血液透析、滤过、透析滤过.ppt

1 血液透析、滤过、透析滤过血液透析、滤过、透析滤过 蒋红利蒋红利 2 世界人口和透析 EU USA 巴西巴西 中国中国 日本 全球人口：约亿人 透析患者：约万人 出典（Table4)改編 2005年 EDTA開催時報告 3 0 10 20 30 40 50 人口(亿人）0 10 20 30 40 50 透析患者(万人)出处:根据（Table4)改编 2005年 来自EDTA的报告 世界各国透析患者的数量 4 血液透析工作原理血液透析工作原理 透析透析(dialysis)dialysis)：是一种溶液通过半透膜与另是一种溶液通过半透膜与另一种溶液进行溶质交换的过程。一种溶液进行溶质交换的过程。半透膜：半透膜：这种膜的性质只能使流经它的一部分物这种膜的性质只能使流经它的一部分物质通过，即一定分子大小的物质能通过膜，而不质通过，即一定分子大小的物质能通过膜，而不是让溶液内所有的物质也就是溶质任意通过，膜是让溶液内所有的物质也就是溶质任意通过，膜的孔径越大，透过的物质种类越多。的孔径越大，透过的物质种类越多。透过半透膜分子的跨膜移动方式：透过半透膜分子的跨膜移动方式：扩散、对流、扩散、对流、渗透与超滤渗透与超滤 5 血液透析工作原理血液透析工作原理（一一）溶质清除的机制：溶质清除的机制：1 1 溶质的弥散：溶质的弥散：扩散：即溶质分子由浓度高的一侧作跨膜运动，扩散：即溶质分子由浓度高的一侧作跨膜运动，溶质的弥散运动的能源来自溶质的分子或微粒自身溶质的弥散运动的能源来自溶质的分子或微粒自身的不规则运动（布朗运动）。的不规则运动（布朗运动）。是透析器清除废物、毒物，引进碱基、纠正酸是透析器清除废物、毒物，引进碱基、纠正酸中毒的主要工作原理。中毒的主要工作原理。6 血液透析工作原理血液透析工作原理 弥散清除的影响因素弥散清除的影响因素:溶质的浓度梯度：膜两侧的溶质浓度梯度越高，碰撞溶质的浓度梯度：膜两侧的溶质浓度梯度越高，碰撞的频率越高，溶质转运的速率就越大。的频率越高，溶质转运的速率就越大。半透膜的表面积：表面积越大，其弥散清除率越高。半透膜的表面积：表面积越大，其弥散清除率越高。溶质的分子量：溶质分子量越大，通过半透膜的速率溶质的分子量：溶质分子量越大，通过半透膜的速率就越慢就越慢 溶质的弥散阻力：溶质弥散总的阻力包括邻近透析膜溶质的弥散阻力：溶质弥散总的阻力包括邻近透析膜的血液侧不流动的血液层的阻力和透析液侧不流动透的血液侧不流动的血液层的阻力和透析液侧不流动透析液层的阻力析液层的阻力，以及透析膜本身的阻力以及透析膜本身的阻力。7 8 血液透析工作原理血液透析工作原理 2 2 溶质的对流：溶质的对流：指溶质随水的跨膜移动而同时被带出膜外，指溶质随水的跨膜移动而同时被带出膜外，水跨膜移动的量越大，随之带出的物质越多。水跨膜移动的量越大，随之带出的物质越多。透析过程中可借助于透析器膜内血液的跨膜压透析过程中可借助于透析器膜内血液的跨膜压力（正压）及透析器膜外设定的相反方向的压力（正压）及透析器膜外设定的相反方向的压力（负压），将体内的水分通过跨膜拉出，与力（负压），将体内的水分通过跨膜拉出，与此同时血液内的毒素也被带出来此同时血液内的毒素也被带出来。9 血液透析工作原理血液透析工作原理 对流清除溶质的影响因素对流清除溶质的影响因素 溶质的分子量：对中小溶质分子均以相同的速度随溶质的分子量：对中小溶质分子均以相同的速度随水分子被清除。且清除率相同，与弥散转运有别，因水分子被清除。且清除率相同，与弥散转运有别，因此，对流转运对中等分子量的溶质能更好的清除。血此，对流转运对中等分子量的溶质能更好的清除。血液滤过治疗就是利用对流清除原理实现的。液滤过治疗就是利用对流清除原理实现的。对流转运过程中溶质通过量与膜对该物质的筛系数对流转运过程中溶质通过量与膜对该物质的筛系数(SC)SC)有关，与分子量大小无关。筛系数是与超滤液中有关，与分子量大小无关。