血液科G-菌诊治新思考.ppt

血液科血液科G-菌诊治新思考菌诊治新思考 超级细菌出现，耐药变迁新时代的到来超级细菌出现，耐药变迁新时代的到来 超级细菌（超级细菌（Superbugs）PDRMRSA、VRE、hVISA、VISA、VRSA碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌（KPC、IMP、NDM-1)碳青霉烯耐药其它肠杆菌科细菌碳青霉烯耐药其它肠杆菌科细菌。（是指对其有效治疗药物几乎均耐药的细菌）（是指对其有效治疗药物几乎均耐药的细菌）主要超级细菌菌种：主要超级细菌菌种：全院数据：非发酵菌成为全院数据：非发酵菌成为 近年临床主要感染致病菌近年临床主要感染致病菌 2010年CHINET监测网（14家）全院数据 革兰氏（革兰氏（-）71.6%革兰氏（革兰氏（+）28.4%革兰氏(-)菌感染 以肠杆菌科、非发酵菌为主 中国细菌耐药性监测-CHINET2010年数据 非发酵菌非发酵菌 35.78%肠杆菌科肠杆菌科 48.76%全院分离菌株以革兰氏(-)菌为主 非发酵菌的耐药率不断上升非发酵菌的耐药率不断上升 汪复.2006年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008；8（1）：1-9 中国细菌耐药性监测-CHINET监测（2010年）2010年年CHINET耐药网监测耐药网监测细菌耐药率细菌耐药率 肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌、肺克等）：碳青霉烯类仍是首选，但是耐药趋势2010年明显上升（4%）。其次是酶抑制剂复合制剂，如头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦，耐药率较低且稳定。头孢类药物(三代、四代）的耐药率快速上升，难以应对产ESBL的菌株。非发酵菌非发酵菌（如不动杆菌、铜绿、嗜麦芽等）：除头孢哌酮/舒巴坦外，其他药物耐药率均在30%以上。血液科病原菌血液科病原菌分布与全院数据相似分布与全院数据相似 2010 CHINET血液科831株临床分离细菌分布与全院数据相似：感染以革兰氏(-)菌为主，在革兰氏(-)菌中，以肠杆菌科和非发酵菌为主。革兰氏（革兰氏（-）69%革兰氏（革兰氏（+）31%非发酵菌非发酵菌 35.7%肠杆菌科肠杆菌科 52.8%中国细菌耐药性监测-CHINET监测（2010年 待审核）血液科病原菌血液科病原菌耐药变迁与时代同步耐药变迁与时代同步 汪复.2006年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008；8（1）：1-9 中国细菌耐药性监测-CHINET监测（2010年 待审核）血液科病原菌与全院数据相似，耐药率逐步上升血液科病原菌与全院数据相似，耐药率逐步上升 肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌、肺克等）：碳青霉烯类是首选，但是耐药趋势在上升。其次是酶复合制剂如哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦，耐药率较低且稳定。三、四代头孢耐药率总体20-40%之间，位于第三阵营 非发酵菌非发酵菌（如不动杆菌、铜绿、嗜麦芽等）：仅头孢哌酮/舒巴坦总体仍低于10%。新时代的思考新时代的思考 耐药变迁，超级细菌出现 现状现状 根据当地病原体的流行病学资料,以及它们对抗生素敏感性的模式来决定。抗生素抗生素 选择原则选择原则 根据现状，目前的治疗方案该怎样变化顺应时代发展？血液科如何应对？治疗对策治疗对策 “碳青霉烯暴露”“碳青霉烯暴露”（Carbapenem Exposure）感染界今年加强关注感染界今年加强关注既往使用过碳青霉烯的既往使用过碳青霉烯的患者患者 既往90天内使用过如下碳青霉烯类抗生素等：亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 比阿培南 研究发现，“碳青霉烯暴露”是带来医院生态、个体生态改变的独立危险因素 Infection Control and Hospital Epidemiology.2011,vol.32,no.9 碳青霉烯暴露对碳青霉烯暴露对医院生态医院生态影响影响 对单个病房碳青霉烯类抗生素使用后微生物分离率、耐药率影响的文献较少。