血液和造血2.ppt

作用于血液及造血器官的药物作用于血液及造血器官的药物 Drugs acting blood and hematopoietic organ 本章要点本章要点 掌握：掌握：肝素、香豆素类、维生素肝素、香豆素类、维生素K K 链激酶、尿激酶链激酶、尿激酶 熟悉：熟悉：阿司匹林阿司匹林 了解：了解：血液凝固过程血液凝固过程 正常止血时间正常止血时间13 min 血凝块形成血凝块形成 血液系统血液系统 凝血系统凝血系统 纤溶系统纤溶系统 主要内容：主要内容：抗血栓药抗血栓药 促凝血药促凝血药 抗贫血药抗贫血药 血容量扩充药血容量扩充药 血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病 出血出血 贫血贫血 血容量不足血容量不足 抗血栓药抗血栓药 antithrombotic drugs 通过干扰血栓形成的某些环节通过干扰血栓形成的某些环节而发挥抗血栓形成的药物，用于防而发挥抗血栓形成的药物，用于防治血栓栓塞性疾病治血栓栓塞性疾病 2004-7-12 8 1 2 3 血管内皮损伤血管内皮损伤 血小板活化、凝血系统启动血小板活化、凝血系统启动 血流缓慢血流缓慢 血栓形成条件血栓形成条件 血栓形成示意图血栓形成示意图 血栓形成是止血过程过度活化的病理过程血栓形成是止血过程过度活化的病理过程 抗凝血药抗凝血药 抗血小板药抗血小板药 纤维蛋白溶解药纤维蛋白溶解药 抗凝血药抗凝血药：肝素、香豆素类肝素、香豆素类 抗血小板药抗血小板药：阿司匹林阿司匹林 纤维蛋白溶解药纤维蛋白溶解药：链激酶、尿激酶链激酶、尿激酶 抗血栓药分类：抗血栓药分类：内源性凝血途径内源性凝血途径 外源性凝血途径外源性凝血途径 VIIa II 凝凝 血血 过过 程程 共同途径共同途径 HMWK XII 组织因子组织因子III VII 凝血酶原凝血酶原 纤维蛋白原纤维蛋白原 I X IX IIa Xa IXa XIIa XIa XI Ca2+Ca2+Ca2+a Ia 结构特点：结构特点：1.1.带大量负电荷带大量负电荷 2.2.强酸性强酸性 抗凝血药抗凝血药（anticoagulants）肝素肝素 heparin 1.1.抗凝作用抗凝作用:体内、外，强大体内、外，强大 3 3-4h4h 机制：机制：依赖于依赖于抗凝血酶抗凝血酶III（AT-III）【药理作用药理作用】精氨酸反应中心精氨酸反应中心 赖氨酸赖氨酸 肝肝 素素 IIaIIa IXa Xa Xa XIaXIa XIIaXIIa 丝氨酸活丝氨酸活 性中心性中心 肝素的抗凝作用机制肝素的抗凝作用机制 AT-III 普普 通通 肝肝 素素 低分低分 子量子量 肝素肝素 xa a xa 肝素的抗凝作用机制肝素的抗凝作用机制 肝素抗凝作用特点肝素抗凝作用特点 1.1.体内、体外体内、体外强大抗凝作用强大抗凝作用 2.2.可逆结合，反复利用可逆结合，反复利用 3.3.口服无效口服无效：极性大，：极性大，静脉注射静脉注射 2.2.抑制血小板聚集抑制血小板聚集 3.3.抗动脉粥样硬化抗动脉粥样硬化 降脂：脂蛋白脂酶释放水解降脂：脂蛋白脂酶释放水解CMCM、VLDLVLDL 抗炎，保护动脉内皮作用抗炎，保护动脉内皮作用 抗血管内膜增生抗血管内膜增生 1.1.血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病：防治防治 对已形成的血栓疗效欠佳对已形成的血栓疗效欠佳 2.2.弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（DICDIC）早期应用早期应用 3.3.体外抗凝体外抗凝：心导管检查及血液透析等心导管检查及血液透析等 4.4.防治心肌梗塞、脑梗死、心血管手术及防治心肌梗塞、脑梗死、心血管手术及外周静脉术后血栓形成外周静脉术后血栓形成 【临床应用临床应用】1.1.出血出血：检测：检测APTT 75100s【不良反应不良反应】2.2.血小板减少症血小板减少症 检测血小板计数检测血小板计数 3.3.骨质疏松和骨折骨质疏松和骨折 连续连续3 3-6 6月月 4.4.早产及死胎早产及死胎 抢救：抢救：缓慢静脉缓慢静脉硫酸鱼精蛋白硫酸鱼精蛋白50mg50mg 【禁忌症禁忌症】具有出血素质、血友病、溃疡病、具有出血素质、血友病、溃疡病、恶性高血压、脑出血病史、近期外恶性高血压、脑出血病史、近期外伤或手术伤或手术 低分子量肝素（低分子量肝素（LMWH)LMWH)与普通肝素相比与普通肝素相比特点：特点：1.1.选择性抗选择性抗XaXa的活性的活性 2.2.抗血栓作用强抗血栓作用强,出血少出血少 3.3.半衰期长半衰期长 I2hI2h 4.4.