筛系数是与超滤液中溶质的浓度有关的一个参数，反映了膜的多孔性以及溶质的浓度有关的一个参数，反映了膜的多孔性以及不同大小孔径在膜的分布。不同大小孔径在膜的分布。10 11 血液透析工作原理血液透析工作原理 对流清除溶质的影响因素对流清除溶质的影响因素 膜两侧净压力差：膜两侧的净压力差由净水压膜两侧净压力差：膜两侧的净压力差由净水压和渗透压形成。和渗透压形成。其它因素：膜的阻力其它因素：膜的阻力、膜的表面积膜的表面积、膜两侧不膜两侧不流动血液和透析液的阻力流动血液和透析液的阻力、血浆蛋白血浆蛋白、红细胞压红细胞压积等积等。12 血液透析工作原理血液透析工作原理 超滤：超滤：渗透压超滤渗透压超滤;静水压超滤静水压超滤。血液在透析器内流动具有一定压力，血液在透析器内流动具有一定压力，血液侧压力高于透析液侧，若在透析液侧血液侧压力高于透析液侧，若在透析液侧加负压和加负压和/或在血液侧加正压，加大两侧或在血液侧加正压，加大两侧压力差，则水由血液侧向透析液侧移动。压力差，则水由血液侧向透析液侧移动。（二二）水分的清除机制：水分的清除机制：13 血液透析工作原理血液透析工作原理 超滤的影响因素超滤的影响因素 跨膜压即膜跨膜压即膜两侧的压力差两侧的压力差 血液侧的正压血液侧的正压50100mmHg 透析液侧的负压透析液侧的负压-450mmHg 血泵血泵 透析器对血透析器对血流的阻力流的阻力 病人的静脉压病人的静脉压 夹住透析夹住透析液入口处液入口处 透析液流出透析液流出径路上加泵径路上加泵 临时性血临时性血管通道管通道 直接穿刺法直接穿刺法 经皮静脉插管法经皮静脉插管法 动静脉外瘘动静脉外瘘 动静脉内瘘动静脉内瘘 直接动静脉内瘘直接动静脉内瘘 移植血管内瘘移植血管内瘘 永久性血管通永久性血管通路的新方法路的新方法 无针穿刺移植血管瘘无针穿刺移植血管瘘 永久性右心导管永久性右心导管 合适的血管通路合适的血管通路 11 15 适当而有效的抗凝适当而有效的抗凝 全身肝素化：全身肝素化：首剂首剂0.3-0.5mg/kg，维持剂量为，维持剂量为，8mg/h透析结束前透析结束前0.5-1h停用。停用。边缘肝素化：边缘肝素化：适于有轻度出血的患者，首次适于有轻度出血的患者，首次750U，维持剂量维持剂量600U/h，30分钟一次。（分钟一次。（1U=0.008mg）低分子量肝素：低分子量肝素：用于有出血倾向的患者。分子量用于有出血倾向的患者。分子量4000-6000。，主要是抑制活化抗凝血酶。，主要是抑制活化抗凝血酶的作的作用，但能保持抗用，但能保持抗a活力，而抗血栓作用增强。活力，而抗血栓作用增强。无肝素透析无肝素透析 肝素的使用方法肝素的使用方法 16 联机血液滤过透析联机血液滤过透析 17 血液滤过模拟肾脏功能示意图血液滤过模拟肾脏功能示意图 血泵 肾小球滤过肾小球滤过 原尿原尿 置换液置换液 尿量尿量 肾小球肾小球 RRT 模拟肾脏功能模拟肾脏功能 滤过液滤过液 18 血泵 超滤液超滤液 血滤器血滤器 血液滤过血液滤过 置换液置换液 置换液置换液 前稀释前稀释 后稀释后稀释 0-6000mL/h RRT 不同方式不同方式 19 血泵 血滤器血滤器 血液透析血液透析 透析液透析液(未使用）未使用）透析液透析液(已使用）已使用）RRT 不同方式不同方式 20 血泵 透析液透析液 血滤器血滤器 血液透析滤过血液透析滤过 置换液置换液 置换液置换液 前稀释前稀释 后稀释后稀释 透析液透析液 RRT 不同方式不同方式 21 血泵 单纯超滤单纯超滤 超滤液超滤液 血滤器血滤器 RRT 不同方式不同方式 22 联机血液滤过透析联机血液滤过透析 联机联机 HDF的原理的原理 33 blood blood blood Standard dialysate Standard dialysate ultrapure dialysate From bags Substitution on-line classical HDF High-flux