血液透析处方的合理设定.ppt

血液透析处方的合理设定 血液透析处方的内容 透析方式及时间 透析器的选择 血管通路及血流量 抗凝剂的应用 透析液 干体重 血液透析的基本方式 程序透析（钠曲线程序透析（钠曲线/超滤曲线）超滤曲线）单纯超滤与序贯透析单纯超滤与序贯透析 血液滤过及血液透析滤过血液滤过及血液透析滤过 血液透析血液灌流血液透析血液灌流 高通量透析及高效透析高通量透析及高效透析 程序透析 通过设置不同模式的透析液钠浓度和超滤通过设置不同模式的透析液钠浓度和超滤速率，从而减少血透过程中血浆渗量变化，速率，从而减少血透过程中血浆渗量变化，以降低低血压以降低低血压、透析失衡等并发症的发生透析失衡等并发症的发生率。率。多用于单次透析超滤量过多，或经常出现多用于单次透析超滤量过多，或经常出现失衡、低血压等并发症患者。失衡、低血压等并发症患者。单纯超滤 isolated ultrafiltration IUF 机理：血流动力学稳定 清除过多水分 血压 溶质无变化 适应证：顽固性心衰 肾病综合征 透析患者水肿严重、透析时易低血压 单纯超滤 HD 水负荷过多的危害水负荷过多的危害 高超滤率高超滤率 高钠透析高钠透析 注射高渗溶液注射高渗溶液 提前结束治疗提前结束治疗 水潴留水潴留 口渴导致更多水分摄入口渴导致更多水分摄入 未达到目标干体重未达到目标干体重 高血压高血压 透析中低血压透析中低血压 心脑血管疾病心脑血管疾病 Arch Intern Med 1993,153:154 The more,the better once a week (without economic problems)至少至少1 month 1次次 HD、HF与HDF的清除效果 0 05050100100150150200200清除清除（ml/min)（ml/min)低流量HD低流量HD高流量HD高流量HDHFHFHDFHDF尿素尿素 2-M2-M淀粉酶淀粉酶白蛋白白蛋白HD+HP 对血液透析慢性并发症的预防有重要意义 HP可清除中大分子毒素和胍、酚、吲哚等 HP已不单独用于CRF HD+HP可减少透析次数和时间 Botella J.Absorption in hemodialysis.Kidney Int,2000,58(Suppl 76):60-66 HD+HP临床应用 减轻皮肤瘙痒 缓解心包炎 治疗周围神经病变 改善高凝状态 高通量及高效透析 高通量透析(High-flux hemodialysis,HFD)Kuf 20ml/min 技术条件 高通量透析器高通量透析器/滤过器滤过器 透析用水：超纯、无菌、无致热原透析用水：超纯、无菌、无致热原 高效透析(High-efficiency hemodialysis,HED)尿素清除率210ml/min 血液透析器的选择 血液透析器的发展历史血液透析器的发展历史 联联机机 血血液液-透透析滤过析滤过 高高通量通量 血血液透析液透析 血血液液-透透析滤过析滤过 血血液液-滤滤过过 低低通量通量-血血液透析液透析 治疗治疗 方式方式 修修饰饰 纤维纤维素素 其其他他 合合成膜成膜 三三醋酸醋酸 纤维纤维素素 FMC 低低通量通量 聚聚砜膜砜膜 PAN 醋醋酸酸纤纤维素维素 纤纤维素维素 膜膜 材料材料 空空心纤维心纤维 透透析器析器 平平板型板型“盘盘卷”卷”平平板型板型“金金属板属板”平平板型板型“旋转旋转式鼓桶式鼓桶”膜膜 形形状状 2000之之后后 90s 80s 70s 60s 50s 1940+其其他仿效费森尤斯聚砜膜他仿效费森尤斯聚砜膜 生物相容性生物相容性 合成膜优于纤维素膜合成膜优于纤维素膜 预充容量预充容量 通常成人透析器容量为通常成人透析器容量为606080 ml80 ml 膜面积膜面积 膜面积越大清除效果越好膜面积越大清除效果越好 质量价格比质量价格比 KoAKoA值与值与KufKuf值值 透析器的选择透析器的选择 透析器的评价透析器的评价 抗凝性抗凝性 