血液透析充分性监测及改进措施.ppt

L/O/G/O 血液透析充分性监测及改进措施血液透析充分性监测及改进措施 郑州市第七人民医院血液透析室郑州市第七人民医院血液透析室 王洁王洁 引引 语语 吃饭讲饭量，穿衣讲尺寸。血液透析多少才够？这个问题，就是透析剂量的问题。究竟一个血透病人要透析多少最为合适？“长多少透多少长多少透多少”“在长的基础上多透一些在长的基础上多透一些”“在长的基础上少透一些在长的基础上少透一些”透析充分性定义透析充分性定义 从最初的维持生命从最初的维持生命 最佳透析方案最佳透析方案 与透析相关的发病率和死亡率降至最低水平所给与透析相关的发病率和死亡率降至最低水平所给予的透析量，称为最理想透析或透析充分性。予的透析量，称为最理想透析或透析充分性。保持病人较高的生活质量保持病人较高的生活质量 血透充分性测定的重要性 血透充分性测定是规范化透析治疗的重要组成血透充分性测定是规范化透析治疗的重要组成 部分部分(NKF(NKF-K/DOQI)K/DOQI)透析剂量与病人存活率显著相关透析剂量与病人存活率显著相关 血液透析充分性的目标血液透析充分性的目标 透析充分性透析充分性 贫血纠正 酸中毒纠正 症状少、并发症少或无 达到干体重、血压控制 患者预后患者预后 生活质量 社会回归 患病率 死亡率 周围神经病变少或无 营养良好 钙磷代谢 溶质清除充分 血透充分性的标准血透充分性的标准 溶质清除充分，血中毒素在透析间期保溶质清除充分，血中毒素在透析间期保持一定的低水平值持一定的低水平值 足够的超滤量，维持水、电解质平衡，足够的超滤量，维持水、电解质平衡，没有明显的液体负荷没有明显的液体负荷(3%体重体重)血压得到良好控制血压得到良好控制(100g/L100g/L，HCT30%HCT30%周围神经传导速度和脑电图正常周围神经传导速度和脑电图正常 KT/V KT/V 1.3,URR 1.3,URR 70%70%溶质清除充分性的评估指标 溶质的血浓度 小分子溶质：尿素氮、肌酐 中大分子溶质：2-微球蛋白 透析充分性：尿素动力学模型(UKM)评价指标 尿素清除率或在线尿素清除率、尿素下降率 时间平均尿素浓度、溶质清除指数 血透充分性的主要指标 尿素下降比率尿素下降比率（URR）尿素清除分数尿素清除分数(Kt/V)或在线尿素清除率或在线尿素清除率（OCM）时间平均尿素浓度时间平均尿素浓度(TAC urea)标准蛋白分解代谢率标准蛋白分解代谢率(nPCR)溶质清除指数溶质清除指数（SRI）22微球蛋白清除率微球蛋白清除率 Kt/V和URR与透析充分性 是评估透析充分性的基本客观指标 反映小分子毒素的清除 间接反映分子量大、难测定的氮源性毒素 多数研究表明，Kt/V和URR与预后呈正相关 Kt/V和URR的计算公式 Kt/V=-ln(R-0.08 x t)+(4-3.5R)x UF/w Ln 自然对数 R 透析后BUN/透析前BUN的比值 UF 超滤量（L）W 病人透析后的体重（kg）透析前BUN透析后BUN URR =透析前BUN 影响Kt/V和URR的因素 病人的体重 超滤量 血液通路再循环 透析后尿素的再分布 透析后血标本采集时机 透析相关因素 体重对Kt/V的影响 相同的透析剂量(Kt)，不同体重者Kt/v值不同 小体形低体重，其V值小，Kt/V值高 体重大，其V值大，Kt/v值低 针对上述问题，有人提出根据体重来校正透析剂量，其临床意义有待进一步研究 超滤量对Kt/V和URR的影响 URR并未考虑超滤的影响 Kt/V随超滤量增加而升高，会导致过高估计透析中溶质清除量 过多过快超滤容易引起低血压，导致透析时间缩短，使Kt/V下降 其他影响Kt/V值的因素 影响溶质清除率K的因素 透析器性能：透析器溶质清除系数、透析器面积、透析器凝血 血流量 透析液流量 透析时间(t)：低血压、依从性、抗凝不充分 透析液流量对Kt/V的影响 研究发现将透析液流量从500 ml/min增加至800 ml/min,可显著增加URR、Kt/V值，提高透析充分性达标率 800 ml/min透析液流量的血透，使透析剂量增加,可选择性用于常规血透不能达到透析充分的患者，如不便于延长治疗时间和提高血流量的患者 运动对透析充分性的影响 在透析时间及费用不增加的情况下，血透期间的运动可以使患者的BUN、Scr及UA 的下降率明显提高,患者的Kt/V值、尿素清除总量和SRI明显上升 患者血透期间运动可以提高透析效果,是一个实用、可行的方法 在运动过程中应加强对患者耐受性的观察，运动应循序渐进，量力而行。监测血压、心率及心功能的变化，防止不良反应的发生 低Kt/v和URR的诊断思路 检查透析器性能 清除率 膜面积 复用后TCV 透析器凝血 透析液流量 检查血管通路 穿刺针位置 穿刺针太小 血流量不足 再循环量 病人的透析处方剂量是否合适?修正透析处方 否否 寻找可能原因 低血压 顺从性 抗凝不充分 采血是否规范 否否 规范采血技术 是否完成处方透析时间?