血液透析讲课.ppt

慢性肾脏病慢性肾脏病(Chronic Kidney Disease(Chronic Kidney Disease）世界范围的公共健康问题世界范围的公共健康问题 发病率高发病率高 预后差预后差 花费高花费高 我国肾脏病的流行病学情况 北京大学第一医院王海燕教授公布的一项慢性肾脏病流行病学调查显示（北京地区），我国慢性肾脏病的总患病率为10.8%，目前全国有肾衰竭患者约6万，每人每年大概需要的花费是10万元，所以每年用在肾衰竭透析方面的花费就超过60亿元。将北京市慢性肾脏病患病率(10.8%)类推全国慢性肾脏病患病人数,那就是1.21亿例。慢性肾脏病分期 以往根据肾功能受损的不同程度把慢性肾衰竭从轻到重分以往根据肾功能受损的不同程度把慢性肾衰竭从轻到重分为以下几个阶段。为以下几个阶段。肾功能不全代偿期：肾功能不全代偿期：当肾单位受损未超过正常的50%（肌酐清除率5080ml/min），有贮备的肾功能代偿而不出现血尿素氮等代谢产物增高，血肌酐维持在正常水平，常有夜尿增多外，无任何临床症状。肾功能不全失代偿期：肾功能不全失代偿期：肾单位受损超过50%（肌酐清除率5020ml/min），血肌酐达133442mol/L（25mg/dl），血尿素氮超过7.1mm01/L（20mg/dl），患者可有无力、纳差、轻度贫血等临床表现。肾衰竭期：肾衰竭期：血肌酐升到442707mol/L（58mg/dl，肌酐清除率降低到2010ml/min，血尿素氮上升达179286mmol/L（5080mg/dl），患者出现贫血、水电解质酸碱平衡紊乱等各系统的多种临床表现。尿毒症期：尿毒症期：血肌酐达707mol/L（8mg/dl）以上，肌酐清除率降到10ml/min以下，血尿素氮超过286mmol/L（80mg/dl，患者有明显的酸中毒、贫血及严重的全身各系统症状。近年来根据国际公认的近年来根据国际公认的K/DOQIK/DOQI指南，临床按照肾小指南，临床按照肾小球滤过率的水平将慢性肾脏病分为球滤过率的水平将慢性肾脏病分为5 5期，其中期，其中2 25 5期为慢性肾衰竭的不同阶段：期为慢性肾衰竭的不同阶段：1期：肾损害：GFR正常或升高90ml/（min1.73）。2期：肾损害伴GFR轻度下降6090ml/（min1.73）。3期：GFR中度下降3059ml/（min1.73）。4期：GFR重度下降1529ml/（min1.73）。5期：肾衰竭GFR15ml/（min1.73）。慢性肾脏病分期 0.2 0.2 4.3 31 5期期 15 4期期 1529 3期期 3059 2期期 6089 1期期 90 肾小球滤过率肾小球滤过率 ml/min/1.73m2ml/min/1.73m2 64 发生率发生率 ESRD 肾小球滤过率的估计肾小球滤过率的估计 肾小球滤过率的是评价肾功能的最好指标肾小球滤过率的是评价肾功能的最好指标 肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFRGFR）可以通过一些预测公）可以通过一些预测公式来估计，较好的公式应该包括血肌酐及一式来估计，较好的公式应该包括血肌酐及一些可变因素：年龄、性别、种族和体表面积些可变因素：年龄、性别、种族和体表面积。下列公式在估计。下列公式在估计GFRGFR方面比较有实用价值方面比较有实用价值 成人可考虑成人可考虑MDRDMDRD研究提供的公式和研究提供的公式和CockcrofCockcroft t-Gault Gault 公式公式 儿童可考虑儿童可考虑SchwartzSchwartz和和CounahanCounahan-BarrattBarratt公公式式 CockcroftCockcroft-Gault Gault 方程方程 CCr(ml/min)=(140-年龄年龄)体重体重 (0.85女性女性)72SCr MDRDMDRD研究方程研究方程 方程方程7 7 GFRGFR（ml/min/1.73mml/min/1.73m2 