血液透析中急性并发症的处理.ppt

血液透析中急性并发症的血液透析中急性并发症的处理处理 南通市第四人民医院南通市第四人民医院 贾蔚贾蔚 定 义 在血液透析过程中或在透析结在血液透析过程中或在透析结束时发生的与透析治疗本身相束时发生的与透析治疗本身相关的并发症为急性透析并发症。关的并发症为急性透析并发症。常见的血液透析并发症常见的血液透析并发症：首次使用综合症首次使用综合症（FUS）低血压低血压 高血压高血压 发热发热 出血出血 溶血溶血 失衡综合症失衡综合症 （DS）一、首次使用综合症一、首次使用综合症 FUS是一种过敏反应。是一种过敏反应。在使用新的透析器时发生。在使用新的透析器时发生。机理机理:补体被透析膜经旁路途径激活而产生反应，补体被透析膜经旁路途径激活而产生反应，消毒剂环氧乙烷与蛋白结合形成半抗原从消毒剂环氧乙烷与蛋白结合形成半抗原从而产生反应。而产生反应。临床分型及处理策略 A型型 B型型 发生率发生率 5/10万透析次万透析次 35/100透析次透析次 发病发病 时时 透析开始透析开始2030分钟内，多在分钟内，多在5分钟内。分钟内。透析开始透析开始1时。时。表现表现 呼吸困难、烧灼、瘙痒发热感、血管性呼吸困难、烧灼、瘙痒发热感、血管性 胸痛、背痛。胸痛、背痛。水肿、荨麻疹、流鼻涕、流泪、腹部痉水肿、荨麻疹、流鼻涕、流泪、腹部痉 挛。挛。程度程度 中度或重度。中度或重度。通常较轻。通常较轻。预充盐水预充盐水 可以减轻可以减轻 （）处理处理 暂停透析，血液不输入患者，用肾上腺素暂停透析，血液不输入患者，用肾上腺素 继续透析，继续透析，或抗组织胺或激素。或抗组织胺或激素。无特殊处理。无特殊处理。预防预防 用用r-射线消毒的透析器，适当冲洗。射线消毒的透析器，适当冲洗。适当预处理适当预处理 二、低血压 原因原因 有效血容量减少：除水过多过快，超滤率有效血容量减少：除水过多过快，超滤率毛细血管再充毛细血管再充盈。盈。血浆渗透压变化：尿素肌酐清除形成渗透压梯度，水份移血浆渗透压变化：尿素肌酐清除形成渗透压梯度，水份移向组织间或细胞内。向组织间或细胞内。自主神经功能率乱：颈自主神经功能率乱：颈A、主、主A、心肺压力感受器的反射、心肺压力感受器的反射弧功能障碍，代偿机制缺陷。弧功能障碍，代偿机制缺陷。醋酸盐透析：末稍血管扩张，周围阻力下降。醋酸盐透析：末稍血管扩张，周围阻力下降。进餐：特别是饱食，可使胃肠血管扩张，血容量重新分布。进餐：特别是饱食，可使胃肠血管扩张，血容量重新分布。临床表现临床表现 透析早期血压下降多由于首次透析对血容量减少透析早期血压下降多由于首次透析对血容量减少不适应，或由于老年病人，或心脏本身疾病。不适应，或由于老年病人，或心脏本身疾病。透析中后期血压下降多由于超滤过多过快。透析中后期血压下降多由于超滤过多过快。早期表现有打呵欠、便意、后背发酸。早期表现有打呵欠、便意、后背发酸。典型的低血压表现为恶心、呕吐、出汗；重者可典型的低血压表现为恶心、呕吐、出汗；重者可出现面色苍白、呼吸困难。血压明显下降可在出现面色苍白、呼吸困难。血压明显下降可在90/60mmHg以下直至听不清。以下直至听不清。处理处理 发现面色苍白者可以先给予生理盐水发现面色苍白者可以先给予生理盐水100200ml，后测血压。后测血压。降低超滤率，提高透析液钠浓度，或改为旁路透降低超滤率，提高透析液钠浓度，或改为旁路透析。析。非糖尿病者可给予高糖，或高渗盐水。非糖尿病者可给予高糖，或高渗盐水。如输入如输入500ml生理盐水仍不能纠正，可用升压药生理盐水仍不能纠正，可用升压药物。物。进餐后常发生的低血压可在透析后进食。