血液透析与腹膜透析-(1).ppt

血液透析与腹膜透析 主讲人：蒋伟 第一讲 血液透析 定义 血液透析（HD）：简称血透，是最常用的血液净化方法（血液透析(HD)、血液灌流(HP)、血浆置换等）之一。主要利用弥算对流作用来清除血液中的有毒物质。同时，它也通过半透膜两侧压力差产生的超滤作用来去除体内过多的水分。血液透析可以部分代替肾功能，清除血液中的有害物质，纠正体内电解质紊乱，维持酸碱平衡。1.弥散：是HD时清除溶质的主要机制。溶质依靠浓度梯度从高浓度一侧向低浓度一侧转运，此现象称为弥散。溶质的弥散转运能源来自溶质的分子或微粒自身的不规则运动（布朗运动）。2.对流：溶质伴随溶剂一起通过半透膜的移动，称为对流。溶质和溶剂一起移动，是摩擦力作用的结果。不受溶质分子量和其浓度梯度差的影响，跨膜的动力是膜两侧的静水压差，即所谓溶质牵引作用。3.吸附：是通过正负电荷的相互作用或范德华力和透析膜表明的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物（如2-微球蛋白、补体、炎性介质、内毒素等）。所有透析膜表面均带负电荷，膜表明负电荷量决定了吸附带有异种电荷蛋白的量。在血透过程中，血液中某些异常升高的蛋白质、毒物和药物等选择性地吸附于透析膜表明，使这些致病物质被清除，从而达到治疗的目的。4、超滤定义：液体在静水压力梯度或渗透压梯度作用下通过半透膜的运动称为超滤。透析时，超滤是指水分从血液侧向透析液侧移动；反之，如果水分从透析液侧向血液侧移动，则称为反超滤 血液 透析液 潴留水分 毒物 电解质 透析膜 弥散 对流 吸附 超滤 渗透 透析装置 透析器 透析液 透析机与供水系统 必要条件血液通路 定义：又称血管通路，即血液从人体内引出至透析器，进行透析后再返回体内的通道。是将将两条硅胶管分别插入表浅的毗邻动、静脉。如桡动脉和头静脉。分类：动-静脉外瘘 动-静脉内瘘 内瘘和外瘘对比 特点 动静脉外瘘 动静脉内瘘 有效期 临时性：用于紧急透析和慢性透析而内瘘未形成时 永久性：长期的维持性透析 部位 常选用桡动脉和头静脉 常选用桡动脉和头静脉，肘静脉和肱动脉 优点 手术简单，术后可立即使用，不需穿刺，徐流量大而稳定 无外瘘导管脱落危险，病人活动不受限，感染和血栓发生几率小，可长期使用 不足 导管易滑脱、出血，长期留置会发生感染和形成血栓 术后不能立即使用（2-6周），每次透析需穿刺，会发生皮下血肿，血管栓塞，也可并发感染、动脉瘤和假性动脉瘤 内瘘血管的护理 1.保守治疗期间，有意识保护一侧上肢静脉，避免静脉穿刺和输液以备日后使用 2.及时观察是否通畅，手术部位是否有出血或血肿 3.避免术肢受压 4.早起功能锻炼，促进瘘管成熟 5.保持伤口清洁干燥预防感染 6.熟练掌握穿刺技术避免因穿刺失败而损伤血管 血液透析中肝素的应用 肝素常作为血液透析中的抗凝剂，其在体内外均 能延长凝血时间。不良反应有脂类代谢紊乱、骨质疏 松、过敏性休克、血小板减少等。血透时的使用方法 有以下几种：1.常规肝素化 2.边缘肝素化 3.局部肝素化 4.无肝素透析 5.低分子量肝素 适应症 1.急性肾衰竭急性肾衰竭：出现明显尿毒症综合征，包括心包炎、严重脑病、高钾血症、严重代谢性酸中毒、容量负荷过重且对利尿药无效 2.慢性肾衰竭慢性肾衰竭 内生肌酐清除率下降接近5-10ml/min,血肌酐高于707umol/L,出现严重代谢性酸中毒，CO2结合率13mmol/L，高度浮肿或伴有肾水肿、水钠潴留性高血压，心包炎，明显贫血 可逆性肾衰竭 肾移植前准备、肾移植后急性排异反应导致肾衰竭或慢性排异反应导致肾失去功能 适应症 3.急性药物中毒或毒物中毒急性药物中毒或毒物中毒：凡分子量小、水溶 性高、与组织蛋白结合率低、内通过透析膜析出所致 的中毒，如：镇静安眠类：巴比妥、地西泮、氯丙嗪等 阿米替林等等三环类抗抑郁药；地高辛等洋地黄类；抗生素类：氨基糖苷类、万古霉素、多粘菌等 海洛因 有机磷、汞、铝等金属中毒 某些造影剂；鱼胆以及某些内源性毒素等 4.其他疾病其他疾病：如严重的水电解质紊乱以及酸碱失衡，常规治疗难以纠正者 禁忌症 血液透析无绝对禁忌症，相对禁忌症有：严重休克或低血压、心肌梗死、心律失常、严重出血或感染、恶性肿瘤晚期、极度衰竭的病人，以及精神病不合作者 透析时病人的观察与护理 透析前宣导 透析过程观察 透析后 常见透析并发症的预防和护理 1.症状性低血压 2.失衡综合征 3.致热原反应 4.出血 5.其他 透析间期病人的指导 一般知识指导 饮食指导 1.热量 2.蛋白质 3.控制液体出入量 4.限制纳钾磷摄入 5.维生素和矿物质 腹膜透析 定义：腹膜透析（pd）简称腹透，是利用腹膜这一天然的半透膜作为透析膜，将适量透析液引入腹腔并保留一段时间，使腹膜毛细血管内血液和腹膜透析液之间进行水和溶质交换的过程。常见的腹膜透析方式：间歇性腹膜透析持续不卧床腹膜透析、持续循环腹膜透析、夜间间歇性腹膜透析等 腹膜透析原理 弥散作用 超滤作用 吸收作用 设备及材料 腹膜透析管 腹膜透析液 适应症和禁忌症 适应症：同透析，有如下情况更适合腹膜透析，年龄大于65岁老人，原有心血管疾病或心血管系统功能不稳定的病人；糖尿病病人；儿童；反复血管造瘘失败者；有明显出血倾向不适于肝素化者。禁忌症 1.绝对禁忌症:腹膜有缺陷者，各种腹部病变导致腹膜清除率降低 2.相对禁忌症 护理措施 饮食护理 操作注意事项 常见并发症的观察和护理 1.透析液引流不畅或腹膜透析管堵塞 2.腹膜炎 3.腹痛 4.其他并发症