膜与肝素或其他抗凝物质结合可减少透析中肝素膜与肝素或其他抗凝物质结合可减少透析中肝素的用量的用量 顺应性顺应性 血室扩张不宜过大血室扩张不宜过大 血流阻力血流阻力 通常通常20 mmHg20 mmHg 破膜率破膜率 透析膜通常可耐受透析膜通常可耐受500 mmHg500 mmHg 残余血量残余血量 通常不超过通常不超过1.0 mlml 重复使用率重复使用率 复用透析器容量下降复用透析器容量下降1515，超滤率下降，超滤率下降2525应丢应丢弃弃 低通量低通量/高通量膜高通量膜 高通量膜 低通量膜 肾小球基膜 低通量膜 高通量膜 孔径大 孔径小 低通量膜 高通量膜 透析器的评价透析器的评价 清除率清除率 尿素尿素 肌酐肌酐 VitBVitB1212 2 2MGMG 低流量透析器低流量透析器 180180190190 160160172172 60608080 高流量透析器高流量透析器 185185192192 172172180180 118118135135 40406060 （单位：（单位：ml/minml/min）超滤率（超滤率（UFRUFR）低流量透析器低流量透析器UFRUFR：4.24.28.0 ml/(mmHg8.0 ml/(mmHg h h）高流量滤过器高流量滤过器UFRUFR：202055 ml/(mmHg55 ml/(mmHg h h）血管通路的选择血管通路的选择 血流量血流量 血流量 一般情况下要求每分钟的血流量至少达到体重的四倍。清除效率随血流量增大而增加。抗凝剂的应用抗凝剂的应用 常规肝素抗凝法常规肝素抗凝法 低分子肝素抗凝法低分子肝素抗凝法 无肝素透析无肝素透析 其他抗凝法其他抗凝法 常规肝素抗凝法常规肝素抗凝法 持续给药法持续给药法 体内首剂肝素：开始前体内首剂肝素：开始前5 515 min15 min，肝素，肝素0.10.3mg/kg0.10.3mg/kg从内瘘静脉端一次推注从内瘘静脉端一次推注 维持用药：肝素维持用药：肝素0.1mg/kg0.1mg/kg从内瘘动脉端持续从内瘘动脉端持续滴注滴注 血透结束前血透结束前303060 min60 min停止使用肝素停止使用肝素 肝素剂量的调整肝素剂量的调整 基础凝血指标显著延长，血小板功能减退基础凝血指标显著延长，血小板功能减退 短时间透析短时间透析 体重过轻或过重的患者，肝素用量应酌情体重过轻或过重的患者，肝素用量应酌情调整调整 肝素的不良反应肝素的不良反应 出血并发症出血并发症 急性出血急性出血 长期隐性出血长期隐性出血 血小板减少症血小板减少症 过敏反应过敏反应 高脂血症高脂血症 骨质疏松骨质疏松 激活补体、白细胞下降、脱发激活补体、白细胞下降、脱发 低分子量肝素抗凝法低分子量肝素抗凝法 应用于中、高危出血倾向的患者应用于中、高危出血倾向的患者 使用方案使用方案 透析时间透析时间4h4h，HctHct3030，剂量，剂量60IU/kg60IU/kg 透析时间透析时间4h4h，Hct30Hct30，剂量，剂量80IU/kg80IU/kg 透析时间透析时间5h5h，总剂量，总剂量2/32/3透前用，透前用，1/31/3透后透后2.5h2.5h用用 不良反应不良反应 出血出血 血小板减少症血小板减少症 过敏反应过敏反应 无肝素透析无肝素透析 应用指征应用指征 活动性出血、高危出血倾向者活动性出血、高危出血倾向者 有肝素应用禁忌症者有肝素应用禁忌症者 应用方案应用方案 肝素生理盐水肝素生理盐水 肝素盐水冲洗和浸泡肝素盐水冲洗和浸泡1515-30min30min 透析前用生理盐水冲洗透析前用生理盐水冲洗 高血流量（高血流量（250250300 ml/min300 ml/min）生理盐水定时冲洗透析器生理盐水定时冲洗透析器 每每1 1小时用小时用100100200 ml200 ml生理盐水出血冲洗生理盐水出血冲洗 注意事项注意事项 尽量选择生物相容性好的合成膜尽量选择生物相容性好的合成膜 透析时完全凝血的发生率在透析时完全凝血的发生率在5 5左右左右 