血液透析合并脑血管意外.ppt

陕西省中医医院血透室 发病率发病率 维持性血液透析治疗的人群中约维持性血液透析治疗的人群中约50%的死亡患的死亡患者是由心血管事件所致，者是由心血管事件所致，脑血管事件脑血管事件导致的死导致的死亡仅次于心血管事件和感染，居死亡原因的亡仅次于心血管事件和感染，居死亡原因的第第3位位。2004年美国每年美国每1 000例行维持性血液透析治疗例行维持性血液透析治疗的人群中因脑血管事件死亡的人数约为的人群中因脑血管事件死亡的人数约为13例例。2006年美国肾脏病资料登录系统(USRDS)陕西省中医医院血透室 发病率发病率 美国进行终末期肾脏病治疗的人群中约美国进行终末期肾脏病治疗的人群中约18.4%的患者有脑血管意外史的患者有脑血管意外史(包括脑卒中、一过性包括脑卒中、一过性脑缺血发作及颈动脉内膜剥离术后脑缺血发作及颈动脉内膜剥离术后)，脑血管，脑血管意外可使死亡风险升意外可使死亡风险升21%。与普通人群相比，行维持性血液透析治疗的人与普通人群相比，行维持性血液透析治疗的人群的缺血性及出血性群的缺血性及出血性 脑卒中的风险均增加脑卒中的风险均增加410倍倍。Seliger等,USRDS数据库和美国医院出院调查的数据 陕西省中医医院血透室 高危因素高危因素 高血压：尤其脉压差大、收缩压高高血压：尤其脉压差大、收缩压高 凝血功能差：透析过程抗凝、血小板低及功能下降凝血功能差：透析过程抗凝、血小板低及功能下降 血脂代谢紊乱：低密度脂蛋白升高血脂代谢紊乱：低密度脂蛋白升高 血管硬化及钙化血管硬化及钙化 脑血管畸形脑血管畸形 脑梗死后出血脑梗死后出血 动脉瘤动脉瘤 脑肿瘤出血脑肿瘤出血 淀粉样变淀粉样变 血液透析不充分：水钠储留及大中分子毒素蓄积血液透析不充分：水钠储留及大中分子毒素蓄积 干体重设置不合理干体重设置不合理 贫血贫血 高龄高龄 吸毒吸毒 原发病：多囊肾、糖尿病原发病：多囊肾、糖尿病 透析方式：高渗透析透析方式：高渗透析 陕西省中医医院血透室 维持性血液透析患者并发脑出血的临床研究维持性血液透析患者并发脑出血的临床研究 血液透析患者并发脑出血之原发病012345678910CGNDNAD(R)PKD高血压肾损害慢性肾盂肾炎CGNCGNDNDNAD(R)PKDAD(R)PKD高血压肾损害高血压肾损害慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎梁辉,付可,胡美伦.维持性血液透析患者并发脑出血的临床研究J.中国现代医学杂志.15(13):20292034.共24例 37.5%33.3%12.5%12.5%4.2%陕西省中医医院血透室 陕西省中医医院血透室陕西省中医医院血透室HD并发脑出血患者并发脑出血患者 因脑出血死亡占所有死亡患者的因脑出血死亡占所有死亡患者的45.5%54.5%！我院维持性血液透析患者的半年死亡率我院维持性血液透析患者的半年死亡率13%！陕西省中医医院血透室 陕西省中医医院血透室陕西省中医医院血透室HD并发脑出血患者并发脑出血患者 HD并发脑出血之原发病HD并发脑出血之原发病012345678910DN或DM高血压肾损害CGNDN或DM高血压肾损害CGN81.8%9%9%陕西省中医医院血透室 董德奎血压情况董德奎血压情况 董德奎董德奎 透析前（透析前（mmHgmmHg）透析后（透析后（mmHgmmHg）收缩压收缩压 舒张压舒张压 收缩压收缩压 舒张压舒张压 1 1 150150 100100 150150 110110 2 2 