血液透析患者高血压处理.pptx

解放军第四五四医院肾内科解放军第四五四医院肾内科 蔡大勇蔡大勇 血液透析患者的高血压管理 MHD高血压发病率高 MHD高血压风险高 MHD高血压特点 MHD高血压控制靶目标 一、MHD高血压发病率高 2010年美国肾脏疾病年度报告 1.2010 Atlas of chronic kidney disease in the United States.2.United States Renal Data System 2010 Annual Data Report.p44 CKD患者高血压患病率高 整体人群 CKD1期 高血压患病率(%)CKD45期 CKD2期 CKD3期 MHD患者高血压患病率高 达标率低 一项在美国一项在美国25352535名透析患者中展开的调查显示：名透析患者中展开的调查显示：86%86%的维持性血液透析（MHD）患者伴有高血压。在MHD伴高血压患者中，仅30%患者血压得到有效控制，12%患者没有得到治疗，58%患者血压治疗不充分。Agarwal R.Am J Med.2003;115(4):291-297.58%30%12%一项针对全国一项针对全国2828个省市个省市20012001例血液透析患者例血液透析患者的调查显示：的调查显示：中国透析患者的高血中国透析患者的高血压患病率高达压患病率高达81.5%81.5%。6 1.1.中国人民解放军肾脏病专业协作组中国人民解放军肾脏病专业协作组.中国血液净化中国血液净化2005;4(5):2352005;4(5):235-238.238.2.2.刘日光等。单中心血透登记刘日光等。单中心血透登记20102010年度报告。中华肾脏病杂志年度报告。中华肾脏病杂志 2011:27(10):739.2011:27(10):739.81.5%血透患者高血压达标率：血透患者高血压达标率：广州一项血透登记报告广州一项血透登记报告 未达标未达标 73.10%达标达标 26.90%MHD患者高血压患病率高 达标率低 二、MHD高血压风险高 高血压是MHD主要死亡风险之一 MHD患者高血压是其主要杀手 处理是否妥当是关键 透析后患者血压与死亡风险的关系 54335433名名MHD SBPMHD SBP180mmHg180mmHg、110mmHg110mmHg死亡风险显著增加，死亡风险显著增加，呈“呈“U”U”型关系型关系 Zager PG,et al.Kidney Int 1998;54(2):561-569 透析后患者血压与死亡风险的关系 一项纳入一项纳入54335433名血液透析患者的研究显示：名血液透析患者的研究显示：透析透析后患者后患者DBPDBP90mmHg90mmHg的患者死亡风险显著增加的患者死亡风险显著增加 Zager PG,et al.Kidney Int 1998;54(2):561-569 1695916959例透析患者，初始透析时例透析患者，初始透析时SBP120mmHgSBP150mmHgSBP150mmHg与死亡率增加与死亡率增加相关相关 Stidley CA,et al.J Am Soc Nephrol 2006;17(2):513-520.透析患者透析前血压与死亡风险的关系 透析患者心血管死亡风险增加9倍以上 Journal of Clinical and Basic Cardiology 2001;4(2),97-100 心血管死亡风险心血管死亡风险 高血压显著增加透析患者心血管事件发生风险 平均动脉压增加平均动脉压增加10 mm Hg 心血管风险变化心血管风险变化(%)44%0 10 20 30 40 50 39%48%新发心衰新发心衰 左室肥厚左室肥厚 新发缺血性新发缺血性 心脏病心脏病 P=0.02 P=0.05 P=0.007 1.Luther JM Kidn Int 2008;73:667-668 2.K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients.Am J Kidney Dis 2005;45(Suppl3):S1153.透析高血压患者平均动脉压每增加透析高血压患者平均动脉压每增加10mmHg，心血管事件风险显著增加心血管事件风险显著增加 降压治疗降低透析患者死亡风险 8 8项随机对照前瞻性研究荟萃分析结果显示：项随机对照前瞻性研究荟萃分析结果显示：Heerspink HJL,et al.Lancet 2009;373:100915.8 8项随机对照前瞻性研究荟萃分析结果显示：项随机对照前瞻性研究荟萃分析结果显示：降压降压治疗显著降低透析患者全因死亡和心血管死亡的风险治疗显著降低透析患者全因死亡和心血管死亡的风险 Heerspink HJL,et al.Lancet 2009;373:100915.三、MHD高血压特点 水钠潴留，容量负荷增加 肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 交感神经系统兴奋 尿毒症毒素 重组人促红细胞生成素对血压的影响 内皮素依赖性血管扩张受损 MHD患者高血压特点-影响因素多 透析处方 PTH增高 透析液盐浓度 Am J Kidney Dis 33:682-687，1999 MHD患者高血压特点 白天血压波动大、白天血压波动大、透析后透析后3 3-4 4小时下降的最低小时下降的最低 透析间期进行性升高、诊室血压高估或低估透析间期进行性升高、诊室血压高估或低估 透析中升高血压者间期血压始终高水平透析中升高血压者间期血压始终高水平，而而降低者透析后缓慢上升。降低者透析后缓慢上升。Clin J Am Soc Nephrol 6:16841691,2011 MHD患者高血压特点 MHD患者高血压特点-水钠渚留和细胞外液增加 水钠潴留引起细胞外液量增加水钠潴留引起细胞外液量增加 血管反应性收缩 防止器官高灌注 内皮细胞ET、PDGF 和FGF等表达改变 血管反应性收缩使血压升高,同时血管反应性收缩使血管张力和剪切力增加 Charra研究表明,通过限制饮食中盐的摄入、充分透析并保持理想干体重,无需服用降压药就可以使 85%90%的MHD患者的高血压得到控制。