否否 Kt/v值下降 如何达到水的充分清除如何达到水的充分清除 干体重干体重 患者透析间期体重普遍增长过多，严重影响透析 质量，据报道有63.31%患者透析间期体重增长大于干体重的5%，能够合理控制体重增加的仅36.63%。干体重的定义:干体重是指患者在透析后既无水潴留，也无脱水现象时的体重，也就是所谓的水负荷平衡状态时的体重。干体重干体重 在这个体重时，病人感觉最舒适，无其他不适感，若干体重设定过高，患者体内存在过多水分，容易在透析间期发生水肿、憋气、夜间睡觉不能平卧甚至急性左心衰竭等症状;血容量过多，心排血量增加，致使高血压难以控制。反之，若干体重设定过低，患者在透析期间或透析后常发生头晕、恶心、呕吐、抽筋等低血压症状，不利于透析的进行，也不利于残存肾功能的保护。干体重干体重 关于干体重关于干体重 干体重并非一成不变 标准体重不代表干体重 干体重需要经过一段较长时间的透析治疗而得到 水负荷过多的危害 水潴留水潴留 高超滤率 口渴导致水分摄入 未达到目标干体重 高血压 透析中低血压 心脑血管疾病 高钠透析 注射高渗溶液 提前结束治疗 血液透析水分清除的评估 水分的清除非常重要水分的清除非常重要，但往往被忽视但往往被忽视 透析后能达到干体重透析后能达到干体重 用或不用降压药用或不用降压药，血压控制正常血压控制正常 无浮肿无浮肿、心力衰竭心力衰竭 干体重的临床评估法 体液超负荷体液超负荷:高血压高血压、左心衰左心衰、肺水肿肺水肿、胸腔胸腔与腹腔积液与腹腔积液、颈静脉怒张颈静脉怒张、肝肿大等；肝肿大等；低容量状态低容量状态:低血压低血压、口渴口渴、皮肤黏膜干燥与皮肤黏膜干燥与弹性减退弹性减退、眼眶凹陷等眼眶凹陷等。此方法为目前最基本的方法此方法为目前最基本的方法，但受评估者主但受评估者主观因素影响大观因素影响大，还受患者疾病还受患者疾病、饮食饮食、营养状营养状况等影响况等影响。用于诊断严重的容量缺失和超负荷用于诊断严重的容量缺失和超负荷时更好时更好。透析低血压对血透充分性的影响 水潴留 超滤过大、过快超滤过大、过快 血容量下降血容量下降 贫血贫血 心脏病变心脏病变 低血压低血压 自主神自主神经病变经病变 糖尿病糖尿病 尿毒症尿毒症 透析时间透析时间 血流量血流量 血透不充分血透不充分 预防透析相关低血压 降低每次的脱水速度，减少脱水总量 限制体重增加幅度 增加透析次数 延长透析时间 高钠透析或可调钠透析 避免透析中进食 使用受体兴奋剂：盐酸米多君 适当补充胶体液 钠曲线及钠曲线-指数衰减超滤曲线 减少透析相关性低血压 透析初期使用高钠，改善毛细血管再充盈 透析后期使用低钠浓度，避免钠潴留 钠曲线-指数衰减超滤曲线避免透析后期血容量明显下降 水负荷过多的处理水负荷过多的处理 限制水摄入 增加透析次数 增加超滤量 序贯透析 如何自我判断如何自我判断 自我感觉良好，食欲正常 活动不受限制 使血压维持正常或接近正常 没有可见的浮肿(达到干体重)如何达到溶质充分清除如何达到溶质充分清除 提高中分子物质的清除 高通量透析器 血液滤过 血液透析滤过 联合血液灌流 制订达到DOQI指南的透析处方 透析器尿素清除率 透析器膜面积 透析液流量 血流量 透析时间 透析剂量的个体化 糖尿病者Kt/V1.4 低体重者由于V值小，需要更高的Kt/V或URR处方剂量 高分解代谢者需要更高的透析处方剂量 营养不良致进行性体重下降，应按原体重设定透析处方剂量 体重大的患者要达到同样的Kt/V或URR，需要更长的透析时间或更高的K值 K/DOQI指南 对于成年及儿科患者，最低推荐剂量：Kt/v1.2或URR65%如低于最低剂量，至少应采取以下措施之一：调查设定血液透析剂量的潜在错误；增加血液透析设定剂量；停止使用再处理的空心纤维透析器。在采取上述干预措施后，应增加测定Kt/v的频率。为了防止血液透析剂量达不到，设定的Kt/v应为1.3，而相应的URR为70 血透充分性评价频率(K/DOQI)每月评价一次 出现下列情况，应增加评价次数：病人未遵守透析方案（不来，迟到或早退）透析中不断出现问题（瘘管血流不足，低血压 等），而原透析计划未改变；Kt/V尿素清除率测定结果变化很大；修改了血透方案 透析不充分的改进措施透析不充分的改进措施 严格按规定的时间完成透析，不掐头去尾，不提前降低血流量；血流量至少大于200毫升分，内瘘条件好的青年人血流量可用280毫升分；小分子物质清除率随血流量增加而提高。透析液流量不小于500毫升分；有条件者可用高流量透析器，最好用滤过器；根据个案情况合理安排血液滤过、血液透析滤过以及血液灌流等治疗模式。患者配合患者配合 为了提高生活质量，减少并发症，患者及家属必须与医护合作，做到以下几条：认识到透析充分是最重要的，积极配合医护人员的治疗；控制血压达正常或接近正常；增加每日蛋白质入量，大于1.01.2g/kg*d，动物蛋白占23以上，透析间期饮水量限制在3公斤以下；尽可能多活动；心情舒畅；患者的文化水平和疾病常识与生存质量也有关系，比如，患者具有一定的文化水平，可以自觉的调节饮食成分和控制水分。具有一些疾病常识，可以更好的配合治疗。L/O/G/O