血液透析急性并发症(石).ppt

血液透析急性并发症的诊治血液透析急性并发症的诊治 武汉大学人民医院肾内科武汉大学人民医院肾内科 石石 明明 常见血液透析急性并发症常见血液透析急性并发症 低血压低血压 高血压高血压 肌肉痛性痉挛肌肉痛性痉挛 心律失常心律失常 失衡综合征失衡综合征 透析器反应透析器反应 发热发热 出血出血 溶血溶血 头痛头痛 空气栓塞空气栓塞 恶心、呕吐恶心、呕吐 1.透析低血压及其处理透析低血压及其处理 透析中低血压（intradialysis hypertension）是指患者在血液透析过程中SBP下降20mmHg，或MAP下降10mmHg，且伴有临床症状。是透析过程中常见急性并发症之一，发生率25-50%临床表现：临床表现：轻者头晕、头痛、痉挛、心慌、出汗、恶心、呕吐、便轻者头晕、头痛、痉挛、心慌、出汗、恶心、呕吐、便意意 重者血压显著下降、面色苍白、心肌缺血、心律失常、重者血压显著下降、面色苍白、心肌缺血、心律失常、反应迟钝、意识模糊甚至丧失反应迟钝、意识模糊甚至丧失 1.透析低血压及其处理透析低血压及其处理 常见原因 不常见原因 1.血容量不足：超滤负压过大，超滤速度过快，超滤量过多，目标干体重设置过低，透析液钠离子过低，失血等。2.血管收缩功能障碍：醋酸盐透析液，透析液温度过高，透析膜生物相容性、自主神经病变，降压药物的使用，组织缺血，血流重新分布（透析中进餐）等。3.心脏因素：心功能不全，心包炎，其他引起心排出量功能障碍的因素（动脉粥样硬化性心肌钙化、淀粉样变）。1.心包填塞 2.心肌梗死 3.心律失常 4.败血症 5.透析器反应 6.空气栓塞 7.溶血 1.透析低血压及其处理透析低血压及其处理 如呼吸功能允许，立即采用头低脚高位如呼吸功能允许，立即采用头低脚高位 快速静脉注入生理盐水快速静脉注入生理盐水100ml，并且暂停超滤，并且暂停超滤 吸氧，改善心肌功能吸氧，改善心肌功能 降低透析机温度，提高透析钠浓度降低透析机温度，提高透析钠浓度 如停止超滤、扩容后仍不能缓解，可降低血流量如停止超滤、扩容后仍不能缓解，可降低血流量 高糖、高渗盐水、白蛋白均可作为生理盐水的代用品，但是高糖、高渗盐水、白蛋白均可作为生理盐水的代用品，但是并不比生理盐水更加有益并不比生理盐水更加有益 若输液若输液500ml以上血压仍不回升，可给予升压药以上血压仍不回升，可给予升压药 严密观察病情变化，必要时终止透析治疗严密观察病情变化，必要时终止透析治疗 应急处理应急处理 1.透析低血压及其处理透析低血压及其处理 防止低血容量：防止低血容量：缓慢上调血泵转速；选择预冲量小的透析器和动缓慢上调血泵转速；选择预冲量小的透析器和动静脉血路；预冲液输回体内；应用白蛋白生理盐水预冲液静脉血路；预冲液输回体内；应用白蛋白生理盐水预冲液 防止超滤过多、过快：防止超滤过多、过快：避免短时透析（每周避免短时透析（每周3次，每次不少于次，每次不少于3小小时）；严格控制透析间期体重增长，不能超过体重的时）；严格控制透析间期体重增长，不能超过体重的4-5%；准；准确评估、及时调整干体重；必要时增加透析次数及时间确评估、及时调整干体重；必要时增加透析次数及时间 促进血浆再充盈：促进血浆再充盈：采用序贯透析（先高钠后低钠）、采用序贯透析（先高钠后低钠）、HF、HDF、CAVHF；提高透析液钠浓度配合超滤曲线；提高透析液钠浓度配合超滤曲线 维持或增加周围血管阻力：维持或增加周围血管阻力：低温透析（低温透析（35C）；调整降压药物）；调整降压药物的应用；使用外周血管受体激动剂，盐酸米多君的应用；使用外周血管受体激动剂，盐酸米多君5mg，透析前，透析前30min口服口服 预防预防 血液透析过程中发生的高血压血液透析过程中发生的高血压(intradialytic hypertension)是是指一部分血液透析患者在透析过程中指一部分血液透析患者在透析过程中MAP较透析前不但没有下较透析前不但没有下降反而升高，并且这一现象并不能随着血液透析超滤的增加得降反而升高，并且这一现象并不能随着血液透析超滤的增加得到有效改善到有效改善 目前对于这一类特定类型的高血压国际上尚无统一的定义，目前对于这一类特定类型的高血压国际上尚无统一的定义，最广泛接受的就是最广泛接受的就是Amerling等提出的概念，即透析开始或进程等提出的概念，即透析开始或进程中中MAP较透析前升高超过较透析前升高超过15mmHg 2.