血液透析急性并发症.ppt

血液透析急性并发症 顺德区第一人民医院 胡海棠 血液透析急性并发症 常见的并发症 少见但严重的并发症 透析相关的中性粒细胞减少症和补体激活 透析相关性低氧血症 常见的并发症 特点透析中、结束时发生。与透析治疗相关的。常见：低血压（20%-30%）、抽筋（5%-20%）、恶心呕吐（5%-15%）、头痛（5%）、胸痛（2%-5%）、发热寒战（少于1%）。低血压 常见原因：有效血容量不足、血管收缩障碍、与心脏因素有关的低血压。少见原因：心胞填塞、心肌梗死、潜在的出血、败血症、心律失常、对透析器的反应、溶血、空气栓塞、血液透析低血压的预防措施 采用具有超滤控制器的透析机 患者限制盐的摄入，透析期间体重增加控制在1kg/d。超滤后的体重 避免低于干体重。避免在透析前服用降压药。使用碳酸氢盐透析液透析。血液透析低血压的预防措施 改善营养，纠正贫血，使Hct透析前在33%以上。有低血压倾向的患者避免透析期间进食或口服葡萄糖。在透析前使用肾上腺素能激动剂。（甲氧胺福林、管通（米多郡）。使用血容量监测器。低血压的临床表现 多数有恶心、呕吐、出汗、面色苍白、呼吸困难、早期有黑蒙、打呵欠、便意、后背发酸等。请注意部份患者可无任何症状，直到极低甚至是危险水平才发现。透析过程要监测血压，时间视个体差异决定。低血压的治疗 治疗要点：发生低血压后要积极寻找各种不同原因，对预防和治疗都有积极的作用。要掌握低血压的应急处理方案。透析低血压的应急处理方案 立即置患者于Trendelenburg体位。生理盐水100ml以上快速iv drip。超滤率下调到零，生命体征平稳后，重新设定超滤率。鼻导管吸氧。降低血流量，目前不是首选，除非其它措施（停止超滤和/或扩容）仍不能纠正低血压。透析低血压的应急处理方案 高糖、高渗盐水、甘露醇以及白蛋白等可作为生理盐水的代用品，尤其伴有抽搐症状时，记住高渗液的使用并不比生理盐水更加有益。严密观察病情变化，定时检测血压。关于透析液浓度问题观点分析 钠调定点问题。钠梯度透析预防低血压问题。血红细胞比容监测仪问题。肌肉痉挛 原因：未明。可能有三点易感因素：低血压。超滤低于患者干体重。使用低钠透析。治疗：1、低血压引起的可输高渗盐水或高渗葡萄糖等纠正。2、非糖尿病患者输高渗葡萄糖为好。肌肉痉挛 预防：、预防低血压。、维生素E和奎宁（维生素E400U睡前服或奎宁352mg每晚睡前服。后者毒性，有致血栓性血小板减少性紫癜的副作用，应慎用。、左旋卡尼丁。、去甲羟安定（2mg-5mg)透析前服用、伸展锻炼。恶心与呕吐 原因：低血压（最常见）。热原反应、高血压、心衰、硬水综合征、胃肠道疾病等。脑血管意外、失衡综合征等。原因很多注意鉴别，尤其是持续存在者。恶心与呕吐 处理：、积极寻找病因。、严格透析用水处理。、严密检测浓缩及释稀后透析液的电解质含量。、适当超滤。、补充生理盐水。、恶心持续存在可使用止呕剂。预防：、避免透析中低血压发生。、必要时降低血流量，延长透析时间。头痛 病因：常见，但很多原因不明，可能与失衡综合征有关。特别剧烈头痛者注意鉴别诊断。预防：透析早期降低血流速度。降低透析钠浓度。治疗；病因治疗。不能耐受者给服止痛剂。发热 病因：致热源反应：透析材料处理不严格，热原进入体内。感染：透析时无菌操作不严格，病原体感染或原已有感染后扩散。发热处理 热原反应者一般无须治疗，严重者可用抗过敏药物使用，少剂量服用退热剂和糖皮质激素。感染所致：严格消毒透析器及透析管道，选用有效抗生素。胸痛、背痛 原因不明 预防：更换透析膜不同的透析器，可对其进行处理和预防。注意与心绞痛和其他引起胸痛的疾病鉴别。失衡综合征 特点：透析中或透析后24小时发生。脑电图特征性改变。神经精神系统症状。常见透析前尿素氮和肌酐水平升高，尿毒症状重急慢性肾衰。初次及诱导期透析不充分透析或不规律透析。失衡综合症 原因：1、脑水肿。2、脑组织反常酸中毒，3、低钠血症，低血糖，缺铁氧等。处理：综合性治疗。轻度失衡对症处理。重度失衡减慢透析血流量，甚至需要中止。可使用高渗盐水40ml或者50%葡萄糖液40-60ml静脉注射或20%甘露醇125ml静脉注射，糖皮质激素、安定等。失衡综合征 预防：急性透析；首次透析：强度、面积、流量、时间。诱导透析：血清尿素氮下降小于30%。避免低钠透析。最好接近高钠血症浓度。维持性透析：避免透析不充分。中断透析一段时间者应按急诊透析处理。