进餐后常发生的低血压可在透析后进食。预预 防防 透前教育，消除恐惧心理，预充盐水。透前教育，消除恐惧心理，预充盐水。严重贫血者可先输血，严重贫血者可先输血，严重低蛋白血症者可在透析中输入血浆或白蛋白。严重低蛋白血症者可在透析中输入血浆或白蛋白。对心源性低血压或感染性休克者，可用强心药或升压药。对心源性低血压或感染性休克者，可用强心药或升压药。改变透析方式，用预贯透析或改变透析方式，用预贯透析或HF。使用生物相容性好的透析器。使用生物相容性好的透析器。对醋酸钠不耐受者改用碳酸氢钠透析。对醋酸钠不耐受者改用碳酸氢钠透析。可调钠加低温透析。可调钠加低温透析。三、高血压三、高血压 是指在透析过程中血压升高是指在透析过程中血压升高 机机 理理 尚不十分明确。多数学者认为是尚不十分明确。多数学者认为是由于透析中超滤脱水，血钠降低，由于透析中超滤脱水，血钠降低，血浆肾素活性增高而致血压增高血浆肾素活性增高而致血压增高。表表 现现 特点：多在透析的中、后期发生。特点：多在透析的中、后期发生。如血压如血压180/100mmHg可有头痛，可有头痛，少见恶心呕吐。除非出现高血压少见恶心呕吐。除非出现高血压 危象。危象。处处 理理 舌下含服硝苯地平，卡托普利对轻、中度血压升舌下含服硝苯地平，卡托普利对轻、中度血压升高可能有效。高可能有效。如收缩压如收缩压200mmHg，可静推酚妥拉明，可静推酚妥拉明5mg血压血压可很快下降，但可能很快回升。可很快下降，但可能很快回升。也可用压宁定也可用压宁定25mgIV或或75100mg加入加入250ml盐水中静滴。盐水中静滴。也可用硝普钠也可用硝普钠50100mg加入加入500ml盐水中静滴。盐水中静滴。可试用镇静剂。可试用镇静剂。四、发热 以前较多见，目前已不多见。以前较多见，目前已不多见。常发生在透析中或透析后。常发生在透析中或透析后。原 因 高温透析。高温透析。感染。感染。输血反应。输血反应。热原反应。热原反应。表 现 热原反应通常发生在透析后热原反应通常发生在透析后1小时。主小时。主要症状有寒战、高热、恶心、呕吐、要症状有寒战、高热、恶心、呕吐、肌痛、痉挛、低血压。肌痛、痉挛、低血压。处处 理理 对症处理为主。对症处理为主。感染者可用抗生素。感染者可用抗生素。寒战者可用异丙嗪、地塞米松；如寒寒战者可用异丙嗪、地塞米松；如寒战症状严重或持续状态不能控制，静战症状严重或持续状态不能控制，静脉注射哌替啶是有效的措施。脉注射哌替啶是有效的措施。预 防 目前发热之所以少见，是因为重在预防。目前发热之所以少见，是因为重在预防。要严格执行操作常规。要严格执行操作常规。对水处理系统的及时监测：反渗水及透析对水处理系统的及时监测：反渗水及透析液细菌液细菌100cfu/ml，且在，且在50cfu/ml时要及时要及时采取措施；内毒素在反渗水输出端时采取措施；内毒素在反渗水输出端1EU/ml,进入透析机点上进入透析机点上2EU/ml。五、出血 CRF患者的血小板功能障碍，毛患者的血小板功能障碍，毛细血管脆性增加，自发性出血的发细血管脆性增加，自发性出血的发生率增加，体内肝素化是出血的真生率增加，体内肝素化是出血的真接诱因，不同脏器出血可出现不同接诱因，不同脏器出血可出现不同的临床症状。的临床症状。常见出血部位 胃肠道出血胃肠道出血 硬膜下血肿硬膜下血肿 珠网膜下腔出血、脑出血珠网膜下腔出血、脑出血 泌尿系出血泌尿系出血 血性胸腔积液血性胸腔积液 血性渗出性心包炎血性渗出性心包炎 眼底出血眼底出血 处 理 根据出血部位、出血程度采取相应措施。根据出血部位、出血程度采取相应措施。建议应用低分子肝素。（不影响血小板聚建议应用低分子肝素。