有研究显示通过优先运用厄他培南，来减少二代碳青霉素类药物的使用，能够提高铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌的药物敏感性。另外有烧伤病房研究指出：系统化限制使用亚胺培南，能够减少对烧伤病房细菌生态的影响。从耐药监测结果看，近年无论非发酵菌、肠杆菌科细菌对碳青霉烯耐药率快速上升。尤其ICU是碳青霉烯使用重点区域、其碳青霉烯耐药菌分离率也颇高。Braz J Infect Dis 2011;15(1):1-5 Ronan L Floch et al Burns 31(2005);866-869 碳青霉烯暴露对患者碳青霉烯暴露对患者个体生态个体生态影响影响 既往使用过碳青霉烯，影响患者与菌群的平衡既往使用过碳青霉烯，影响患者与菌群的平衡:肠道菌群 减少：肠杆菌细菌、链球菌、金葡菌 增加：肠球菌、白念珠菌 厌氧菌减少：梭状芽孢杆菌、革兰阴性球菌、拟杆菌属 口咽部菌群 皮肤菌群 阴道菌群 Lancet Infectious Diseases 2001;1:101114 Alpe Adria Microbiol J 1993;3:13764.Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1991;10:52427.JAC.1990,26:399-409.多项新研究显示，既往使用碳青霉烯是诱发高多项新研究显示，既往使用碳青霉烯是诱发高度耐药细菌的度耐药细菌的独立独立危险因素：危险因素：CRPA（耐碳青霉烯铜绿假单胞菌）CRAB（耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌）SM（嗜麦芽窄食单胞菌）DMID 66(2010)16.亚胺培南使用是导致IRPA肠道定植的危险因素：IRPA(耐亚胺培南铜绿假单胞菌)与ISPA（亚胺培南敏感铜绿假单胞菌）比较，唯一有极显著统计学意义的危险因素是亚胺培南的使用(P55%55%天然耐药天然耐药 碳青霉烯耐药率碳青霉烯耐药率 ESBLs(超广谱-内酰胺酶)、AmpC(AmpC内酰胺酶)碳青霉烯仍是肠杆菌科细菌感染的最佳选择之一。肠杆菌科产ESBL多，在耐药现状下，三代和四代头孢并非合适的选择，建议选用碳青霉烯和酶抑制剂合剂。需要针对患者高危低危因素做个体化判断。疑似非发酵菌感染经验性治疗前还需再行思考：考虑非发酵菌的耐药情况和生态问题，是否选择碳青霉烯？经验性初始治疗前的思考一：经验性初始治疗前的思考一：存在耐碳青霉烯可能时的存在耐碳青霉烯可能时的更佳选择更佳选择？CRPA、CRAB、CRKP 感染风险 既往是否有碳青霉烯暴露史 既往是否有ICU入住史 既往是否有机械通气病史 既往是否有铜绿或鲍曼分离病史 是否留置各类植入导管或装置 住院时间是否1周，所在病房是否有铜绿、鲍曼流行 是否有较碳青霉烯更佳的选择？CRPA:耐碳青霉烯铜绿假单胞菌 CRAB：耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌 CRKP:耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌 2010年年CHINET14家医院家医院5080株铜绿假单胞株铜绿假单胞菌耐药率（菌耐药率（%）中国细菌耐药性监测-CHINET2010年数据 2010年年CHINET14家医院家医院5523株不动杆菌属株不动杆菌属 的耐药率（的耐药率（%）中国细菌耐药性监测-CHINET2010年数据 2010年年CHINET14家医院家医院5529株克雷伯菌属株克雷伯菌属 耐药率耐药率（%）卓超，苏丹虹，倪语星等。2009年中国CHINET大肠埃希菌和克雷伯菌属细菌耐药性监测。中国感染与化疗杂志.2010；10（6）：430-435.中国细菌耐药性监测-CHINET监测（2010年）思考一：思考一：小结小结 CRPA、CRAB、CRKP感染风险 既往是否有碳青霉烯暴露史 既往是否有ICU入住史 既往是否有机械通气病史 既往是否有铜绿或鲍曼分离病史 是否留置各类植入导管或装置 住院时间是否1周，所在病房是否有铜绿、鲍曼流行 根据当地监测结果，可以选择酶抑制剂根据当地监测结果，可以选择酶抑制剂合剂合剂氨基糖苷氨基糖苷/氟喹诺酮氟喹诺酮 CRPA:耐碳青霉烯铜绿假单胞菌 CRAB:耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌 CRKP:耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌 经验性初始治疗前的经验性初始治疗前的思考二：思考二：产产ESBLsESBLs菌株菌株感染患者如何个体化治疗感染患者如何个体化治疗？