透析器反应 包括：1、过敏型（A型）2、非特异型（B型）。过敏型（A型）病因：1、环氧乙烷（与IgE介导的免疫反应有关）2、与AN69膜相关的反应（尤其合并使用ACEI类药物时，提示与缓激肽系统介导的）。透析器反应 过敏型（A型）病因：3、透析器复用（目前原因不明，可能复用水被细菌或内毒素污染有关）4、透析液污染。5、肝素过敏（排除上述因素后可考虑）6、补体激活（使用unsubstituted纤维素膜透析器透析有关)透析器反应 临床表现特点:1、常第一次发生（5-30分钟不等）2、轻者有一般过敏症状。3、重者呼吸困难、心脏骤停、甚至死亡。治疗：1、立即停止透析（最有效的方法）。2、弃用污染的透析器，严禁回血。3、严重者静注肾上腺素、抗组胺药及类固醇等药物。透析器反应 过敏型（A型）反应的预防：1、透析前严格冲洗透析器。2、发生过敏者要更换其它方法消毒的透析器。3、更换后仍有轻反应者透前可用抗组胺药物。4、避免在服用ACEI患者身上使用AN69透析器。透析器反应 非特异型（B型）病因：原因迄今未明。症状特点：1、胸痛。2、可有背痛。3、常发生透析后数分钟至1小时不等。4、症状常较轻，可不中止透析。透析器反应 非特异型（B型）治疗：1、吸氧。2、注意心肌缺血、心绞痛发生的可能。3、症状通常在1小时后减轻，可不中止透析。预防：1、重复冲洗新透析器。2、可试用不同的透析器。3、复用时避免漂白剂。心律失常 常见原因：高钾血症、低钾血症、病毒感染、洋地黄类药物反应。临床表现和治疗 心律失常 预防：1避免透析前高血钾症。2限制饮食中钾。3定期进行血钾测定。4严格掌握使用洋地黄。5透析液钾浓度3.mmol/L，或者 3.5mmol/L,严密监测心律。心包填塞 概述 症状和体征：血压进行性下降。心力衰竭征。治疗；一旦发生立即停止透析。鱼精蛋白中和肝素。心包穿刺引流（渗出液较多、有呼吸困难、低血压症者）。颅内出血 包括：脑出血、硬膜下出血。脑出血常见于：维持性透析发生率高。高血压、抗凝。糖尿病、多囊肾发生率较高。死亡主要原因之一。硬膜下出血：病因：外伤、抗凝、超滤过高、脑脊液压力升高等。临床表现：不具特征性，与失衡综合征相混淆。颅内出血 鉴别：失衡综合征：其特点有一般发生在初次透析。少见维持性透析。头痛在透析不久后消失。癫:常有病史、发作时神志不清伴抽搐、脑电图异常。诊断：不能用失衡综合征解释的头痛者。神经系统体征确定颅内出血部位无太大价值，腰穿、脑电图的诊断意义很小。脑血管造影或头颅CT。治疗；血透析改为腹透。无条件者继续血透，但必须7-10天内无肝素透析。溶血 原因：血路、导管或穿刺针阻塞、狭窄。透析机控制温度失常（温度过高）。透析液配制失误（低渗）。异型输血。临床表现：症状。后果：高钾血症、脑水肿、水中毒、残余肾功能进一步恶化。处理；立即停止血透，夹住血路导管不能再回输。明确溶血原因尽快透析。吸氧、输新鲜血液。空气栓塞 症因：（技术操作和机械装置失误导致）：1、血液管路破损，连接处漏气，空气捕集器报警失灵。2、静脉管道内空气未排尽。3、透析结束后回血不慎空气压入。4、空气 捕集器以后的静脉回路中有输液，输血通路结束时未及时拆除而血泵连续运转空气 泵入体入。空气栓塞 临床表现：取决于三个因素：1、空气的量。2、进入的速度。3、栓塞的部位。通常空气5ml以上有症状。坐位者可进入脑静脉，卧位者可进入肺部，再进入左心室，导致脑、心脏动脉栓塞。空气栓塞 处理：1、夹闭静脉通路。2、关闭血液泵。3、头低左侧位。4、吸入100%氧气。5、必要时右心房穿剌抽气，注射地塞米松，严重的高压氧治疗。预防：1、透析前严格查管道破损情况。2、回血时注意力集中。3、避免在血液回路上输液，尤其泵前负压部份。透析相关性低氧血症 特点：1、动脉血氧分压下降5-30mmHg。2、持续到结束后2小时。3、一般患者无影响，但对有严重的心肺疾病者有害的。病因：不明。可能有下列两点：1、肺通气功能下降，因为透析时血中二氧化碳从透析液中丢失。醋酸盐代射的影响。碱血症使肺通气量减低。2、肺内弥散障碍。因为肺内白细胞滞留、肺内微血栓引起肺循环障碍、醋酸盐对心肌和呼吸中枢直接抑制引起低氧血症。透析相关低氧血症 临床表现：1、透析中的低氧血症一般无重要临床意义。2、有心肺功能不全者可出现低血压等明显的临床症状。治疗：1、吸氧。2、二氧化碳潴留者面罩吸氧。预防：1、心肺功能不全者要吸氧。2、使用碳酸氢盐透析液透析。3、提高透析膜 生物相溶性。