2）=170=170(SCr)(SCr)-0.9990.999(年龄年龄)-0.1760.176（BUNBUN）-0.10.17070(Alb)+0.318(Alb)+0.318（0.7620.762女性）女性）（1.1801.180非非洲美籍人）洲美籍人）简化的简化的MDRDMDRD方程方程 GFRGFR（ml/min/1.73mml/min/1.73m2 2）=186=186(Scr)(Scr)-1.1541.154年龄年龄-0.2030.203（0.7420.742女性）女性）（1.2101.210非洲美籍人）非洲美籍人）肾小球滤过率的估计肾小球滤过率的估计 用收集尿液的方法（例如用收集尿液的方法（例如2424小时）测定小时）测定GFRGFR并并不优于公式预测。不优于公式预测。慢性肾脏病的分期慢性肾脏病的分期 分期分期 临床情况临床情况 GFR（ml/min/1.73m2）采取措施采取措施 1 肾损害，肾损害，GFR正常或升高正常或升高 90 诊断和治疗合并诊断和治疗合并 症，延缓肾症，延缓肾病的病的 进展，控制进展，控制CVD 发生的危险发生的危险因素因素 2 肾损害，肾损害，GFR轻度下降轻度下降 6089 估计肾病进展的快估计肾病进展的快慢慢 3 肾损害，肾损害，GFR中度下降中度下降 3059 评估和治疗并发评估和治疗并发症症 4 GFR严重下降严重下降 1529 为肾脏替代治为肾脏替代治疗做疗做 准备准备 5 肾功能衰竭肾功能衰竭 15或透析或透析 如果存在尿毒如果存在尿毒症，症，进行肾脏替进行肾脏替代治疗代治疗 防治目标 减慢肾脏损害的进展速度 预防心血管并发症的发生 预防其他并发症的发生如肾性骨病、贫血等 提高患者生存率和生活质量，提高社会复归率 CKD治疗 原发疾病治疗 恶化因素的控制 延缓慢性肾脏病进展 原发疾病治疗 高血压 糖尿病 系统性红斑狼疮（SLE）结节性多动脉炎,韦格纳肉芽肿 恶化因素的控制 脱水、低血压 肾脏毒性药物的使用 肾内外的梗阻 感染 严重高血压 水电解质紊乱 高蛋白饮食、大量蛋白尿 严重甲旁亢，转移性钙化 体内高分解状态 心衰 饮食治疗等 控制血压 降蛋白尿 降脂药物 抑制醛固酮 活性维生素D3 抗血小板和抗凝 抑制炎症反应 调节ECM（细胞外基质）延缓慢性肾脏病进展 饮食治疗 蛋白质:优质低蛋白饮食 磷:摄入量600mg/d 脂:植物油、深海鱼油 盐:血压处于临界状态（140/90mmHg）的普通人群和CKD14期的患者均需限制食盐摄入，且后者要与降压药联合治疗。控制血压 降压靶点降压靶点 肾功能正常、无蛋白尿的普通人群 Bp140/90mmHg CKD14期 蛋白尿1g/d者，Bp1g/d者，Bp8.9mmol/l Scr88.4 mol/l(3)非高分解代谢型，(4)有下述之一者 a:尿毒症症明显，如恶心、呕吐、精神症状等。b:有水钠潴留或充血性心衰症状 c:严重高血钾6.5mmal/L，EKG有高钾表现 d:Scr 442 mal以上,BuN17.8mmol/L 以上 e:无法用补碱来矫正的顽固性发中毒CO2CP5.5mmol/L,EKC有高钾图形等任何一种情况 血液透析 慢性肾功能衰竭 有尿毒症症状、体征、内科治疗无效，达到下生化指标可透析（1）BuN 28.6MMOL/l(80mg/d)（2）Scr702.2 mol/L(8mg)Ccr6.5mmol/L 糖尿病肾病提倡早透析治疗 血液透析 配合肾移植（1）肾移植前进行充分，来维持病人机体良好状况。（2）移植后出现急性肾衰，急慢性排斥，移植失败 血液透析 药物中毒:通常中毒3小时内是血液净化的最佳时机，12小时以后治疗效果欠佳。分子量500dal，水溶性为主，单室分布，分布容积1L/Kg 合并急性肾衰、心衰及肝功能衰。中毒症状重，无特异的解毒药 血液透析 血透可清除的毒物：镇静、催眠药：巴比妥类、眠尔通、导眠能、水合氯醛、苯巴比妥。抗组胺类药：苯海拉明、异丙嗪。醇类：甲醇、乙醇、异丙醇。