血液透析患者高血压处理.ppt

透析患者高血压靶目标值及处理 空军总医院空军总医院 伦立德伦立德 MHD高血压高发病率 MHD高血压高风险 MHD高血压特点 MHD高血压靶目标特点 美国美国2535名透析患者调查高血压的患病率高达名透析患者调查高血压的患病率高达86%透析患者高血压的发病率高透析患者高血压的发病率高 1.Agarwal R,et al.,Am J Med.2003;115:291297.透析患者高血压的发病率高透析患者高血压的发病率高 28个省市个省市2001例血液透析患者调查中国透析患者例血液透析患者调查中国透析患者 发病率高达发病率高达81.5%2.中国人民解放军肾脏病专业协作组中国人民解放军肾脏病专业协作组.中国血液净化中国血液净化2005;4(5):235-238.2010年美国肾脏疾病年度报告 1.2010 Atlas of chronic kidney disease in the United States.2.United States Renal Data System 2010 Annual Data Report.p44 CKD患者高血压患病率高 整体人群 CKD1期 高血压患病率(%)CKD45期 CKD2期 CKD3期 MHD患者高血压是其主要杀手 处理是否妥当是关键 高血压是MHD主要死亡风险 透析后血压与死亡风险透析后血压与死亡风险 5433名名MHD SBP180mmHg、100mmHg死亡风险死亡风险显著增加，呈“显著增加，呈“U”型关系型关系 Zager PG,et al.Kidney Int 1998;54(2):561-569 透析患者血压与死亡风险的关系 一项纳入5433名血液透析患者的研究显示：透析后患者透析后患者DBP90mmHg的的患者患者死亡风险显著增加死亡风险显著增加 3.Zager PG,et al.Kidney Int 1998;54(2):561-569.16959例透析患者，初始透析时例透析患者，初始透析时SBP150mmHg与死亡与死亡率增加相关率增加相关 关系关系 4.Stidley CA,et al.J Am Soc Nephrol 2006;17(2):513-520.透析患者透析前血压与死亡风险的关系透析患者透析前血压与死亡风险的关系 8项随机对照前瞻性研究荟萃分析结果显示：降压治疗对透析患者具有心保护作用降压治疗对透析患者具有心保护作用 8.Heerspink HJL,et al.Lancet 2009;373:100915.降压治疗对透析患者具有心保护作用降压治疗对透析患者具有心保护作用 8项随机对照前瞻性研究荟萃分析结果显示：降压治疗显著降低透析患者全因死亡和心血管死亡的风险降压治疗显著降低透析患者全因死亡和心血管死亡的风险 8.Heerspink HJL,et al.Lancet 2009;373:100915.水负荷问题 肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 尿毒症毒素 促红素矫正贫血;PTH增高 内皮素依赖性血管扩张受损;盐的摄入/透析液盐浓度;透析处方 MHD患者高血压特点-影响因素多 MHD患者高血压特点-高血压的类型 杓型高血压 非杓型高血压 白天血压波动大、透析后3-4小时下降的最低 透析间期进行性升高、诊室血压高估或低估 Am J Kidney Dis 33:682-687，1999 MHD患者高血压的特点 透析中升高血压者间期血压始终高水平，而降低者透析后缓慢上升。透析中升高血压者间期血压始终高水平，而降低者透析后缓慢上升。