血液透析患者心律失常诊疗策略.ppt

血液透析患者心律失常诊疗策略血液透析患者心律失常诊疗策略 合肥市第五人民医院合肥市第五人民医院 血液净化中心血液净化中心 王刚王刚 20172017-0505-1515 血液透析相关心律失常发生率血液透析相关心律失常发生率 血液透析相关心律失常的定义血液透析相关心律失常的定义 透析发生心律失常的原因分析透析发生心律失常的原因分析 血液透析相关心律失常的分类血液透析相关心律失常的分类 血透相关心律失常的防治对策血透相关心律失常的防治对策 血液透析相关心律失常发生率血液透析相关心律失常发生率 血液透析相关心律失常的定义血液透析相关心律失常的定义 透析发生心律失常的原因分析透析发生心律失常的原因分析 血液透析相关心律失常的分类血液透析相关心律失常的分类 血透相关心律失常的防治对策血透相关心律失常的防治对策 发生率发生率 血液透析（血液透析（HD）相关心律失常的发生率目前）相关心律失常的发生率目前报告不一。报告不一。美国美国 HEMO 研究平均随访研究平均随访 2.84 年的结果发现，血液年的结果发现，血液透析相关心律失常发生率为透析相关心律失常发生率为 31%。一项在西班牙开展的研究观察了一项在西班牙开展的研究观察了 1710 例平均年龄例平均年龄 64.4 岁的血液透析患者，发现透析中的心律失常发生率为岁的血液透析患者，发现透析中的心律失常发生率为 11.6%。发生率发生率 城市城市 例数例数 透析次数透析次数 HD相关心律失常相关心律失常发生率发生率 成都成都 130例例 1183次次 20.18%北京北京 86例例 19750次次 9.8%上海上海 93例例 3468次次 18.3%国内一些单中心研究报道的血液透析相关心律失常的发生率国内一些单中心研究报道的血液透析相关心律失常的发生率 发生率发生率 此外，有研究显示，随着年龄的增加，心律此外，有研究显示，随着年龄的增加，心律失常的发生率也明显增加，在失常的发生率也明显增加，在 65 岁的透析患者的心律失常发岁的透析患者的心律失常发生率分别为生率分别为 6.67%、13.3%和和 27.65%。血液透析相关心律失常发生率血液透析相关心律失常发生率 血液透析相关心律失常的定义血液透析相关心律失常的定义 透析发生心律失常的原因分析透析发生心律失常的原因分析 血液透析相关心律失常的分类血液透析相关心律失常的分类 血透相关心律失常的防治对策血透相关心律失常的防治对策 定义定义 一、一、心律失常心律失常是指是指心脏活动中电冲动的频率、节律、心脏活动中电冲动的频率、节律、起源部位和传导速度及激动次序发生异常时，称心律起源部位和传导速度及激动次序发生异常时，称心律失常。失常。二、二、血液透析（血液透析（HD）相关心律失常相关心律失常是指患者在血是指患者在血液透析治疗开始前无心律失常的病史，而在液透析治疗开始前无心律失常的病史，而在 HD治疗治疗开始以后出现的心律失常，或在血液透析前已经出现开始以后出现的心律失常，或在血液透析前已经出现某一种心律失常的基础上又出现了另外一种类型心律某一种心律失常的基础上又出现了另外一种类型心律失常的临床表现。失常的临床表现。心脏传导系统解剖:血液透析相关心律失常发生率血液透析相关心律失常发生率 血液透析相关心律失常的定义血液透析相关心律失常的定义 透析发生心律失常的原因分析透析发生心律失常的原因分析 血液透析相关心律失常的分类血液透析相关心律失常的分类 血透相关心律失常的防治对策血透相关心律失常的防治对策 原因原因 一、透析相关操作当发生心律失常一、透析相关操作当发生心律失常 1.透析用临时透析用临时/长期导管置管术诱发心律失常长期导管置管术诱发心律失常 原因：原因：颈内静脉置管心律失常的发生通常与导丝插入过颈内静脉置管心律失常的发生通常与导丝插入过深或置管过深有关深或置管过深有关 临床上多表现为临床上多表现为窦性心动过速或房颤窦性心动过速或房颤 原因原因 国外的一项研究表明，在置管国外的一项研究表明，在置管 5 d 内的新发心律失内的新发心律失常者中，中心静脉置管部位在上腔静脉者占常者中，中心静脉置管部位在上腔静脉者占 11.9%，而位于右心房者占，而位于右心房者占 26.3%。