血液透析充分性的评价与进展.ppt

血液透析充分性的评价与进展血液透析充分性的评价与进展 高质量血液透析的组成高质量血液透析的组成 血液透析充分性与生存率的相互关系血液透析充分性与生存率的相互关系 评价血液透析充分的参数评价血液透析充分的参数 预期与实际血透剂量预期与实际血透剂量 影响透析充分性的相关因素影响透析充分性的相关因素 制订达到制订达到DOQIDOQI指南的透析处方指南的透析处方 血液透析充分性的评价与进展血液透析充分性的评价与进展 充分的血透剂量（有效清除小、中、大分子毒素）维持良好的液体平衡 纠正存在的酸碱及电解质紊乱 血压得到良好控制（140/90mmHg）控制骨病（纠正高钙磷乘积）纠正贫血（Hb110-120g/L）改善营养状态（Alb35g/L）患者自我感觉良好 高质量血液透析的组成高质量血液透析的组成 血液透析充分性的评价与进展血液透析充分性的评价与进展 透析充分性透析充分性 病人预后病人预后-生活质量生活质量-社会回归社会回归-患病率患病率-死亡率死亡率 溶质清除充分溶质清除充分 酸中毒纠正酸中毒纠正 液体控制：达到干液体控制：达到干体重、血压控制体重、血压控制 营养良好营养良好 贫血纠正贫血纠正 钙磷代谢钙磷代谢 症状少，并发症状少，并发症少或无症少或无 周围神经病变周围神经病变少或无少或无 血液透析充分性的评价与进展血液透析充分性的评价与进展 高质量血液透析的组成高质量血液透析的组成 血液透析充分性与生存率的相互关系血液透析充分性与生存率的相互关系 评价血液透析充分的参数评价血液透析充分的参数 预期与实际血透剂量预期与实际血透剂量 影响透析充分性的相关因素影响透析充分性的相关因素 制订达到制订达到DOQI指南的透析处方指南的透析处方 血液透析充分性的评价与进展血液透析充分性的评价与进展 钙-磷乘积对血透患者死亡率的影响 Block et al.,AJKD 1998 REFERENCE 1.06*p0.01 1.00 1.08 1.13 1.34*Ca PO4 Product Quintile(mg2/dL2)对照对照 RR 0.51.01.52.014-4242-5253-6061-7273-132血液透析充分性的评价与进展血液透析充分性的评价与进展 80-90 90-100 100-110 110-120 2.0 1.5 1.0 0.5 n=21899 R R Hb（g/L）William F.Owen,AJKD 1998 贫血对血透患者死亡率的影响 血液透析充分性的评价与进展血液透析充分性的评价与进展 贫血对血透患者死亡率的影响 血液透析充分性的评价与进展血液透析充分性的评价与进展 URR与死亡的相对危险性与死亡的相对危险性 RR URR 1.40 P=0.01 0.97 P=0.77 1.00(ref)0.84 P=0.16 0.74 P=0.02 N=463 N=462 N=462 N=462 N=462 RR=0.89/5 URR,%(P0.01)0.00.51.01.567.0血液透析充分性的评价与进展血液透析充分性的评价与进展 Kt/V与死亡相对危险性与死亡相对危险性 0.00.51.01.50.910.91-1.051.06-1.161.17-1.321.33+RR Kt/V 1.20 P=0.11 0.87 P=0.26 1.00(ref)0.69 P=0.01 0.71 P=0.01 N=463 N=462 N=462 N=462 N=462 RR=0.93/0.1 Kt/V(P0.01)血液透析充分性的评价与进展血液透析充分性的评价与进展 18 19 20 21 22 23 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 Period of URR reporting Year Death Rate(%)William F.Owen,AJKD 1998(Fresenius