Clin J Am Soc Nephrol 6:16841691,2011 MHD患者降压靶目标问题 MHDMHD患者高血压的特点患者高血压的特点 -机制有异机制有异 细胞外液容量过多细胞外液容量过多/容量超负荷容量超负荷 肾素肾素-血管紧张素系统激活血管紧张素系统激活 内皮素依赖性血管扩张受损内皮素依赖性血管扩张受损 尿毒症毒素尿毒症毒素 基因因素基因因素 地理地理-气候的影响气候的影响 使用使用EPOEPO矫正贫血矫正贫血 继发性甲状旁腺机能亢进继发性甲状旁腺机能亢进 盐的摄入盐的摄入/透析液盐浓度透析液盐浓度 透析处方透析处方 MHDMHD患者高血压的特点患者高血压的特点 -水水钠潴留钠潴留和和ECWECW增加增加 随随GFRGFR下降异常下降异常ECFVECFV更为显著更为显著 透析早期透析早期 血压正常者总体水为血压正常者总体水为 54.754.75.3%5.3%血压不正常者总体水为血压不正常者总体水为 58.958.94.6%4.6%经充分透析并保持理想干体重会使经充分透析并保持理想干体重会使8585-90%90%患者的高患者的高血压得到控制血压得到控制 MHDMHD患者高血压的特点患者高血压的特点 ESRDESRD患者周围血管阻力增加患者周围血管阻力增加 阻力血管厚度阻力血管厚度/管腔比例增加管腔比例增加 非对称性二甲基精氨酸非对称性二甲基精氨酸(ADMA)(ADMA)是是NONO合成的竞争性抑制剂合成的竞争性抑制剂 内源性洋地黄样物质的释放内源性洋地黄样物质的释放细胞内细胞内NaNa、CaCa增加，血管收增加，血管收缩、管壁水肿，阻力增加缩、管壁水肿，阻力增加 容量容量钠钾钠钾ATPATP酶缺陷酶缺陷钠钙交换异常钠钙交换异常 MHDMHD患者高血压的特点患者高血压的特点 -RAARAA异常激活异常激活 透析患者透析患者PRAPRA相对容量、细胞外液容量、可交换钠水平不成相对容量、细胞外液容量、可交换钠水平不成比例增加比例增加 双肾切除可使双肾切除可使80%80%患者血压得到控制患者血压得到控制 ACEIACEI可有效控制血压可有效控制血压 高血压、蛋白尿和肾小球硬化的实验动物有肾上腺肥大和高血压、蛋白尿和肾小球硬化的实验动物有肾上腺肥大和高醛固酮血症高醛固酮血症 GFRGFR下降到下降到70ml/min70ml/min，血醛固酮增加，血醛固酮增加3 3倍倍 MHDMHD患者高血压的特点患者高血压的特点 -ESRDESRD透析患者交感神经异常兴奋透析患者交感神经异常兴奋 用微神经电图方法测得用微神经电图方法测得外周交感神经释放频率外周交感神经释放频率3 3倍于正倍于正常人常人 患病肾脏传入使交感神经激活患病肾脏传入使交感神经激活 高低压压力受体系统功能异常高低压压力受体系统功能异常 尿毒症毒素使肾的化学、机械感受器受损尿毒症毒素使肾的化学、机械感受器受损 ESRDESRD患者患者EPOEPO相关性高血压相关性高血压 EPOEPO相关性高血压发生率为相关性高血压发生率为20%20%，血压可升高，血压可升高10mmHg10mmHg 大多发生于治疗的前大多发生于治疗的前3 3个月个月 易发者为治疗前有高血压、基础易发者为治疗前有高血压、基础HctHct值高及贫血快速值高及贫血快速纠正者纠正者 MHDMHD患者高血压的特点患者高血压的特点 EPOEPO相关性相关性高血压高血压 EPOEPO相关性高血压发生率为相关性高血压发生率为20%20%，可升高，可升高10mmHg10mmHg 大多发生于治疗的前大多发生于治疗的前3 3个月个月 易发者为治疗前有高血压、基础易发者为治疗前有高血压、基础HctHct值高及贫血快速值高及贫血快速纠正者，纠正者，全血黏度增加，总外周阻力增加，全血黏度增加，总外周阻力增加，ETET-I I增加，直接增加，直接缩血管作用缩血管作用 MHD患者降压靶目标问题 既往 ADA、NKF、JNC以及ISN推荐：CKD患者：13080mmHg以下 KDOQI：CKD患者高血压控制的靶目标：13080mmHg 尿蛋白超过1gd：12575mmHg。高血压控制目标变迁 140/85 mmHg ESC/ESH 2013 140/90 mmHg JNC8 2013 140/80 mmHg ADA 2014 高血压控制目标变迁 糖尿病并收缩压（SBP）升高导致心血管事件的增加 心血管死亡增加一倍。