透析中高血压及其处理透析中高血压及其处理 2.透析中高血压及其处理透析中高血压及其处理 透析液Na浓度过高 失衡综合征脑水肿发生 超滤过度引起肾素分泌过高 患者精神紧张、焦虑 透析水处理故障造成硬水综合征 红细胞生成素（EPO）应用贫血纠正后 透析对降压药物的清除 发生原因发生原因 2.透析中高血压及其处理透析中高血压及其处理 超滤过度 有效血容量下降 肾脏灌注减少 肾素分泌增加 血管紧张素原 AngI 强收缩血管强收缩血管物质物质 收缩 血压升高 AngII ACE 2.透析中高血压及其处理透析中高血压及其处理 含服硝苯地平、卡托普利等。含服硝苯地平、卡托普利等。对严重高血压者可用硝酸甘油对严重高血压者可用硝酸甘油5100ug/min静脉点滴，如血压静脉点滴，如血压仍不下降可用硝普纳仍不下降可用硝普纳50mg加入加入5%葡萄糖葡萄糖500ml静脉点滴，滴静脉点滴，滴速（速（0.51ug/kg.min）根据血压调整。）根据血压调整。避免迅速和过度超滤，进行较慢和较长时间的透析。避免迅速和过度超滤，进行较慢和较长时间的透析。调整透析液钠浓度，采用低钠透析液。调整透析液钠浓度，采用低钠透析液。应用地西泮。应用地西泮。调整调整EPO的用量的用量 应急处理应急处理 2.透析中高血压及其处理透析中高血压及其处理 控制基础血压，联合应用多种降压药物控制基础血压，联合应用多种降压药物 提高患者依从性，加强患者自我监护提高患者依从性，加强患者自我监护 避免体重过快增长，保持合适的干体重避免体重过快增长，保持合适的干体重 避免过多过快超滤避免过多过快超滤 采用低钠透析采用低钠透析 避免短时间血红蛋白过快增长超过目标值避免短时间血红蛋白过快增长超过目标值 预防预防 3.肌肉痛性痉挛及其处理肌肉痛性痉挛及其处理 肌肉痛性痉挛发生率为肌肉痛性痉挛发生率为1015%，一般发生在透析中、后，一般发生在透析中、后期，多见于足部、双手指、腓肠肌和腹壁，呈痛性痉挛，期，多见于足部、双手指、腓肠肌和腹壁，呈痛性痉挛，典型者可持续典型者可持续10分钟分钟 肌肉痛性痉挛的发生常与低血压有关，但极少数患者无肌肉痛性痉挛的发生常与低血压有关，但极少数患者无低血压倾向低血压倾向 超滤过快过多，低血钠引起细胞外液容量急剧减少或渗超滤过快过多，低血钠引起细胞外液容量急剧减少或渗透压降低是其主要原因。超滤量分别占体重透压降低是其主要原因。超滤量分别占体重2%2%、4%4%、6%6%，痛性肌肉痉挛的发生率分别为痛性肌肉痉挛的发生率分别为2%2%、26%26%、49%49%低钠透析血浆钠浓度急性下降，导致血管收缩，肌肉痉低钠透析血浆钠浓度急性下降，导致血管收缩，肌肉痉挛挛 原因及表现原因及表现 3.肌肉痛性痉挛及其处理肌肉痛性痉挛及其处理 输注等渗生理盐水输注等渗生理盐水100-200ml 高渗盐水、高渗糖、高渗盐水、高渗糖、50%右旋糖酐也可有效缓解症状右旋糖酐也可有效缓解症状 严重痉挛可注射地西泮，但有引起低血压的风险严重痉挛可注射地西泮，但有引起低血压的风险 应急处理应急处理 在治疗肌肉痉挛时应用高渗盐水可以引起患者口渴，因此在非糖尿病患者治疗肌肉痉挛时采用输注高渗葡萄糖为佳。3.肌肉痛性痉挛及其处理肌肉痛性痉挛及其处理 体重增加过多者，延长透析时间或增加透析频率体重增加过多者，延长透析时间或增加透析频率 采用可调钠透析，起始钠浓度采用可调钠透析，起始钠浓度140-145mmol/L，结束时为，结束时为135-140mmol/L 补充左卡尼汀（左旋肉碱，每次透析后静脉注射补充左卡尼汀（左旋肉碱，每次透析后静脉注射1-2g）、）、维生素维生素E（400IU，睡前服用），睡前服用）透析前透析前2小时口服奎宁小时口服奎宁180300mg 去甲羟安定去甲羟安定(Oxazepam)5-10mg，透析前，透析前2小时服用小时服用 预防预防 4.