Medical Care N=85000)URR DR 血液透析充分性与生存率的相互关系 血液透析充分性的评价与进展血液透析充分性的评价与进展 高质量血液透析的组成高质量血液透析的组成 血液透析充分性与生存率的相互关系血液透析充分性与生存率的相互关系 评价血液透析充分的参数评价血液透析充分的参数 预期与实际血透剂量预期与实际血透剂量 影响透析充分性的相关因素影响透析充分性的相关因素 制订达到制订达到DOQIDOQI指南的透析处方指南的透析处方 血液透析充分性的评价与进展血液透析充分性的评价与进展 尿素下降率（尿素下降率（URR）尿素清除率（尿素清除率（Kt/V）时间平均尿素浓度（时间平均尿素浓度（TACurea mmol/L）溶质清除指数（溶质清除指数（SRISRI）评价透析充分与否的参数 血液透析充分性的评价与进展血液透析充分性的评价与进展 尿素清除率（KT/V）：指透析器清除尿素容积占体内总尿素 容积的比例。K：透析器的清除率（ml/min）T：透析时间（min）V：尿素分布容积（ml），V占体重的58。Kt/v4(Co-Ct)/Co-1.2 Kt/vLn(Ct/Co-0.008t)+(4-3.5Ct/Co)Uf/Wt （Co、Ct分别为透析前后BUN浓度，Ln为自然对数，t为透析时间，Uf为超率量，Wt为干体重）尿素清除率 血液透析充分性的评价与进展血液透析充分性的评价与进展 临床常用：Kt/v4(Co-Ct)/Co-1.2 血液透析充分性的评价与进展血液透析充分性的评价与进展 尿素清除率（URR）：指透析期间BUN的变 化浓度除以透前BUN浓度。URR=100（1-Ct/Co）尿素清除率 血液透析充分性的评价与进展血液透析充分性的评价与进展 时间平均尿素浓度（TACurea mmol/L）：指将1周总体尿素的峰值与谷值平均后，反映体内总体尿素的变化的指标。（C1+C2）Td+（C2+C3）Id TACurea mmol/L=2（Td+Id）C1、C2分别为透析前后尿素浓度，C3为下一次 透前尿素浓度，Td为透析时间，Id为透析间隔时间。该指标小于17.85mmol/L为透析充分。但该指标不 能直接调整透析处方。时间平均尿素浓度 血液透析充分性的评价与进展血液透析充分性的评价与进展 溶质清除指数（SRI）：指通过精确测量 尿素清除量与透前体内尿素溶质含量之比，来准确量化个体透析充分性的指标。SRI值大 于70%为透析充分。溶质清除指数 血液透析充分性的评价与进展血液透析充分性的评价与进展 Kt/V和和URR反映透析溶质清除效果，是评反映透析溶质清除效果，是评估透析充分性常用的基本客观指标。估透析充分性常用的基本客观指标。反映小分子毒素的清除反映小分子毒素的清除 可间接反映分子量更大、更难测定、毒性更强可间接反映分子量更大、更难测定、毒性更强的氮源性尿毒症毒素的清除的氮源性尿毒症毒素的清除 多数研究表明，多数研究表明，Kt/V和和URR与预后呈正相关与预后呈正相关 Kt/V和URR与透析充分性 血液透析充分性的评价与进展血液透析充分性的评价与进展 NKF-K/DOQI 1997 透析充分性：（实际剂量）URR 0.65 Kt/V 1.2 NKF-K/DOQI 2000 透析充分性：（处方剂量）URR 0.70 Kt/V 1.3 NKF-K/DOQI 血液透析充分性的评价与进展血液透析充分性的评价与进展 最低足够剂量:残存肾功能残存肾功能Kr(Kr(尿素氮清除率）尿素氮清除率）2ml/min2ml/min，每周，每周3 3次次HDHD，spKt/V 1.2(spKt/V 1.2(不包括不包括KrKr）。每次时间）。每次时间5h5h，最小，最小URR65%URR65%。目标剂量目标剂量:Kr2ml/min，每周每周3次次HD，spKt/V 1.4(不包括不包括Kr）或）或URR70%。残存肾功能残存肾功能Kr(尿素氮清除率）尿素氮清除率）2ml/min，最小，最小透析剂量可以减少透析剂量可以减少15%。