130130 9090 150150 100100 3 3 130130 100100 170170 100100 4 4 140140 100100 140140 100100 5 5 130130 100100 160160 100100 6 6 160160 100100 160160 100100 最后透析最后透析 140140 100100 140140 9090 平均平均 140140 98.5714398.57143 152.8571152.8571 100100 透析间期平均血压透析间期平均血压 146.4286146.4286 99.2857199.28571 陕西省中医医院血透室 董德奎血色素及血小板变化董德奎血色素及血小板变化 董德奎血色素及血小板变化董德奎血色素及血小板变化05010015020025030035009.7.2410.5.1110.8.2010.9.310.10110.12.2411.6.21血小板血色素陕西省中医医院血透室 董德奎肌酐、尿素氮、董德奎肌酐、尿素氮、CO2CP变化变化 董德奎肌酐、尿素氮、CO2CP董德奎肌酐、尿素氮、CO2CP051015202530354009.7.2410.5.1110.12.2411.6.21CO2CP尿素氮肌酐的1/10陕西省中医医院血透室 维持性血液透析患者并发脑出血的死亡率维持性血液透析患者并发脑出血的死亡率 死亡率75%25%死亡存活梁辉,付可,胡美伦.维持性血液透析患者并发脑出血的临床研究J.中国现代医学杂志.15(13):20292034.陕西省中医医院血透室 维持性血液透析患者脑血管意外的危险因维持性血液透析患者脑血管意外的危险因素及转归素及转归 研究对象：研究对象：19972006年于复旦大学附属中山医院年于复旦大学附属中山医院血液净化中心行维持性血液透析血液净化中心行维持性血液透析3个月以上，根据临个月以上，根据临床症状和脑部床症状和脑部CT或磁共振成像检查确诊为脑血管意外或磁共振成像检查确诊为脑血管意外而住院治疗的患者共而住院治疗的患者共25例例(脑血管意外组脑血管意外组)，其中脑梗，其中脑梗死死12例例(脑梗死亚组脑梗死亚组)，脑出血，脑出血13例例(脑实质出血脑实质出血1O例，例，蛛网膜下隙出血蛛网膜下隙出血3例，脑出血亚组例，脑出血亚组)。研究方法分别记录两组患者的一般情况，包括年龄、研究方法分别记录两组患者的一般情况，包括年龄、性别、原发病、透析龄、开始透析的年龄、有无高血性别、原发病、透析龄、开始透析的年龄、有无高血压史及透析前、后的血压控制情况及实验室检查情况。压史及透析前、后的血压控制情况及实验室检查情况。陕西省中医医院血透室 陕西省中医医院血透室 陕西省中医医院血透室 临床表现临床表现 多数在透析中或透析间歇期（透析后多数在透析中或透析间歇期（透析后24小时）小时）发病，以突然出现头晕头痛、反应力下降、恶发病，以突然出现头晕头痛、反应力下降、恶心、呕吐，伴肢体运动、感觉和语言障碍为主心、呕吐，伴肢体运动、感觉和语言障碍为主要表现。要表现。严重者血压升高，伴头痛、呕吐、烦躁不安、严重者血压升高，伴头痛、呕吐、烦躁不安、双侧瞳孔不等大。双侧瞳孔不等大。陕西省中医医院血透室 头颅头颅CT 陕西省中医医院血透室 头颅头颅CT 陕西省中医医院血透室 诊断诊断 临床提示诊断临床提示诊断：呕吐、早期意识水平下降和血压突然升高，伴或：呕吐、早期意识水平下降和血压突然升高，伴或不伴有突发性局灶性神经功能缺损常提示脑出血。