血液透析标准操作规程.ppt

卫生部卫生部2010血液净化标准操作规程全国培训血液净化标准操作规程全国培训 中华医学会中华肾脏病学会中华医学会中华肾脏病学会 血液透析的操作规程血液透析的操作规程 弥散 对流 最常用的血液净化治疗方法之一 目前世界上依赖血透存活患者80余万 溶质和水清除原理 内 容 1.血液透析患者治疗前准备 2.治疗适应证及禁忌证 3.血管通路的建立（见血管通路）4.抗凝方法的选择及实施 5.透析处方确定及调整 6.血液透析操作 7.维持透析患者的管理及监测 8.血液透析并发症及处理 9.血液透析充分性评估 内 容 1.血液透析患者治疗前准备 2.治疗适应证及禁忌证 3.血管通路的建立（见血管通路）4.抗凝方法的选择及实施 5.透析处方确定及调整 6.血液透析操作 7.维持透析患者的管理及监测 8.血液透析并发症及处理 9.血液透析充分性评估 血液透析患者治疗前准备 加强专科随访 CKD4期患者均应转至肾脏专科随访 透析前早期转诊至肾科 显著降低透析早期死亡率 提高长期预后 缩短住院时间，降低治疗费用 eGFR评估 建议每3月一次 血液透析患者治疗前准备 积极处理并发症和合并症 贫血 建议血Hb100g/L开始EPO治疗 维持Hb110-120g/L，不超过130g/L 骨盐代谢障碍 建议维持 血钙2.1-2.4mmol/L 血磷0.9-1.5mmol/L 血iPTH 70-110pg/ml 血压 建议控制血压 130/80mmHg 其它 纠正脂、糖代谢异常和高尿酸血症等 加强患者教育，为透析治疗做好心理准备 透析知识教育 eGFR20ml/min/1.73m2 或预计6月内 接受HD时开始 纠正不良习惯 戒烟、戒酒及饮食调控等 系统检查及评估，建立病历档案，决定透析模式及血管通路方式 血液透析患者治疗前准备 择期建立血管通路 上肢血管保护教育，为建立血管通路创造条件 eGFR30 ml/min/1.73m2 内瘘血管 透前3-6m 或eGFR15-20ml/min/1.73m2建立 人造血管通路 HD前至少3周建立 血液透析患者治疗前准备 eGFR15ml/min/1.73m2时，更密切随访 身体全面评估 每2-4周1次 症状、体征、肾功能、血电解质（血钾、血钙、血磷等）及酸碱平衡（血HCO3-、或CO2CP、动脉血气等）、Hb等 检测肝炎病毒、HIV和梅毒血清学等指标 进行凝血功能评估 签署知情同意书 血液透析患者治疗前准备 内 容 1.血液透析患者治疗前准备 2.治疗适应证及禁忌证 3.血管通路的建立（见血管通路）4.抗凝方法的选择及实施 5.透析处方确定及调整 6.血液透析操作 7.维持透析患者的管理及监测 8.血液透析并发症及处理 9.血液透析充分性评估 适应证 终末期肾病 一般指征 eGFR10ml/min/1.73m2 糖尿病肾病eGFR15ml/min/1.73m2 提前开始HD 严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者 容量过多，包括急性肺水肿、顽固性高血压 高钾血症，代谢性酸中毒，高磷血症 贫血、体重明显下降和营养状态恶化，尤其是伴有恶心、呕吐等 来 源 研究类型 病例数 结论 Stel VS,et al.NDT 2009；24:3175 回顾性 欧洲9个国家或地区 11,472例 透始平均eGFR=8.6ml/min 早开始透析预后差 Sawhney S,et al.NDT 2009；24:3186 回顾性 Bri Columbia 3372例 Scotland 3927例 总7299例 Bri=8.9ml/min Scot=7.5ml/min 早开始透析预后差 Ifudu O,et al.Am J Nephrol.1998;18(3):193 前瞻性 观察性 139例 预后与透析开始时机 无关 透析开始时机 透析开始时机 来 源 研究类型 病例数 结论 Korevaar JC et al.Lancet 