NKF-K/DOQI 2006 血液透析充分性的评价与进展血液透析充分性的评价与进展 高质量血液透析的组成高质量血液透析的组成 血液透析充分性与生存率的相互关系血液透析充分性与生存率的相互关系 评价血液透析充分的参数评价血液透析充分的参数 预期与实际血透剂量预期与实际血透剂量 影响透析充分性的相关因素影响透析充分性的相关因素 制订达到制订达到DOQIDOQI指南的透析处方指南的透析处方 血液透析充分性的评价与进展血液透析充分性的评价与进展 Sargent 研究美国48个透析单位的病人，发现有一半的透析单位超过35%的病人没有达到设定的治疗要求。Prescribed Kt/V Calculated Kt/V Delivered Kt/V 1.560.28 1.50 0.28 1.37 0.23 预期与实际血透剂量的差异预期与实际血透剂量的差异 血液透析充分性的评价与进展血液透析充分性的评价与进展 主要原因：1 凝血或穿刺针位置改变 2 透析器体外测定的尿素清除率偏高 3 动静脉瘘口处再循环 4 残余肾功能的影响 5 尿素的转运系数 6 其它：心肺再循环、尿素反跳现象 预期与实际血透剂量的差异预期与实际血透剂量的差异 血液透析充分性的评价与进展血液透析充分性的评价与进展 高质量血液透析的组成高质量血液透析的组成 血液透析充分性与生存率的相互关系血液透析充分性与生存率的相互关系 评价血液透析充分的参数评价血液透析充分的参数 预期与实际血透剂量预期与实际血透剂量 影响透析充分性的相关因素影响透析充分性的相关因素 制订达到制订达到DOQIDOQI指南的透析处方指南的透析处方 血液透析充分性的评价与进展血液透析充分性的评价与进展 1校正校正蛋白分解代谢率（nPCR）：大于1.0 g.kg/d为透析充分。PCR=2.03C+0.16(g.kg/d)(C为透析前后BUN浓度之差)血液透析充分性的评价与进展血液透析充分性的评价与进展 nPCR决定决定BUN的生成速率和生成量，只有保证的生成速率和生成量，只有保证摄入足够量的蛋白质，以摄入足够量的蛋白质，以Kt/V、URR、TACurea判断透析是否充分才是可靠的判断透析是否充分才是可靠的 nPCR是评价透析病人营养状态的主要指标是评价透析病人营养状态的主要指标 nPCR是预测住院率和死亡率的独立参数是预测住院率和死亡率的独立参数 NCDS推荐推荐nPCR应大于应大于1.0g/(kg d)血液透析充分性的评价与进展血液透析充分性的评价与进展 nPCR变化依赖于KT/V的变化，KT/V的增加将有效清除体内毒素，从而改善食 欲，提高蛋白摄入量（DPI）和nPCR，减 少并发症，降低死亡率，并提高患者的生 存率。血液透析充分性的评价与进展血液透析充分性的评价与进展 2残余肾功能（RRF）：RRF与判断透析充分性的指标呈正相关，RRF每升高1-2ml/min，就可以明显减少所需的透析时间；无RRF存在时，则要延长透析时间。血液透析充分性的评价与进展血液透析充分性的评价与进展 残存肾功能有利于透析充分 残存肾功能是透析患者存活的重要预测因子 残存肾功能改善HD患者液体平衡 残存肾功能稳定HD患者血压 残存肾功能减轻HD患者心脏肥大 血液透析充分性的评价与进展血液透析充分性的评价与进展 避免肾毒性的药物，特别是氨基糖苷类抗生素、避免肾毒性的药物，特别是氨基糖苷类抗生素、非甾体消炎药、非甾体消炎药、COX-2抑制药物及造影剂。抑制药物及造影剂。避免过渡超滤及治疗中低血压避免过渡超滤及治疗中低血压 常规使用生物相容性好的透析膜常规使用生物相容性好的透析膜 常规使用碳酸盐透析液常规使用碳酸盐透析液 积极治疗严重的高血压积极治疗严重的高血压 使用使用ACEI及或及或ARB 使用超纯透析液使用超纯透析液 保护残存肾功能的因素 血液透析充分性的评价与进展血液透析充分性的评价与进展 3 透析器的复用：透析器的残血量随复用次数的增多而增加，有效透析膜面积也减少，因此