试显示的认知障碍知障碍 VaD临床诊断标准：临床诊断标准：2 临床卒中病史或神经影像学临床卒中病史或神经影像学检查显示的血管性疾病，提示认知检查显示的血管性疾病，提示认知障碍与血管性疾病之间存在联系。障碍与血管性疾病之间存在联系。VaD临床诊断标准：临床诊断标准：认知受损严重程度：影响日常生活认知受损严重程度：影响日常生活 至少评价四个认知领域：至少评价四个认知领域：执行功能、执行功能、注意力、记忆、语言注意力、记忆、语言 表达、视空间能力。表达、视空间能力。对认知障碍诊断对认知障碍诊断 实用的方法：实用的方法：无论其发病机制无论其发病机制如何（如心源性栓塞、如何（如心源性栓塞、动脉粥样硬化性、缺动脉粥样硬化性、缺血性、出血性或遗传血性、出血性或遗传性都使用性都使用VCIVCI来描述来描述所有类型的认知障碍所有类型的认知障碍.0 02 02 04 04 06 06 08 08 01 0 01 0 0第一季度第一季度第二季度第二季度第三季度第三季度第四季度第四季度东部东部西部西部北部北部 认知障碍可出现在脑血管疾认知障碍可出现在脑血管疾病发病之后任何时间病发病之后任何时间,有些患有些患者可无临床症状，尽管在神经影者可无临床症状，尽管在神经影像学检查发现脑血管病。像学检查发现脑血管病。VaD可与多种可能影响老年可与多种可能影响老年人认知功能的脑或系统性疾病共人认知功能的脑或系统性疾病共存。存。AD和脑血管病有协同效应和脑血管病有协同效应（由（由AD导致颞叶侧萎缩，脑血导致颞叶侧萎缩，脑血管病也可引起海马萎缩）管病也可引起海马萎缩）脑梗死与（脑梗死与（VCI）关系）关系 临床病理学研究表明临床病理学研究表明:梗死梗死体积越大、数量越多、发生痴呆体积越大、数量越多、发生痴呆的可能性越高。的可能性越高。脑梗死与（脑梗死与（VCI）关系）关系 另一种研究另一种研究:和部位有关：丘脑、和部位有关：丘脑、角回、基底节、皮质和皮质下等部位角回、基底节、皮质和皮质下等部位的梗死易引认知损害。的梗死易引认知损害。多发性显微镜下梗死与痴呆多发性显微镜下梗死与痴呆有关：如弥散性缺氧、炎症、氧有关：如弥散性缺氧、炎症、氧化应激或血脑屏障（化应激或血脑屏障（blood-brain barrier,BBB）.脑梗死、脑梗死、AD、痴呆的关系、痴呆的关系 老年人脑组织中，梗死常与老年人脑组织中，梗死常与AD并存（混合性病变）并存（混合性病变）因此脑血管病的预防和治疗因此脑血管病的预防和治疗措施会降低痴呆的患病率。措施会降低痴呆的患病率。神经影像学和病理学：神经影像学和病理学：目前神经影像学只能发现直目前神经影像学只能发现直径径3mm的脑梗死，的脑梗死，而显微镜下梗死和小血管病而显微镜下梗死和小血管病变（如小动脉硬化）则不在目前变（如小动脉硬化）则不在目前扫描的分辨率之内。扫描的分辨率之内。基础科学方面：基础科学方面：神经血管单元和脑血流的重要性：神经血管单元和脑血流的重要性：神经元、神经胶质、血管周围细胞被统称为神经元、神经胶质、血管周围细胞被统称为神经血管单元。它们在结构、功能和发育方神经血管单元。它们在结构、功能和发育方面相互关联，共同维护脑微循环的动态稳态。面相互关联，共同维护脑微循环的动态稳态。神经血管功能的改变参与神经血管功能的改变参与VCI的发病机制的发病机制。神经血管单元与脑稳态神经血管单元与脑稳态 脑需要持续的血流供应，脑血流脑需要持续的血流供应，脑血流（cerebral blood flow CBF）中断会导致）中断会导致脑功能紊乱甚至死亡。脑功能紊乱甚至死亡。精确的脑血管调控机制保证了脑的血精确的脑血管调控机制保证了脑的血液供应和能量需求之间的匹配。液供应和能量需求之间的匹配。因此神经活动可导致因此神经活动可导致CBF显著增加，显著增加，（功能性充血）为脑活动增加能量底（功能性充血）为脑活动增加能量底物，同时排出毒性代谢产物。物，同时排出毒性代谢产物。脑血管自动调节功能能使脑血管自动调节功能能使CBF在一定的血压范围内保持恒在一定的血压范围内保持恒定，保护脑组织免受不必要的灌定，保护脑组织免受不必要的灌注压波动。注压波动。脑内皮细胞上的特异受体可转脑内皮细胞上的特异受体可转导机械性、化学性刺激，释放一氧导机械性、化学性刺激，释放一氧化氮、内皮素和前列腺素等强效信化氮、内皮素和前列腺素等强效信号分子。这些内皮细胞能发挥多种号分子。这些内皮细胞能发挥多种功能，如局部血流分布、免疫监督功能，如局部血流分布、免疫监督（与血管周围细胞协同）和凝血平（与血管周围细胞协同）和凝血平衡。衡。重点讨论重点讨论 脑血管病和神经血管变性相脑血管病和神经血管变性相 关的微血管改变关的微血管改变 VCI和和AD均伴有显著的微血均伴有显著的微血 管改变。管改变。微血管基底膜增厚、扭曲及数微血管基底膜增厚、扭曲及数量减少。小动脉呈（洋葱皮样变量减少。