血液透析的急性并发症吴婫.ppt

血液透析中的急性并发症及防治血液透析中的急性并发症及防治 四川省人民医院肾内科 彭 鲲 在血液透析过程中或在血液透析结束时发生的与透析治疗本身相关的并发症 较快发生、严重时可直接威胁患者生命 特 点 发生快 病情重 死亡率高 需即刻处理 首次使用综合征 低血压 高血压 失衡综合征 恶心、呕吐 头痛 发热 出血 溶血 痉挛 心律失常 首次使用综合征 血透时因使用新透析器而发生的一组综合征（first-use syndrome,FUS）临床上分为A型、B型 A型 发生率为4/100,000，通常发生于透析后数分钟，那时血液刚好从透析膜管正要从新回到身体。但是有些患者延迟到透析后30分钟才发生。原因尚不清，但2/3的病例血清中抗消毒剂环氧乙烷抗体升高，提示部分患者发生FUS是对环氧乙烷过敏 A型症状 症状轻者可出现荨麻疹、瘙痒、流涕、流泪、腹痛、腹泻 症状重者呼吸困难、濒死感，甚至心跳骤停 A型治疗 轻者可使用糖皮质激素或抗组织胺药物治疗 重者马上停止透析，夹住血液管道，丢弃透析器和管道内的血液 必要时使用肾上腺素，支气管扩张剂和升压药 A型预防 使用前用生理盐水多次冲洗（至少500ml）射线消毒透析器 重复使用透析器 B型 非特异性，较A型常见，发生率为3-5%症状较A型轻，透析后数分钟至1小时内发生，主要表现为胸背痛，多不严重，轻者随着透析进行可自行缓解 B型处理及预防 支持性疗法:如吸氧，使用抗组织胺。透析可以继续进行 为预防可重复使用透析器或使用生物相容性较佳的透析器。首次使用综合征首次使用综合征 鉴别要点鉴别要点 A型型 B型型 发生率发生率 4/10，000 35%发作时间发作时间 2030分之内分之内 60分之内分之内 表现表现 呼吸困难、过敏呼吸困难、过敏 背痛或胸痛背痛或胸痛 严重程度严重程度 中中重重 轻轻 原因原因 过敏过敏 补体活化补体活化 治疗治疗 停透、不回血、抗停透、不回血、抗过敏。过敏。继续继续HD，无特，无特殊，吸氧殊，吸氧 预防预防 不同方法不同方法 复用透析器复用透析器 低血压 是透析常见并发症之一，发生率为2040 平均动脉压较透前下降30mmHg以上，或收缩压降至90mmHg以下。或血压下降过快。平均动脉压（平均动脉压（MAP）=心排出量（心排出量（CO）周围血管阻力周围血管阻力（TPR）构成血压的两个重要因素：构成血压的两个重要因素：心搏出量（心搏出量（CO）末梢血管阻力（末梢血管阻力（TPR）干体重 指病人能够忍受的，在透析期间未发生低容量性低血压和无明显水肿时的体重；即透析后患者体内水分恢复正常容量，达到细胞内外既无容量负荷增加，也无容量过低的状态 低血压常见原因 有效容量的减少 血浆渗透压的变化 醋酸盐的毒性作用 自主神经功能紊乱 生物相容性对血压的影响 高危因素高危因素 糖尿病 心血管病 营养不良 尿毒症性神经病或自主神经病 严重贫血 年龄 65岁 透析前收缩压 100 mm Hg.K-DOQI 2005 低血压对透析病人的危害低血压对透析病人的危害 近期影响 影响病人的生活质量 可引起心律失常 诱发心脑血管意外 透析不充分.血管通路血栓形成 远期影响 容量超负荷 LVH 透析间期高血压 K-DOQI 2005 低血压症状 典型的为恶心、呕吐、出汗 重者可出现面色苍白、呼吸困难，甚至出现意识丧失 早期表现：打呵欠、便意、后背发酸等 低血压处理 轻者可暂停超滤，降低血流量 将病人放置于头低脚高位 症状明显者可予以输注生理盐水，一般输注100200ml生理盐水症状可明显改善 若输注500ml或更多血压仍不恢复者，应立即使用升压药，并检查是否有其他原因，如低血糖等。尽快查明有无存在以下危及生命的病因尽快查明有无存在以下危及生命的病因 败血症败血症 潜在的心脏和潜在的心脏和/或心包疾患或心包疾患 消化道出血消化道出血 低血压的预防 每次超滤180/100mmHg，可出现头痛，甚至难以忍受 很少出现恶心、呕吐，除非发生高血压危象 31 高血压防治 限钠摄入 透 析 液 钠 浓 度 控 制 在 接 近 血 钠 水 平（140mmol/L）调整超滤，必要时可行单纯超滤，但不宜过快 药物治疗：硝苯地平、ACEI，必要时使用静脉降压药物 暂停透析 失衡综合征（disepuilibrium syndrome，DS）透析中体水进入脑细胞引起脑水肿所致 透析过程中或结束后神经精神异常为主的症候群 发生率为3.2-20%脑型、肺型 33 尿毒症 血液毒素 脑脊液毒素 血液毒素 透析 透析 脑脊液毒素 血脑屏障 脑脊液渗透压 浓度差 脑水肿 失衡综合征 DS症状 DS 脑型脑型 肺型肺型 首次透析2-3小时 恶心、呕吐、头痛 重者可有抽搐、昏迷甚至死亡 透前尿素氮水平高者易发 1-2次透析结束后 呼吸困难，不能平卧 重者可出现急性肺水肿 高危因素 新病人,特别是 BUN 175 mg/dL or 60 mmol/L者 严重酸中毒 老年 儿童 合并中枢神经系统疾病者 DS防治 首次透析开始不应过迟,最好在BUN23.6mmol/L时即开始 首次透析时间短于3小时，BUN下降30%为宜 新病人-诱导透析：短时、低血流速（150250ml/min)、小面积透析器 提高透析液钠离子浓度至140-142mmol/L，必要时可升至145mmol/L（血钠80g/L。