（不影响血小板聚集，也不影响纤维蛋白与血小板的结合，集，也不影响纤维蛋白与血小板的结合，不延长出血时间。）不延长出血时间。）无肝素化透析。无肝素化透析。严重者改腹膜透析。严重者改腹膜透析。六、溶血 原因：原因：透析液配方错误或比例泵故障或致透析液透析液配方错误或比例泵故障或致透析液低渗。（传感器失灵）低渗。（传感器失灵）血泵过紧，对红细胞机械损伤。血泵过紧，对红细胞机械损伤。透析液温度过高。消毒剂残留。透析液温度过高。消毒剂残留。异型输血。异型输血。处理与预防 一旦发现有溶血现象，应立即暂一旦发现有溶血现象，应立即暂停透析，查清原因，采取有效措施，停透析，查清原因，采取有效措施，检查透析液及血液相关数椐。贫血检查透析液及血液相关数椐。贫血严重者可输新鲜血液，并要预防高严重者可输新鲜血液，并要预防高血钾引起的致死危险性。透析时输血钾引起的致死危险性。透析时输血一定要严格查对血一定要严格查对。七、失衡综合症 DS 指在透析中或在透析后指在透析中或在透析后24小时内小时内所发生的有脑电图特征性改变的一所发生的有脑电图特征性改变的一组神经精神症状组神经精神症状。原 因 1、脑水肿学说：尿素逆渗透效应。、脑水肿学说：尿素逆渗透效应。2、细胞内酸中毒学说：、细胞内酸中毒学说：CO2和碳和碳酸氢钠扩散速度不同，脑脊液中酸氢钠扩散速度不同，脑脊液中PH值下降。值下降。表表 现现 1:脑型脑型DS：常有恶心、呕吐、头痛、焦躁、嗜睡。严重：常有恶心、呕吐、头痛、焦躁、嗜睡。严重者伴有抽搐、扑翼样震颤、谵妄、昏迷乃至死亡。者伴有抽搐、扑翼样震颤、谵妄、昏迷乃至死亡。脑电图表现为脑波强度异常增加。脑电图表现为脑波强度异常增加。2:肺型肺型DS：常在透析结束后出现呼吸困难逐渐加重，不：常在透析结束后出现呼吸困难逐渐加重，不能平卧、口唇发绀、大汗淋漓，出现急性肺水肿症状。尿能平卧、口唇发绀、大汗淋漓，出现急性肺水肿症状。尿素氮下降速度越快越易发生。素氮下降速度越快越易发生。动物模型显示肺组织内渗透压明显高于血浆，形成肺动物模型显示肺组织内渗透压明显高于血浆，形成肺/血血渗透压梯度的形成，使水逆向流入肺组织，形成肺水肿。渗透压梯度的形成，使水逆向流入肺组织，形成肺水肿。诱导透析 70 mmol 50 mmol 30 mmol 10mmol 71.4mOsm35.7mOsm 57.2 mOsm28.6mOsm 42.8 mOsm21.4mOsm 28.6mOsm14.3mOsm 诱导透析 因因DS多发生在首次多发生在首次透析或间隔时间过长的透析或间隔时间过长的患者，因此合理安排诱患者，因此合理安排诱导透析尤为重要。导透析尤为重要。诱导透析的主要目的是：诱导透析的主要目的是：最大限度地减少渗透压梯最大限度地减少渗透压梯度对血流动力学的影响和度对血流动力学的影响和导致水的异常分布。导致水的异常分布。诱导透析主要方法是：通诱导透析主要方法是：通过降低透析效率，增加透过降低透析效率，增加透析频率，使血浆渗透压缓析频率，使血浆渗透压缓慢下降，使机体内环境有慢下降，使机体内环境有个平衡适应过程，减少不个平衡适应过程，减少不良反应。良反应。预防及处理 多次短时透析，一般从多次短时透析，一般从3小时开始，每次增加半小小时开始，每次增加半小时。逐步过渡到规律性透析。时。逐步过渡到规律性透析。使用小面积、低效透析器。使用小面积、低效透析器。血流量不宜太大。血流量不宜太大。提高透析液钠浓度。提高透析液钠浓度。一旦发生一旦发生DS，可用高糖、高渗盐水。，可用高糖、高渗盐水。吸吸O2、酌情给予镇静剂。、酌情给予镇静剂。严重者应停止透析严重者应停止透析 谢谢 谢谢 ！