不伴有突发性局灶性神经功能缺损常提示脑出血。脑脑CT检查：检查：是诊断脑出血的首要检查和确诊手段是诊断脑出血的首要检查和确诊手段(I级证据，级证据，A级级推荐推荐)。多田氏公式：出血量多田氏公式：出血量(m1)=05最大面积长轴最大面积长轴(cm)面积短轴面积短轴(cm)层面数。层面数。对于病因不明准备手术的脑出血患者，特别是临床病情相对稳定，对于病因不明准备手术的脑出血患者，特别是临床病情相对稳定，血压正常的年轻患者，需做脑血管造影检查。血压正常的年轻患者，需做脑血管造影检查。老年高血压患者，出血多位于基底核、丘脑、小脑、脑干，脑老年高血压患者，出血多位于基底核、丘脑、小脑、脑干，脑CT未提示动脉瘤、血管畸形等结构性损伤者不需血管造影。大未提示动脉瘤、血管畸形等结构性损伤者不需血管造影。大部分深部脑出血的老年患者病死率较高，不适宜血管造影检查部分深部脑出血的老年患者病死率较高，不适宜血管造影检查(V级证据，级证据，C级推荐级推荐)。中国脑出血诊疗指南2004 陕西省中医医院血透室 处理处理 正在血透的患者，立即停止血透，采用鱼精蛋白进行对抗。正在血透的患者，立即停止血透，采用鱼精蛋白进行对抗。保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 降血压降血压 降颅压、脱水降颅压、脱水 止血止血 降低头部温度降低头部温度 控制感染控制感染 预防抽搐发作预防抽搐发作 维持水电解质及酸碱平衡维持水电解质及酸碱平衡 预防和治疗应激性溃疡预防和治疗应激性溃疡 短时、高频无肝素透析短时、高频无肝素透析 无肝素无肝素CRRT 腹膜透析腹膜透析 陕西省中医医院血透室 决定患者预后的危险因素决定患者预后的危险因素 出血的部位和出血量，如脑干出血、深部脑出血和大量出血预后出血的部位和出血量，如脑干出血、深部脑出血和大量出血预后不好；不好；意识障碍程度；意识障碍程度；出血后的继发性脑改变出血后的继发性脑改变(如出血引起的脑室扩大、继发性脑积水如出血引起的脑室扩大、继发性脑积水)；基础健康状态，如心、肾、肝、肺等重要器官功能、有无糖尿病；基础健康状态，如心、肾、肝、肺等重要器官功能、有无糖尿病；有无褥疮、肺炎、泌尿系感染等并发症及继发性颅内感染；有无褥疮、肺炎、泌尿系感染等并发症及继发性颅内感染；有无活动性脑出血；有无活动性脑出血；脑水肿的程度和影响范围；脑水肿的程度和影响范围；有无水电解质紊乱。有无水电解质紊乱。陕西省中医医院血透室 预防预防 积极控制高血压；积极控制高血压；个体化抗凝：个体化抗凝：血小板低：低分子肝素抗凝或枸橼酸抗凝血小板低：低分子肝素抗凝或枸橼酸抗凝 有出血倾向：低分子肝素抗凝或枸橼酸抗凝有出血倾向：低分子肝素抗凝或枸橼酸抗凝 调节血脂代谢：合理应用他汀类药物调节血脂代谢：合理应用他汀类药物 调节钙磷代谢：预防转移性钙化调节钙磷代谢：预防转移性钙化 充分透析：充分透析：KT/V=1.2，加强中大分子的清除，加强中大分子的清除 积极纠正贫血：合理应用铁剂及积极纠正贫血：合理应用铁剂及EPO 按时检查：三月一大查（血常规、肝功能、肾功能、电解质、按时检查：三月一大查（血常规、肝功能、肾功能、电解质、CRP、PTH、血脂、铁三项）、一月一小查（血常规、电解质、血脂、铁三项）、一月一小查（血常规、电解质、肾功能、肾功能、CRP），每半年查心胸比、心脏），每半年查心胸比、心脏B超。超。加强宣教。加强宣教。陕西省中医医院血透室 让我们共同努力，降低血液透析患者的死亡率！让我们共同努力，降低血液透析患者的死亡率！