发生脑出血、蛛网膜下腔出血的病人建议采用腹膜透析。血液透析时严格无肝素透析，发生脑出血、蛛网膜下腔出血的病人预后极差。出血性心包炎 多与透析不充分、水储留有关 部分病人发病前有上呼吸道症状 常有胸痛、气紧、浮肿、低血压等症状，严重者可出现心包填塞表现 因肝素化心包积液多为血性 无肝素透析或腹膜透析，加强透析次数和时间 必要时心包穿刺或外科介入治疗。切开引流效果好过心包穿刺。经期出血经期出血 处理方法：无肝素透析 体外肝素化透析 妇科治疗 输血 子宫摘除 溶血 溶血反应可能发生在透析过程中的任何时刻，但是最常发生在透析后的第一个小时内。原因 血泵或管道内表面对红细胞的机械损伤 透析液浓度异常，特别在低钠时 消毒剂残留，如氯胺、甲醛等 异型输血 高温透析 症状 呼吸困难，腰背痛，管道内血液呈淡红色，尿呈酱油色 治疗 停止透析，透析管路及透析器中的血液不宜回输 静注皮质激素 补生理盐水，输洗涤红细胞 必要时行血浆置换治疗 预防高血钾 肌肉痉挛 发生率20%超滤过多、老年患者 透析中后期，以下肢、腹部多见 原因尚不清楚 处理 及时变换体位 调整超滤率，降低血流率 补充高渗液体（10%NaCl，50%GS）局部按摩及热敷 对于经常发生肌肉痉挛的患者应考虑上调干体重 空气栓塞 一种血液透析中的急性意外。若在静脉回路中发现气泡要小心空气栓塞发生的可能。症状 常取决于栓塞部位，而栓塞部位与患者当时的姿势密切相关。坐姿者常发生脑血管栓塞，出现意识清、抽搐 卧姿者，栓塞将跑至心脏和肺血管，发生呼吸适、咳嗽、胸闷胸痛等。处理 加强临床观察，谨慎操作，确保设备处于良好的工作状态 患者取左侧卧位，且头低脚高，阻断静脉回流，吸纯氧，严重者可行心房穿刺抽气 其实空气栓塞并不容易发生，因为透析机器都有空气侦测装置，除非装置失效或工作人忘了打开或忘了启动此装置。心律失常 常见并发症 发生率为50%原因 基础疾病:如冠心病、心衰、心包炎等 严重贫血 电解质紊乱：高钾 酸碱平衡紊乱 低血压 心律失常类型 心动过缓，房室传导阻滞（AVB）：高钾 室上性心动过速：32.4%室性心律失常：27.2%心跳骤停：1.4%-13%，多见于长期透析病人 透析患者心律失常透析患者心律失常 室上性心动过速 西地兰 0.4mg 缓慢静脉注射 心律平 70mg 缓慢静脉注射，1020分钟后可重复，总量350mg，维持量14mg/min 胺碘酮 150mg 缓慢静脉注射，2030分钟后 可重复总量5mg/Kg维持0.51.0mg/min 透析患者心律失常透析患者心律失常 室性心律失常室性心律失常 利多卡因利多卡因 0.50.75mg/Kg 缓慢静脉注射，缓慢静脉注射，515分钟后可重复，总量分钟后可重复，总量3-5mg/Kg，维维 持量持量14mg/min 胺碘酮胺碘酮 150mg 缓慢静脉注射，缓慢静脉注射，2030分分钟后钟后 可重复，总量可重复，总量5mg/Kg维持量维持量 0.51.0mg/min 透析患者心律失常透析患者心律失常 心动过缓和房室传导阻滞心动过缓和房室传导阻滞 阿托品静脉注射阿托品静脉注射 异丙基肾上腺素静脉滴注异丙基肾上腺素静脉滴注 必要时安装临时起搏器必要时安装临时起搏器 心跳骤停心跳骤停 原因：原因：高血钾高血钾 心衰、肺水肿、出血性心包填塞心衰、肺水肿、出血性心包填塞 超滤过多超滤过多 空气栓塞空气栓塞 原发性心脏病：心绞痛、急性心肌梗塞、原发性心脏病：心绞痛、急性心肌梗塞、心包炎、严重心律失常心包炎、严重心律失常 严重失衡综合征严重失衡综合征 严重溶血严重溶血 内出血、颅内血肿、脑血管意外内出血、颅内血肿、脑血管意外 意识丧失意识丧失 原因：原因：血压异常血压异常 颅内病变包括出血、梗塞颅内病变包括出血、梗塞 气栓形成气栓形成 出血出血 栓塞栓塞 透析液异常透析液异常 药物作用药物作用 溶血溶血 1.什么是首用综合征？2.干体重的定义？3.透析相关急性并发症有哪些？4.A型首用综合征的处理有哪些？5.透析中常发低血压的原因？6.热原反应发生的原因？7.首次透析开始不应过迟,最好在BUN小于多少时开始。8.哪种患者易发脑型失衡综合征？9.透析并发心包积液多为?10.心律失常为透析常见并发症，主要有哪几种类型？