目标血压为 130/80 mmHg JNC7 2003、ESC/ESH 2007、ADA 2011 靶目标定为SBP 150 mmHg，使 糖尿病患者非致死性心梗和致死性缺血性心脏病减少54%，致死性和非致死性心脏事件减少57%，卒中减少44%UKPDS 英国糖尿病前瞻性研究,SHEP 高血压控制目标变迁 MHD血压靶目标问题 4499名名MHD的观察，透析前的观察，透析前SBP不增加死不增加死亡风险；而亡风险；而 SBP110mmHg，会增加相对，会增加相对死亡风险死亡风险 Am J Kidney Dis 1999,33 Kidney Int 1998;54(2):561-569 透析患者血压与死亡风险的关系 一项纳入5433名血液透析患者的研究显示：透析后患者透析后患者DBP90mmHg的的患者患者死亡风险显著增加死亡风险显著增加 3.Zager PG,et al.Kidney Int 1998;54(2):561-569.MHD靶目标 高脂血症、高血压、高同型半胱氨酸血症、肥胖 可能对MHD具有保护作用，改善患者的生存 血压低于K/DOQI指定的目标值时，预后无改善作用 收缩压在高于目标值一定程度内有改善作用 对 113 255 例MHD回顾性队列研究，5 年随访，透析期间血压升高或下降10mmHg对透析间期影响：透析中升高血压者间期血压始终高水平，而降低者透析后缓慢上升。Clin J Am Soc Nephrol 6:16841691,2011 MHD患者降压靶目标问题 SBP 改变(透析后-透析前)与全因死亡呈 U 型关系。SBP 30 mmHg 以内的患者预后较好，最佳为14mmHg，Kidney International(2013)84,795802 透析期血压变化的重要性 透析患者血压控制目标 透析前血压透析前血压160/90mmHg160/90mmHg应适合大多数的应适合大多数的血液透析患者血液透析患者 透析前血压透析前血压140/90mmHg140/90mmHg可能更适合年轻可能更适合年轻或预期存活大于或预期存活大于3 3年的患者年的患者 透析过程中血压平稳？下降（透析过程中血压平稳？下降（15mmHg15mmHg）？）？DietDiet：低盐饮食：低盐饮食 Dry weightDry weight：达到干体重：达到干体重 Dialysis timeDialysis time：延长透析时间长：延长透析时间长 DenervationDenervation：肾动脉去交感神经：肾动脉去交感神经 DrugDrug：药物治疗：药物治疗 如何MHD降压 降压药物的选择 EPOEPO相关性高血压的治疗相关性高血压的治疗 降低实际干体重降低实际干体重 降低降低EPOEPO剂量，或终止治疗，然后以小剂量开始剂量，或终止治疗，然后以小剂量开始 给予或增加降牙药的剂量（给予或增加降牙药的剂量（betabeta-blockerblocker，CCBCCB，ACEIACEI）恶性高血压者终止治疗，给予抗血小板药物恶性高血压者终止治疗，给予抗血小板药物 HctHct迅速增加者可放血或使血液稀释迅速增加者可放血或使血液稀释 抗高血压药物非适应情况抗高血压药物非适应情况 2007欧洲高血压指南中不同药物的禁忌症 绝对禁忌症 相对禁忌症 噻嗪类利尿剂 痛风 代谢综合征 糖耐量异常 妊娠-阻滞剂 哮喘 房室传导阻滞(2度或3度)外周动脉疾病 代谢综合征 糖耐量异常 运动员和体力活动较多的患者 慢性阻塞性肺病 钙拮抗剂(二氢吡啶类)快速型心律失常 心衰 ACE 抑制剂 妊娠 血管神经性水肿 高钾血症 双侧肾动脉狭窄 ARB 妊娠 高钾血症 双侧肾动脉狭窄 问题三：哪种降压药物推荐用于透析患者？问题三：哪种降压药物推荐用于透析患者？MHD患者患者 6.Levin NW,et al.Kidney Int 2010;77(4):273-84.RAAS抑制剂抑制剂 阻滞剂阻滞剂 CCB RAAS过度活跃过度活跃 交感神经性兴奋性增加交感神