2001;358(9287):1046 前瞻性观察 253 早开始透析（以KDOQI指南推荐10.5ml/min）可能对预后有益 Korevaar JC et al.AJKD 2002 Jan;39:108 前瞻性观察 237 早期透析能显著改善患者短期（半年）生活质量，但对长期（1年及以上）无影响 Traynor JP,et al.JSAN 2002;13:2125 观察调查研究 235例 CCR=8.3ml/min 晚开始透析预后好 Sawhney S et al.Nephrol Dial Transplant(2009)24:31863192 苏格兰和加拿大7299例血透患者的回顾性分析 透始eGFR越高，生存率越低 透析时机（透始eGRF）与预后的关系 与以下因素有关 基础病因 糖尿病肾病患者往往提早开始透析 年龄 年龄大者常提早透析 合并症 合并心脑血管疾病等患者常提早透析 透析时机的决定 肾功能 基础病因、合并症、年龄等 适应证 急性肾损伤 药物或毒物中毒 严重水、电解质和酸碱平衡紊乱 其它：如严重高热、低体温等 禁忌证 无绝对禁忌证 下列情况应慎用 -颅内出血或颅内压增高 -药物难以纠正的严重休克 -严重心肌病变，并有难治性心衰 -活动性出血 -精神障碍不能配合血液透析治疗 内 容 1.血液透析患者治疗前准备 2.治疗适应证及禁忌证 3.血管通路的建立（见血管通路）4.抗凝方法的选择及实施 5.透析处方确定及调整 6.血液透析操作 7.维持透析患者的管理及监测 8.血液透析并发症及处理 9.血液透析充分性评估 透析处方确定及调整 诱导透析期 透前应有肝炎病毒、HIV和梅毒指标 透前应有凝血功能指标 治疗处方 时间 首次2-3h，后逐次增加时间 血流量 常150-200ml/min，视情况调整 透析器 选择相对小面积透析器 透析液流速 常500ml/min，必要时调整 透析液成分 常规设定值，除非需要调整 透析液温度 常36.5oC 超滤总量 不超过2L/次 速度 每次不超过10-15ml/h/kg （或0.35ml Kg-1 min-1）透析频率 开始第一周3-5 次/周，后过渡到2-3次/周 维持透析期 抗凝剂应用 超滤量及超滤速度设定 干体重 每2周评估一次 设定超滤量 根据干体重、透析间期体重增长确定 设定超滤速度 根据超滤量及时间确定 要求10-15ml/h/kg (0.35ml Kg-1 min-1)-spKt/V1.2，或URR2ml/min/1.73m2 尿量200ml/d以上 透析间期体重增长3%5%心功能较好 不作为常规方案 血流速度 开始150ml/min(15min左右)逐渐升高到200-400ml/min 最低200-250ml/min 存在严重心律失常者，可酌情减慢速度 透析液 流速 一般500ml/min 高通量透析 可提高至800ml/min 溶质浓度 钠浓度 常为135-140mmol/L 钾浓度 为0-4.0mmol/L，常设定2.0mmol/L 钙浓度 1.25-1.75mmol/L，常用1.25mmol/L 温度 35.5-36.5oC，常设定为36.5oC 内 容 1.血液透析患者治疗前准备 2.治疗适应证及禁忌证 3.血管通路的建立（见血管通路）4.抗凝方法的选择及实施 5.透析处方确定及调整 6.血液透析操作 7.维持透析患者的管理及监测 8.血液透析并发症及处理 9.血液透析充分性评估 血液透析操作过程 物品准备 开机自检 安装管路及透析器 密闭式管路预冲 建立体外循环 血液透析 密闭式回血 体外循环建立 查对姓名、床号 设置血泵流速 50-100ml/min 连接动脉端 连接静脉端 血管通路准备 打开血泵 开始透析治疗 记录透析机参数 测量生命体征 内 容 1.血液透析患者治疗前准备 2.治疗适应证及禁忌证 3.血管通路的建立（见血管通路）4.抗凝方法的选择及实施 5.透析处方确定及调整 6.血液透析操作 7.维持透析患者的管理及监测 8.