心律失常及其处理心律失常及其处理 与尿毒症本身导致电解质紊乱、酸碱失衡及自主神经功能损害与尿毒症本身导致电解质紊乱、酸碱失衡及自主神经功能损害有关，以心迷走神经受损最严重，心律失常发生阈值降低有关，以心迷走神经受损最严重，心律失常发生阈值降低 尿毒症患者心血管并发症发生率高，如冠心病、心力衰竭等。尿毒症患者心血管并发症发生率高，如冠心病、心力衰竭等。透析本身原因，一方面电解质的迅速变化，另一方面超滤量过透析本身原因，一方面电解质的迅速变化，另一方面超滤量过大，血流动力学不稳定，各种血管活性物质的产生从而导致心大，血流动力学不稳定，各种血管活性物质的产生从而导致心律失常。透析律失常。透析3小时左右是血循环最不稳定阶段，心律失常多发小时左右是血循环最不稳定阶段，心律失常多发生于此阶段生于此阶段 发生原因发生原因 4.心律失常及其处理心律失常及其处理 应用抗心律失常药物，快速性心律失常可选用应用抗心律失常药物，快速性心律失常可选用受体阻断剂、利多受体阻断剂、利多卡因、胺碘酮卡因、胺碘酮；缓慢性心律失常可选用阿托品、异丙肾上腺素等；缓慢性心律失常可选用阿托品、异丙肾上腺素等 高血钾引起者应紧急透析，并给予高血钾引起者应紧急透析，并给予5%碳酸氢钠、葡萄糖酸钙、葡萄碳酸氢钠、葡萄糖酸钙、葡萄糖糖+胰岛素胰岛素 室上性心律失常可应用普罗帕酮（心律平），室性心律失常可应用室上性心律失常可应用普罗帕酮（心律平），室性心律失常可应用胺碘酮胺碘酮 药物治疗无效者，可采用电转复或安装起搏器药物治疗无效者，可采用电转复或安装起搏器 必要时终止透析必要时终止透析 应急处理应急处理 4.心律失常及其处理心律失常及其处理 预防预防 去除病因，纠正电解质、酸碱失衡，改善贫血和营养不良以去除病因，纠正电解质、酸碱失衡，改善贫血和营养不良以加强冠状动脉供血及心肌营养加强冠状动脉供血及心肌营养 血液透析中避免过快、过多超滤，防止血流动力学过大变化，血液透析中避免过快、过多超滤，防止血流动力学过大变化，避免低血压、高血压避免低血压、高血压 反复严重心律失常不能纠正者，改行腹膜透析反复严重心律失常不能纠正者，改行腹膜透析 5.失衡综合征及其处理失衡综合征及其处理 失衡综合征是指在透析中或透析结束后不久（一般24h内）出现的以神经系统症状为主的综合征，主要表现为头痛、恶心、呕吐，血压升高，肌肉痉挛，嗜睡，行为异常，严重者可出现惊厥、癫痫样发作，甚至昏迷、死亡 发生率发生率3.4%-20%常发生于急性肾衰竭，透析前血尿素氮和肌酐较高；初次或常发生于急性肾衰竭，透析前血尿素氮和肌酐较高；初次或诱导血液透析，或透析间期过长的慢性肾衰竭患者；使用大诱导血液透析，或透析间期过长的慢性肾衰竭患者；使用大面积透析器，血流速度大，超滤过快，透析时间过长面积透析器，血流速度大，超滤过快，透析时间过长 其病理生理机制改变为脑实质和脑脊液中代谢产物蓄积，酸其病理生理机制改变为脑实质和脑脊液中代谢产物蓄积，酸中毒而引发脑水肿中毒而引发脑水肿 5.失衡综合征及其处理失衡综合征及其处理 透析时血中尿素迅速下降，由于血脑屏障的存在，脑实质和脑脊液透析时血中尿素迅速下降，由于血脑屏障的存在，脑实质和脑脊液中尿素下降较慢，导致脑内渗透压升高，引起脑水肿和脑脊液压力中尿素下降较慢，导致脑内渗透压升高，引起脑水肿和脑脊液压力升高升高 透析动脉血透析动脉血pH值快速纠正，血浆碳酸氢盐上升，动脉血二氧化碳分值快速纠正，血浆碳酸氢盐上升，动脉血二氧化碳分压增加，脑脊液二氧化碳分压也随之增加，导致脑脊液压增加，脑脊液二氧化碳分压也随之增加，导致脑脊液pH值下降，值下降，脑细胞酸中毒加重脑细胞酸中毒加