解热镇痛药：扑热息痛、非那西汀。抗心律失常药：普鲁卡因酰胺、奎尼丁。抗生素：氨基甙类、异烟肼、利福平。抗癌药：环磷酰胺、甲氨碟呤。内源性毒物：氨、尿酸、尿素、乳酸。金属及其盐类：铜、砷、钾、钙。造影剂 血液透析 禁忌症:禁忌是相对的,关键是时机的掌握和透析模式的选择 血液透析 禁忌症:、休克 收缩压220ml/min,每半h用NS100-200ml快速冲冼透析器。4、小分子肝素：速避凝0.3ml-0.6ml/次，给予首剂，透析期间不用追加，血精蛋白6mg中和0.1ml速避凝。十二、急性并发症的临床处理 并发症主要包括：低血压、高血压、心律失常、心力衰竭、空气栓塞、失衡综合征、出血、发热、肌肉痉挛、急性溶血等。（一）低血压 发生率25-50%定义：收缩压90mmHg,或血压下降40mmHg以上。1、病因 （）有效循环血量不足 清除体内多余液体是HD治疗目标之一，超滤过快，过多，总量超过体重的6-7%，会引起有效循环不足，心脏灌注及心输出量下降，导致低血压，多发生在HD后1h.低血压 病因 （）植物神经病变 尿毒症病人存在不同程度的植物神经病变，老年糖尿病及充血性心衰病人明显，主要表现超滤后交咸神经张力的异常降低，外周血管对高威神经刺激反应减弱，所以在血容量下降时，不能有效地引起静脉与小动脉的收缩效应，而发生低血压。低血压 病因 （3）透析相关因素 透析膜的生物相容性 透析液的万分：钠、钙离子、碱基、醋酸盐对血压产生影响。钠离子是决定透析液晶体渗透压高低的主要因素，钠1%（）静注胶体液，如白蛋白、血浆、红血球等 （）改善心功能，充分，改善贫血，治疗心包炎、冠心病等。（）升压药的应用 （）合理使用降压药 低血压（二）高血压 发生率达 、原因 （）容量依赖型 （）肾素水平升高 （）交感神经过度兴奋 其它：的使用，钠摄入过多，继发甲旁亢、遗传、气候等因素。高血压 、处理 （）60-80%通过HD及降压药可控制血压 （2）限制钠盐和水分摄入是最重要最有效措施，尤其钠的摄入2g/日.水600-1000ml/日，有尿者可放宽 （3）延长单次透析时间，或每天透析 （4）采用适当的透析液钠浓度 （5）降压药的应用，ACEI和ARB能抑制肾素-血管紧张素-醛因酮系统活性并对减少左心 室肥厚有独特的作用，为透析患者主要降压药，并可联用其它类型降压药。（三）心律失常 1、原因 （1）电解质紊乱，（2）严重心脏病，如心包炎、尿毒症心肌病。（3）洋地黄 2、临床表现 房性、室性早博、心房颤动、严重可有心脏停搏、猝死。心律失常 3、处理 （1）避免过量脱水 （2）监测电解质浓度、血钾53.6mmol/L）不宜用大面积或者高效透析器。（3）透析钠浓度在140-150mol/L为宜，高血者除外，可序其高-低钠HD。（4）症状轻者可静推G.S（高渗），Nacl，重者停透。（5）癫痛样发作可用安定iv5-10min可重复一次。（七）出血 1、原因 （1）尿毒症患者中素物蓄积造成血小板功能障碍。（2）HD中肝素的应用，2、临床表现 皮下淤血瘢、消化道出血、眼底出血、鼻出血、月经过多、心包、颅内出血 3、治疗 （1）充分HD，清除毒素后使血水板功能有改恢复 （2）有出血倾向，停无肝素HD。（3）输新鲜红血球，冷沉淀（第八因子）（八）发热 1/10001/2000人次 1、原因 （1）内毒素热源反应（为主）（2）感染（少数）发生率30-40%，死亡率5-20%原因：a:免疫功能 b:营养不良 c:输血 （3）体内感染、常见，血管通路、呼吸系统、尿路、皮肤、肠道、结核病、肝炎 （4）其它致热源 发 热 2、临床 （1）内毒素养热源反应：寒战、高热在HD1-2h内发生，24h内退热，常有恶心、呕吐。（2）感染、透的后期或透析结束后发生发热持续数日，心Bc,中性 3、处理 （1）过敏者用退热者，抗组胺药或地塞米松 （2）感染者抗菌素 （3）严格管道和透析器消毒 （4）应用反渗水去除致热源 （5）严格无菌操作 注：透析用水菌数应200ml，混合反应