Moody WE,et al.Atherosclerosis.2012;223(1):86-94.CAD CKD RAAS激活激活 氧化应激 炎症 胰岛素抵抗 内皮功能障碍 高血压 动脉硬化 冠脉灌注减少 动脉粥样硬化 MI 卒中 GFR下降 PP，左室肥厚 左心衰 GFR下降 MHD患者高血压特点-RAAS异常激活 透析患者RAS系统激活是其血压升高的重要机制之一 透析超滤 肾动脉灌注压 刺激球旁细胞 肾素分泌 戴军，梅长林。中国血液净化戴军，梅长林。中国血液净化 20072007；6 6（1 1）:5:5-8.8.MHD患者高血压特点-RAAS异常激活 用微神经电图方法测得外周交感神经释放频率用微神经电图方法测得外周交感神经释放频率3 3倍倍于于正常人正常人 可能的机制：尿毒症代谢产物活化了肾脏内化学受体起了可能的机制：尿毒症代谢产物活化了肾脏内化学受体起了重要作用。活化这些化学受体导致神经反射，沿传入旁路重要作用。活化这些化学受体导致神经反射，沿传入旁路到中枢神经系统，使交感神经传出张力升高，交感神经兴到中枢神经系统，使交感神经传出张力升高，交感神经兴奋性增加，其末梢释放儿茶酚胺增多，从而引起小动脉和奋性增加，其末梢释放儿茶酚胺增多，从而引起小动脉和静脉收缩、心输出量增加，使血压升高静脉收缩、心输出量增加，使血压升高 MHD患者高血压特点-交感神经系统活性亢进 代谢产物代谢产物 尿毒症尿毒症 肾脏内肾脏内 化学受体化学受体 释放释放 儿茶酚胺儿茶酚胺 交感神经交感神经系统兴奋系统兴奋 CNS EPOEPO相关性高血压发生率为相关性高血压发生率为20%20%，剂量剂量/HbHb目标值依赖性血压升目标值依赖性血压升高，但血压升高高，但血压升高幅度小，收缩压幅度小，收缩压5 5-8mmHg/8mmHg/舒张压舒张压4 4-6mmHg6mmHg 大多发生于治疗的前大多发生于治疗的前3 3个月个月 易发者为治疗前有高血压、基础易发者为治疗前有高血压、基础HctHct值高及贫血快速纠正值高及贫血快速纠正者者 全血黏度增加，总外周阻力增加，全血黏度增加，总外周阻力增加，ETET-I I增加，直接缩血管增加，直接缩血管作用作用 合理的合理的EPOEPO剂量多不引起血压剂量多不引起血压升高升高 MHD患者高血压特点-EPO相关性高血压 1.Krapf R,et al.Clin J Am Soc Nephrol.2009 Feb;4(2)470-80.2.Abraham PA,et al.J Am Soc Nephrol.1991,2(4):927-36.四、MHD高血压控制靶目标 既往既往 ADAADA、NKFNKF、JNCJNC以及以及ISNISN推荐：推荐：CKDCKD患者高血压靶目标：患者高血压靶目标：13013080mmHg80mmHg以下以下 K KDOQIDOQI：CKDCKD患者患者高血压靶高血压靶目标：目标：13013080mmHg80mmHg 尿尿蛋白超过蛋白超过1g1gd d：12512575mmHg75mmHg 高血压控制目标变迁 140/85 mmHg ESC/ESH 2013 140/85 mmHg ESC/ESH 2013 140/90 mmHg JNC8 2013140/90 mmHg JNC8 2013 140/80 mmHg ADA 2014140/80 mmHg ADA 2014 高血压控制目标变迁 K/DOQI 2005 guidelines on cardiovascular disease in dialysis patients -透析前血压透析前血压 140/90mmHg-透析后血压透析后血压130/80mmHg respectively(C)K/DOQI 2006 update of hemodialysis adequacy guidelines -没有推荐血液透析患者血压控制目标值没有推荐血液透析患者血压控制目标值 K/DOQI 2007 clinical practice guidelines for diabetes and CKD -CKD1-4期血压目标值期血压目标值 130/80mmHg(B)-没有推荐血液透析患者血压控制目标值没有推荐血液透析患者血压控制目标值 高血压控制目标变迁 糖尿病并收缩压（糖尿病并收缩压（SBPSBP）升高导致心血管事件的增加）升高导致心血管事件的增加 心血管心血管死亡增加一倍。死亡增加一倍。目标目标血压为血压为 130/80 mmHg130/80 mmHg JNC7 JNC7 20032003、ESC/ESH 2007 ESC/ESH 2007、ADAADA 20112011 靶目标定为靶目标定为SBP SBP 150 150 mmHgmmHg 使糖尿病使糖尿病患者非致死性心梗和致死性缺血性心脏病减患者非致死性心梗和致死性缺血性心脏病减少少54%54%，致死性和非致死性心脏事件减少，致死性和非致死性心脏事件减少57%57%，卒中减少，卒中减少44%44%UKPDS UKPDS 英国糖尿病前瞻性研究英国糖尿病前瞻性研究,SHEP,SHEP 高血压控制目标变迁 透析后患者血压与死亡风险的关系 54335433名名MHD SBPMHD SBP180mmHg180mmHg、110mmHg110mmHg死亡风险显著增加，死亡风险显著增加，呈“呈“U”U”型关系型关系 Zager PG,et al.Kidney Int 1998;54(2):561-569 透析后患者血压与死亡风险的关系 一项纳入一项纳入54335433名血液透析患者的研究显示：名血液透析患者的研究显示：透析透析后患者后患者DBPDBP90mmHg90mmHg的患者死亡风险显著增加的患者死亡风险显著增加 Za