dialysis On-line HDF 联机血液滤过透析联机血液滤过透析 联机血液滤过透析的卫生学要求联机血液滤过透析的卫生学要求 要求要求 达到方式达到方式 高质量透析用水高质量透析用水 超滤，双重反渗透超滤，双重反渗透 高质量浓缩液高质量浓缩液 联机准备透析液，干粉碳酸氢盐联机准备透析液，干粉碳酸氢盐 液体流程液体流程 特殊设计的机器，回路（无死腔）特殊设计的机器，回路（无死腔）消毒消毒 严格消毒，防止菌膜形成严格消毒，防止菌膜形成 超滤器超滤器 严格按照厂家的要求严格按照厂家的要求 时刻警惕细菌污染时刻警惕细菌污染 积极的教育积极的教育 联机血液滤过透析联机血液滤过透析 Recirculating Loop Dialysis Station Activated Charcoal uFilter Ro1 Ro2 Softener Tank uFilters Pump 0.1+联机血液滤过透析联机血液滤过透析 A B A B AAMI water ultrapure water infusion infusion dialysis fluid dialysis fluid AK 100/200 ULTRA 2008/4008 on-line 联机血液滤过透析联机血液滤过透析 UF rate Clearance Diffusion(HD)Convection(HF)Log molecular weight 联机血液滤过透析联机血液滤过透析 28 联机血液滤过透析的优点联机血液滤过透析的优点 极高的低分子和中分子毒素清除率；极高的低分子和中分子毒素清除率；较佳的血流动力学稳定性；较佳的血流动力学稳定性；升高血红蛋白，减少促红素用量；升高血红蛋白，减少促红素用量；改善营养学指标；改善营养学指标；全面的生物相容性；全面的生物相容性；减少治疗总费用和储存空间；减少治疗总费用和储存空间；降低工作人员的劳动强度；降低工作人员的劳动强度；联机血液滤过透析联机血液滤过透析 29 联机血液滤过透析联机血液滤过透析 现存肾替代疗法的不足之处现存肾替代疗法的不足之处 o溶质清除效率低溶质清除效率低 o溶质清除的选择性较差溶质清除的选择性较差 o仅能部分模拟肾脏功能仅能部分模拟肾脏功能 o患者患者-透析界面的生物不相容性透析界面的生物不相容性 30 超净水透析超净水透析 血透用水的血透用水的AAMIAAMI质量标准质量标准 （透析液微生物学和内毒素标准）（透析液微生物学和内毒素标准）液 体 类 型液 体 类 型 微 生 物 计 数微 生 物 计 数 （C F U/m l）内 毒 素内 毒 素 (E U/m l)配 制 透 析 液 用 水配 制 透 析 液 用 水 2 0 0 无 标 准无 标 准 透 析 液透 析 液 2,0 0 0 无 标 准无 标 准 冲 洗 和 处 理 透 析 器 用 水冲 洗 和 处 理 透 析 器 用 水 2 0 0 5 配 制 透 析 器 消 毒 液 用 水配 制 透 析 器 消 毒 液 用 水 2 0 0 5 超净水透析超净水透析 15 32 透析用水现状透析用水现状 7070年代早期发现血透病人致热源反应和透析液细年代早期发现血透病人致热源反应和透析液细菌污染密切相关菌污染密切相关 RORO水和透析器单用的推广显著减少了致热源反应水和透析器单用的推广显著减少了致热源反应 透析用水和透析液细菌学超标情况依然严重透析用水和透析液细菌学超标情况依然严重 透析用水和透析液的内毒素超标情况也很严重透析用水和透析液的内毒素超标情况也很严重 超净水透析超净水透析 33 超净水透析超净水透析 透析用水现状透析用水现状 流行病学调查发现，流行病学调查发现，7.4%-35.5%的透析用水的透析用水标本和标本和11.7%-36.3%的透析液标本不符合的透析液标本不符合AAMI细菌学标准，而内毒素含量超标的标细菌学标准，而内毒素含量超标的标本比例更高达本比例更高达44%透析用水的细菌和真菌污染透析用水的细