无贫血和存在高凝状态者易发生凝血无贫血和存在高凝状态者易发生凝血 有明显水潴留或肺水肿时不宜行无肝素透析有明显水潴留或肺水肿时不宜行无肝素透析 局部枸橼酸盐抗凝法局部枸橼酸盐抗凝法 原理原理 枸橼酸钠螯合血中钙离子生成枸橼酸钙，使血中枸橼酸钠螯合血中钙离子生成枸橼酸钙，使血中CaCa2+2+减少，阻止凝血酶原转化为凝血酶减少，阻止凝血酶原转化为凝血酶 应用指征应用指征 活动性出血患者活动性出血患者 肝素引起严重不良反应者肝素引起严重不良反应者 应用方法应用方法 应用无钙透析液：枸橼酸钠从动脉端输入应用无钙透析液：枸橼酸钠从动脉端输入 钙盐从外周静脉输入钙盐从外周静脉输入 使用普通含钙透析液：枸橼酸钠从动脉端输入使用普通含钙透析液：枸橼酸钠从动脉端输入 枸橼酸钠浓度枸橼酸钠浓度 一般为一般为346，只要使血液进入透析器时枸橼酸浓度，只要使血液进入透析器时枸橼酸浓度保持在保持在2.55 mmol/L，即可获得满意的体外抗凝效果，即可获得满意的体外抗凝效果 钙盐的补充钙盐的补充 5氯化钙以氯化钙以0.5 ml/min的速度从外周静脉输注的速度从外周静脉输注 并发症并发症 容量负荷过多容量负荷过多 高钠血症高钠血症 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 低钙血症低钙血症 局部体外肝素抗凝法局部体外肝素抗凝法 适用于有活动性出血、高危出血倾向时适用于有活动性出血、高危出血倾向时 使用方案使用方案 方法一方法一 不给予首剂肝素不给予首剂肝素 用肝素泵由动脉端持续输注肝素，剂量（用肝素泵由动脉端持续输注肝素，剂量（mg/h)mg/h)0.0030.003血流量血流量6060 静脉端持续输注鱼精蛋白，肝素与鱼精蛋白的比值为静脉端持续输注鱼精蛋白，肝素与鱼精蛋白的比值为0750751 1 方法二方法二 首剂肝素首剂肝素2000IU2000IU，追加量为，追加量为1000IU/h1000IU/h 首剂肝素同时予鱼精蛋白首剂肝素同时予鱼精蛋白20mg20mg，追加量，追加量10mg/h10mg/h 注意事项注意事项 反跳现象反跳现象 鱼精蛋白的不良反应鱼精蛋白的不良反应 过敏反应、心律失常、心脏骤停、呼吸抑制过敏反应、心律失常、心脏骤停、呼吸抑制 透透 析析 液液 成成 分分 透析液成分 钠浓度 钾浓度 钙浓度 透析液含糖问题 钠浓度 高钠透析 (145mmol/L)透析中自我感觉好，无明显不适，血压稳定 弊 高钠透析 透析后血钠水平升高 透析间期口渴、高血压发生或加重 多饮、体重增长过多 影响心功能 钠浓度 低钠透析 缓解透析中高血压的发生 （130mmol/L）透析后无口渴感 透析间期体重增加少 透析中血压高可采用 低钠透析（130mmol/L）钠浓度个体化 弊 低钠透析 血浆晶体渗透压降低 细胞内水肿 影响脱水效果 恶心、呕吐、痉挛、失衡、低血压 可变钠透析（专家推荐）上升型 从低到高 （145150mmol/L）下降型 从高到低 （135139mmol/L）间断型 高 低 高 低 钾浓度 高钾血症 透析患者常见 透析液钾浓度 常规0.04.0mmolL 一般采用 2.0mmol/L 钾摄入差钾摄入差 呕吐腹泻呕吐腹泻 利尿剂应用大量丢失钾利尿剂应用大量丢失钾 心律失常心律失常 钾浓度 钾浓度个体化 选择 K+4.0mmol/L 低钾血症 增加加压素敏感性，血压升高；增强高钙引起的心肌收缩作用 钙浓度 血清游离钙浓度 1.5mmolL 高钙 透析液 1.88 2.25 mmolL 中等钙 透析液 1.50 1.75mmolL 低钙 透析液 1.00 1.25mmolL 钙浓度 透析液钙浓度对血清离子钙的影响透析液钙浓度对血清离子钙的影响 Kidney Int.1993;43:630-640 美国美国NKFNKF-K/DOQIK/DOQI关于慢性肾脏病骨代谢及其关于慢性肾脏病骨代谢及其 疾病的临床实践指南疾病的临床实践指南 血液透析或腹膜透析透析液钙浓度应为 1.25mmo