重庆开展的一。重庆开展的一项研究发现，颈内静脉置管患者的心律失常的发项研究发现，颈内静脉置管患者的心律失常的发生率为生率为 0.10%。其原因主要与置管过深进入右心。其原因主要与置管过深进入右心房有关。房有关。原因原因 原因原因 一、透析相关操作当发生心律失常一、透析相关操作当发生心律失常 2.动静脉内瘘成形术诱发动静脉内瘘成形术诱发 多发生在吻合口径大或近心端的高位瘘，在患者多发生在吻合口径大或近心端的高位瘘，在患者合并贫血、电解质紊乱、高血压及其他器质性心合并贫血、电解质紊乱、高血压及其他器质性心脏病等基础上发生。脏病等基础上发生。原因原因 动静脉内瘘成形术诱发动静脉内瘘成形术诱发 原因原因 二、透析当中发生心律失常的原因很多，二、透析当中发生心律失常的原因很多，包括冠包括冠心病、心病、心肌炎、心肌炎、心肌病、心力衰竭、心肌病、心力衰竭、心包炎、心包炎、心肌钙化、严重贫血，电解质心肌钙化、严重贫血，电解质(钾、钙、镁钾、钙、镁)异常、异常、严重酸碱失衡、继发性甲状旁腺功能亢进、严重酸碱失衡、继发性甲状旁腺功能亢进、低氧低氧血症、血症、低碳酸血症、低血压、低碳酸血症、低血压、药物药物(洋地黄、洋地黄、ACEI)及饮食等。及饮食等。原因原因 危险因素危险因素 年龄、超滤脱水量、电解质紊乱、心血管病、贫年龄、超滤脱水量、电解质紊乱、心血管病、贫血程度和每次透析时间的长短等均是血液透析相血程度和每次透析时间的长短等均是血液透析相关心律失常的关心律失常的常见危险因素常见危险因素。原因原因 危险因素危险因素 研究发现，对于研究发现，对于65 岁的患者，超滤脱水量（岁的患者，超滤脱水量（3.0 kg/次）、血钾紊乱、血红蛋白低于（次）、血钾紊乱、血红蛋白低于（80 g/L）、透析期血压不稳定、伴有心力衰竭、心肌梗死透析期血压不稳定、伴有心力衰竭、心肌梗死等情况均是血液透析相关心律失常的等情况均是血液透析相关心律失常的独立危险因独立危险因素素。原因原因 危险因素危险因素 最近一项研究表明，当超滤率最近一项研究表明，当超滤率10 ml/kg/h 时，时，血液透析患者的心血管事件发生率和全因死血液透析患者的心血管事件发生率和全因死 亡率均显著增高。威胁患者生命的严重心律失常亡率均显著增高。威胁患者生命的严重心律失常及猝死常发生在透析开始和透析结束后及猝死常发生在透析开始和透析结束后 5 h 内。内。原因原因 QT 间期延长和间期延长和 QT 离散度（离散度（QTd）的增大可增加室性心律的增大可增加室性心律失常的危险性。正常失常的危险性。正常 QTd 范围为范围为 2050 ms，如果如果 QTd 超过超过 100 ms，则易发生室颤。一项研究表明，与正常对则易发生室颤。一项研究表明，与正常对照比较，照比较，HD 患者的患者的 QTd 常超过正常范围，而且在常超过正常范围，而且在 HD 后可进一步延长。肾内科常用药物，如大环内酯类抗生后可进一步延长。肾内科常用药物，如大环内酯类抗生素、喹诺酮类抗菌素、复方磺胺甲噁唑、三唑类抗真菌素、喹诺酮类抗菌素、复方磺胺甲噁唑、三唑类抗真菌药物（伊曲康唑、氟康唑）、药物（伊曲康唑、氟康唑）、他克莫司他克莫司、环孢素、苯二、环孢素、苯二氮类药物（安定类镇静催眠药）、多潘立酮、氮类药物（安定类镇静催眠药）、多潘立酮、米多君米多君、选择性选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂和抗组胺剂等药物也是羟色胺再摄取抑制剂和抗组胺剂等药物也是 QT 间期延长的常见原因。间期延长的常见原因。