血液透析并发症及处理 9.血液透析充分性评估 透析患者管理及监测 建立透析病历档案 透析间期管理 加强教育，纠正不良生活习惯 饮食控制 水盐 体重增长5或6月，每6个月1次 心血管结构和功能 612个月1次 内瘘血管检查评估 参照血管通路章 内 容 1.血液透析患者治疗前准备 2.治疗适应证及禁忌证 3.血管通路的建立（见血管通路）4.抗凝方法的选择及实施 5.透析处方确定及调整 6.血液透析操作 7.维持透析患者的管理及监测 8.血液透析并发症及处理 9.血液透析充分性评估 并发症及处理 透析中低血压 肌肉痉挛 恶心、呕吐 头痛 胸痛和背痛 皮肤搔痒 失衡综合症 透析器反应 心律失常 溶血 空气栓塞 发热 透析器破膜 体外循环凝血 透析低血压 透析中收缩压下降20mmHg或平均动脉压降低10mmHg以上，并有低血压症状 发生率 2560%紧急处理 采取头低位 停止超滤 补充生理盐水、或甘露醇、或白蛋白溶液 改变治疗模式 P=0.03 常发组生存率显著低于偶发组和不发组 Tisler A,et al.NDT 2003;18:2601 死亡率（/100病人年）常发组 37 (vs对照组 p=0.013)偶发组 26 对照组 21 IDH原因容量因素 透析中血容量快速或过度减少 透析间期体重增长过大 设定的干体重过低 透析机超滤故障 透析液钠浓度过低 等 心肌收缩功能障碍 心肌肥厚 心梗 等 心脏舒张功能障碍 心率 过快 过慢 心律失常 心包填塞 IDH原因心输出量下降 IDH原因血管阻力 血管舒缩功能障碍 透析液温度较高 透前应用降压药物 透析中进食 中、重度贫血 自主神经功能障碍（如糖尿病神经病变患者）醋酸盐透析 等 IDH原因其它 出血 溶血 空气栓塞 透析器反应 脓毒血症 透析中低血压（透析中SBP降低20mmHg，或MAP降低10mmHg并有低血压症状）紧急处理 采取头低位 停止超滤 明确病因 容量因素？血管收缩障碍？心脏因素？其它：空气栓塞、溶血、过敏等 预防及 对因 处理 逐步恢复超滤 见下页 IDH处理示意图 补充生理盐水 100ml，或20%甘露醇 或白蛋白溶液 好转 无好转 无好转 预防及对因处理 容量因素 控制透析间 期体重增长 5%重新评估 干体重 适当延长每 次透析时间 血管因素 调整降压药 剂量和给药 时间 透析中禁食 低温透析 梯度钠浓度 透析 心脏因素 积极治疗 原发病 其它因素 透析中进行 容量监测及 控制 超滤控制 血透机 透析中容 量监测 无好转 改变透析方式 单纯超滤 序贯透析 血液滤过 腹膜透析 IDH 处理示意图 IDH溶液复苏 NS 100-250ml 静注 血压好转 观察5min 无反应 恢复超滤，速度为原1/2 血压稳定 再增加超滤速度1/2 观察20-30min 血压稳定，继续治疗 再次液体复苏 好转 恢复超滤至原1/2 终止HD，寻找原因 血压下降 无好转 持续 无好转 观察20-30min 血压降低 预 防 应用带超滤控制系统的血透机进行透析 容量相关因素者 控制透析间期体重增长 不超过5%重新评估干体重 适当延长每次透析时间 如每次透析延长30min 减慢超滤速度 血管功能障碍低血压者 调整降压药物的剂量和给药时间 避免透析中进食 低温透析或梯度钠透析液透析 采用碳酸氢盐透析液透析 心脏因素者 积极治疗原发病、纠正可能诱因 应用容量监测装置进行血容量监测 避免超滤速度过快 0.35 ml Kg-1 min-1 改变透析模式 单纯超滤 序贯透析 血液滤过 腹膜透析 肌肉痉挛 多出现在每次透析的中后期 发生率 5%25%寻找诱因 处理关键 透析低血压 低血容量 超滤速度过快 应用低钠透析液治疗 等 治疗 快速输注生理盐水、高渗葡萄糖或甘露醇 外力挤压按摩 预防 防止透析低血压发生 控制透析间期体重增长5%适当提高透析液钠浓度 积极纠正低镁血症、低钙血症和低钾血症 加强肌肉锻炼 肌肉痉挛 恶心和呕吐 发生率 515%寻找病因 透析低血压 透析失衡综合征 透析