选择碳青霉烯选择碳青霉烯oror酶抑制剂合剂酶抑制剂合剂 危重患者首选碳青霉烯 判断低危患者选择酶抑制剂复方 结合PK/PD，增加酶抑制剂合剂的剂量，提高疗效 评估合并非发酵菌感染可能性评估合并非发酵菌感染可能性 考虑铜绿、鲍曼感染危险因素是否存在 结合当地细菌耐药监测数据 2010年年CHINET14家医院家医院19289株肠杆菌科细菌株肠杆菌科细菌 耐药率耐药率（%）中国细菌耐药性监测-CHINET2010年数据 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦应对舒巴坦应对ESBLs 改变用药策略，提高用药频率，获得良好临床疗效 较好的药物经济学 对CRAB、CRE、CRPA筛选压力小 ESBLs:超广谱-内酰胺酶 CRE:耐碳青霉烯肠杆菌科细菌 CRPA:耐碳青霉烯铜绿假单胞菌 CRAB：耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌 碳青霉烯血液科经验性治疗的地位小结碳青霉烯血液科经验性治疗的地位小结 肠杆菌科产ESBLs、AmpC 菌株重症感染的首选，但对于产ESBLs肠杆菌科细菌感染强调个体化用药，头孢哌酮/舒巴坦亦为最佳选择之一 铜绿假单胞菌必须结合当地耐药监测结果谨慎选择 不动杆菌不能够作为经验性治疗的第一选择 难以判断肠杆菌科或非发酵菌感染时需要谨慎选择 ESBLs:超广谱-内酰胺酶 AmpC:AmpC内酰胺酶 碳青霉烯治疗失败后碳青霉烯治疗失败后的经验性转换的经验性转换 碳青霉烯 感染控制不佳 真菌真菌 CRPA、CRAB、CRE、SM CRPA（耐碳青霉烯铜绿）（耐碳青霉烯铜绿）酶抑制剂合剂、酶抑制剂合剂、抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌头孢菌素、联合治疗联合治疗 CRAB（耐碳青霉烯鲍（耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌）曼不动杆菌）含舒巴坦制剂、含舒巴坦制剂、联合治疗联合治疗 SM（嗜麦芽）（嗜麦芽）根据药敏根据药敏 CRE（耐碳青霉烯肠（耐碳青霉烯肠杆菌科细菌）杆菌科细菌）根据药敏根据药敏 联合治疗联合治疗 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）、（耐甲氧西林金葡菌）、VRE（耐万古霉素肠球菌）（耐万古霉素肠球菌）加强考虑非发酵菌加强考虑非发酵菌的可能性的可能性 根据微生物学结果、结合药敏选择药物：对主要（被干预）细菌有效：如产ESBL菌、CRAB、CRPA等 不应诱导出其他耐药菌 药物经济学 危重患者兼顾合并感染、继发感染：最常见非发酵菌 ESBLs:超广谱-内酰胺酶 CRAB:耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌 CRPA:耐碳青霉烯铜绿假单胞菌 碳青霉烯治疗失败后碳青霉烯治疗失败后的目标治疗的目标治疗 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦血液科经验性治疗的地位小结舒巴坦血液科经验性治疗的地位小结 不动杆菌的首选 铜绿假单胞菌单药治疗或联合治疗的最佳选择之一 嗜麦芽窄食假单胞菌的最佳选择之一 产ESBLs肠杆菌科细菌的重要选择之一 重症患者混合感染的重要选择之一 ESBLs:超广谱-内酰胺酶 总总 结结 细菌种类细菌种类&耐药变迁新时代耐药变迁新时代 血液科感染以肠杆菌科和非发酵菌为主，耐药率不断上升，超级细菌出现 碳青霉烯暴露后的生态影响碳青霉烯暴露后的生态影响 医院生态：微生物分离率和耐药率的改变 个体生态：菌群失衡，诱导高耐药细菌 新时代下对碳青霉烯类药物的策略性使用、保护性使用：新时代下对碳青霉烯类药物的策略性使用、保护性使用：初始经验性治疗：考虑肠杆菌科，首选碳青霉烯，考虑产ESBLs肠杆菌科细菌感染，强调个体化用药，头孢哌酮/舒巴坦亦为选择之一 考虑非发酵菌感染选择头孢哌酮/舒巴坦更佳 碳青霉烯治疗无效应加强考虑非发酵菌感染可能 治疗无效后的目标治疗根据病原学和药敏结果选用药物 谢谢！谢谢！