小动脉呈（洋葱皮样变发生玻璃样变）是微出血的原因。发生玻璃样变）是微出血的原因。血管管腔侧的转运体可排出脑的代谢产物血管管腔侧的转运体可排出脑的代谢产物:包括包括B-淀粉样蛋白（淀粉样蛋白（AB），它是一种强效），它是一种强效血管收缩机，能抑制功能性充血、破坏血管血管收缩机，能抑制功能性充血、破坏血管自动调节功能。自动调节功能。AD患者脑血管内皮平滑肌收患者脑血管内皮平滑肌收缩力增大，会促进此种情况，导致缩力增大，会促进此种情况，导致CBF降低。降低。VCI和和AD 主要危险因素主要危险因素-高血压高血压 高龄高龄 糖尿病糖尿病 均可损害微均可损害微 循环中的内皮依循环中的内皮依 赖性反应并减弱赖性反应并减弱 功能性充血。功能性充血。神经血管功能紊乱的机制：神经血管功能紊乱的机制：氧化应急和炎症的作用氧化应急和炎症的作用 是神经血管功能紊乱的关键致病因是神经血管功能紊乱的关键致病因素素。氧化应急诱导和抑制了内皮功能释氧化应急诱导和抑制了内皮功能释放内皮生长因子和前列腺素，增加血管放内皮生长因子和前列腺素，增加血管通透性。通透性。B-淀粉样蛋白（淀粉样蛋白（AB）上述两种原因主要是由烟酰胺腺嘌上述两种原因主要是由烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶释放自由基所致。呤二核苷酸磷酸氧化酶释放自由基所致。脑白质和脑白质和BBB改变是改变是VCI早早期表现，触发了血管炎性反应和期表现，触发了血管炎性反应和轴突脱髓鞘，破坏神经纤维跳跃轴突脱髓鞘，破坏神经纤维跳跃传导，减慢神经纤维传导速度。传导，减慢神经纤维传导速度。低密度脂蛋白相关受体低密度脂蛋白相关受体-1，导致导致B-淀粉样蛋白（淀粉样蛋白（AB）堆积引）堆积引脑血管功能障碍加重。脑血管功能障碍加重。遗传性小血管综合症遗传性小血管综合症 VCI最常见的遗传病因：最常见的遗传病因：临床表现临床表现:有先兆性偏头痛，情感障碍、复有先兆性偏头痛，情感障碍、复发性卒中或认知障碍为特征。发性卒中或认知障碍为特征。影像学上表现影像学上表现:广泛性广泛性WMLsWMLs、腔隙性脑梗死、腔隙性脑梗死、微出血和脑萎缩。微出血和脑萎缩。大量研究报道血管老化指标与认知大量研究报道血管老化指标与认知损害或无症状脑血管病之间有强烈相关损害或无症状脑血管病之间有强烈相关性。性。这些相关性与年龄、心血管病危险这些相关性与年龄、心血管病危险因素相关。提示大动脉损伤和脑小血管因素相关。提示大动脉损伤和脑小血管病有共同的病理、生理学机制。病有共同的病理、生理学机制。颈动脉内膜中膜的增厚（颈动脉内膜中膜的增厚（LMT）与与VCI相关性相关性：所有的研究都观察到颈动脉所有的研究都观察到颈动脉LMT与与认知功能呈负相关性。即动脉越厚、认认知功能呈负相关性。即动脉越厚、认知功能越差。（校正年龄和教育水平后知功能越差。（校正年龄和教育水平后仍存在统计学显著性）仍存在统计学显著性）颈动脉颈动脉LMT的临床意义的临床意义 可能反应高血压患者血压增可能反应高血压患者血压增高引起的中膜增厚，也可能反应高引起的中膜增厚，也可能反应动脉粥样硬化危险因素导致的内动脉粥样硬化危险因素导致的内膜增厚，常见于二者联合作用。膜增厚，常见于二者联合作用。动脉粥样硬化性脑血管病变与动脉粥样硬化性脑血管病变与VCI相互相互联系机制联系机制 可能包括：大血管血栓形成的闭塞引起可能包括：大血管血栓形成的闭塞引起的慢性脑组织低灌注；的慢性脑组织低灌注；颈动脉斑块破裂或血栓形成导致远端血颈动脉斑块破裂或血栓形成导致远端血管闭塞；管闭塞；血压调节紊乱影响了血压调节紊乱影响了BBB的完整性；大的完整性；大血管、小血管对动脉粥样硬化共同遗传的易血管、小血管对动脉粥样硬化共同遗传的易感性。感性。动脉的僵硬度与动脉的僵硬度与VCI 与年龄相关性与年龄相关性-动脉的僵动脉的僵硬度与弹力蛋白减少和胶原蛋白硬度与弹力蛋白减少和胶原蛋白增多有关。血管壁的性质发生改增多有关。血管壁的性质发生改变。变。血压的变异性与卒中关系血压的变异性与卒中关系 20102010年在亚特兰大召开的第年在亚特兰大召开的第5959届美国心届美国心脏病学会年会上公布了英国一项实验再分析脏病学会年会上公布了英国一项实验再分析结果，提出了血压的变异性（结果，提出了血压的变异性（Blood Blood pressure variability BPVpressure variability BPV）血压水平是）血压水平是影响卒中预后的重要危险因素，并将影响卒中预后的重要危险因素，并将BPVBPV作作为高血压重要治疗手段。为高血压重要治疗手段。BPVBPV是指在一定时间内血压波动的程是指在一定时间内血压波动的程度，是体内神经内分泌调节、行为因素度，是体内神经内分泌调节、行为因素等综合平衡的结果，是人体血压的本质