血液透析相关心律失常发生率血液透析相关心律失常发生率 血液透析相关心律失常的定义血液透析相关心律失常的定义 透析发生心律失常的原因分析透析发生心律失常的原因分析 血液透析相关心律失常的分类血液透析相关心律失常的分类 血透相关心律失常的防治对策血透相关心律失常的防治对策 分类分类 常规心率失常常规心率失常两种分类方法两种分类方法 按发生机理分按发生机理分（心电图分类心电图分类）（一一）冲动形成异常冲动形成异常 1.窦性心律失常：窦性心动过速；窦性心动过缓；窦性窦性心律失常：窦性心动过速；窦性心动过缓；窦性心律不齐；窦性停搏。心律不齐；窦性停搏。2.异位心律异位心律:（1）被动性异位心律）被动性异位心律 逸搏（房性、房室交界性、室性）；逸搏（房性、房室交界性、室性）；逸逸搏心律（房性、房室交界性、室性）。搏心律（房性、房室交界性、室性）。（2）主动性异位心律）主动性异位心律 过早搏动（房性、房室交界性、室性）；过早搏动（房性、房室交界性、室性）；阵发性心动过速阵发性心动过速（房性、房室交界性、室性）；（房性、房室交界性、室性）；心房扑动、心房扑动、心房颤动；心室扑动、心室颤动。心房颤动；心室扑动、心室颤动。（二）冲动传导异常（二）冲动传导异常 1.1.生理性生理性:干扰及房室分离。干扰及房室分离。2.2.病理性病理性:（1 1）窦房传导阻滞；）窦房传导阻滞；（2 2）房内传导阻滞；）房内传导阻滞；（3 3）房室传导阻滞；）房室传导阻滞；（4 4）室内传导阻滞（左、右束）室内传导阻滞（左、右束 支及左束支分支传导阻滞）支及左束支分支传导阻滞）3.3.房室间冲动传导途径异常：预激综合征房室间冲动传导途径异常：预激综合征 分类分类 临床分类：临床分类：（一）快速性心律失常（一）快速性心律失常（二）缓慢性心律失常（二）缓慢性心律失常 分类分类 透析相关心律失常透析相关心律失常分类：分类：1、房性心律紊乱房性心律紊乱 房性心律失常非常多见，房性心律失常非常多见，心动过缓和房室传导阻滞心动过缓和房室传导阻滞(AVB)相对多发，相对多发，窦性心动过缓约占窦性心动过缓约占 9.3%13.7%。高钾血症是造成高钾血症是造成AVB的最常见原因的最常见原因，血钙升高致转移性，血钙升高致转移性钙化影响心脏的传导系统也是造成钙化影响心脏的传导系统也是造成AVB的原因。的原因。分类分类 透析相关心律失常透析相关心律失常分类：分类：2、室上性心动过速室上性心动过速 发生率高达发生率高达 32.4%82.7%，主要为心房扑动和主要为心房扑动和 心房纤颤，其中阵发性心房纤颤最高，以老年患者居心房纤颤，其中阵发性心房纤颤最高，以老年患者居 多。多。Vazquez连续观察连续观察 164 例窦性心律的透析患例窦性心律的透析患 者，者，结果平均随访结果平均随访 4 7 月时，月时，2 0 例发生心房纤颤例发生心房纤颤(12.2%)，之后之后 1 年和年和 2 年死亡率分别是年死亡率分别是 38%与与 53%；然而本组仍为窦性心律者，然而本组仍为窦性心律者，1 年和年和 2 年死亡率为年死亡率为 14%和和31%；心房纤颤患者随访心房纤颤患者随访23.6月时血栓发生率月时血栓发生率15/100 患患者年，者年，而窦性组为而窦性组为 3/100 患者年。患者年。分类分类 透析相关心律失常透析相关心律失常分类：分类：2、室上性心动过速室上性心动过速 多于低血钾有关，通常透析液含钾多于低血钾有关，通常透析液含钾2.0-2.5mmol/l，如，如果患者有果患者有1000ml 以上的尿量，则透析中后期容易发生以上的尿量，则透析中后期容易发生低血钾，如果患者近期饮食差，或伴有呕吐、腹泻等更低血钾，如果患者近期饮食差，或伴有呕吐、腹泻等更容易导致低血钾。糖尿病、高龄患者应特别重视。容易导致低血钾。糖尿病、高龄患者应特别重视。分类分类 透析相关心律失常透析相关心律失常分类：分类：3、室性心律失常室性心律失常(HVA)室性心律失常占室性心律失常占 3.4%27.2%，Switalski观察观察 66 例例住院透析患者，住院透析患者，选择选择 30 例用例用 Holter 监测监测48h 心律，心律，其中其中 23 例有例有 VHA，占占 34.8%，