不易血小板减少，监测不易血小板减少，监测XaXa的活性的活性 依诺肝素、替地肝素依诺肝素、替地肝素 双香豆素、双香豆素、华法林华法林、醋硝香豆素、醋硝香豆素 【体内过程体内过程】吸收：口服，吸收：口服，F 100%F 100%分布：血浆蛋结合率分布：血浆蛋结合率99%99%，VdVd小小 通过胎盘屏障通过胎盘屏障 代谢：肝，代谢：肝，t t1/21/240h40h 维持维持2 25 5天天 排泄：肾脏排泄：肾脏 KH2 KO 羧化酶羧化酶 香豆素类的抗凝作用机制香豆素类的抗凝作用机制 COOH CH2 CH2 CH COOH H H2 2N N COOH CH2 CH2 CH H2N COOH 香豆素类香豆素类 Glu HOOC 环氧环氧化物化物 氢醌型氢醌型 II、VII、IX、X IIa、VIIa、IXa、Xa 华法林抗凝作用特点华法林抗凝作用特点 1.1.体外无抗凝作用体外无抗凝作用 2.2.可口服，可口服，VitKVitK拮抗剂拮抗剂 3.3.起效缓慢、作用持久起效缓慢、作用持久 口服防治血栓栓塞性疾病口服防治血栓栓塞性疾病 显效慢，作用持久，不易控制显效慢，作用持久，不易控制 【临床应用临床应用】序贯疗法，先肝素后华法林维持序贯疗法，先肝素后华法林维持 合用抗血小板药物减少静脉血栓发生率合用抗血小板药物减少静脉血栓发生率 1.1.自发性出血自发性出血 监测监测 PTPT（181824s24s）调整剂量）调整剂量 解救：解救：静脉注射静脉注射VitKVitK1 1对抗对抗 输新鲜血浆或全血输新鲜血浆或全血 2.2.胎儿出血和畸胎生成胎儿出血和畸胎生成 3.3.皮肤坏死皮肤坏死 【不良反应不良反应】1.VitK1.VitK缺乏：广谱抗生素缺乏：广谱抗生素 2.2.血浆蛋白结合率高药和肝药酶抑制药：血浆蛋白结合率高药和肝药酶抑制药：3.3.合用阿司匹林等抗血小板药物合用阿司匹林等抗血小板药物 减量减量【药物相互作用药物相互作用】4.4.肝药酶诱导剂：肝药酶诱导剂：5.5.增加凝血因子合成：增加凝血因子合成：VitKVitK 增量增量【药物相互作用药物相互作用】抗凝血药抗凝血药 肝素肝素 华法林华法林 增强增强ATAT-IIIIII 拮抗拮抗VitKVitK 灭活灭活a,a,a,a,a 灭活灭活,，体内、外抗凝体内、外抗凝 体内抗凝体内抗凝 快、强、短快、强、短 缓慢、持久缓慢、持久 抗血栓、抗血栓、DICDIC 抗血栓抗血栓 枸橼酸钠枸橼酸钠(sodium citrate)抗凝作用特点：抗凝作用特点：1 1.与钙络合与钙络合,产生抗凝作用产生抗凝作用 2 2.仅用体外抗凝：仅用体外抗凝：贮存和输血贮存和输血 是血库保养液的主要成分之一是血库保养液的主要成分之一 每每100100mlml全血中加全血中加2 2.5 5%枸橼酸钠枸橼酸钠1010mlml 尿激酶尿激酶 t tPAPA 纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶 阿尼普酶阿尼普酶 链激酶链激酶 溶栓药溶栓药的作用机制的作用机制 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白 降解降解 降解降解 氨甲苯酸氨甲苯酸 氨甲环酸氨甲环酸 溶栓药溶栓药 间接激活纤溶酶原间接激活纤溶酶原 1.1.静脉注射溶栓，新鲜，早期应用静脉注射溶栓，新鲜，早期应用 6h6h 2.2.易自发性出血，用易自发性出血，用氨甲环酸氨甲环酸对抗对抗 3.3.抗原性：半小时抗原性：半小时 异丙嗪、地塞米松异丙嗪、地塞米松 直接激活纤溶酶原直接激活纤溶酶原 被被PAIPAI、APAP灭活灭活大量大量 无抗原性，昂贵，链激酶耐药或过敏者无抗原性，昂贵，链激酶耐药或过敏者 脑栓塞疗效明显脑栓塞疗效明显 特点：特点：1.1.选择性溶栓选择性溶栓 出血副作用少出血副作用少 2.2.溶栓作用强溶栓作用强 不被不被APAP灭活灭活 3.3.弥散变构，潜伏期，再灌注率高弥散变构，潜伏期，再灌注率高 氨甲苯酸（氨甲苯酸（PAMBAPAMBA）、氨甲环酸（）、氨甲环酸（AMCHAAMCHA）主要用于纤溶亢进所致出血主要用于纤溶亢进所致出血 甲状腺，前列腺甲状腺，前列腺,肾上腺，肝肾上腺，肝,胰胰,肺等肺等手术所致的出血手术所致的出血 链激酶和尿激酶过量引起的出血抢救链激酶和尿激酶过量引起的出血抢救 对癌症出血，创伤出血及非纤维蛋白溶对癌症出血，创伤出血及非纤维蛋白溶解引起的出血无效解引起的出血无效 第三节第三节 抗血小板药抗血小板药 抑制血小板的黏附、聚集和释放抑制血小板的黏附、聚集和释放功能，防止血栓的形成，用于防功能，防止血栓的形成，用于防治心脏或脑缺血性疾病、外周血治心脏或脑缺血性疾病、外周血管栓塞性疾病的药物管栓塞性疾病的药物 血管壁损伤血管壁损伤 胶原暴露胶原暴露 内源性凝血内源性凝血 过程启动过程启动 颗粒释放颗粒释放 血小板血小板 粘附粘附 ADP 花生四烯酸花生四烯酸 PGG2 PGH2 TXA2 PGI2 IIa cAMP ATP AC PLA2 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白 COX 血小板内血小板内 血管壁内血管壁内 纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶 XIIa，Ka，激活因子，激活因子 SK，UK，t-PA 溶解溶解 血小板聚集血小板聚集 抑制抑制+血小板激活通道血小板激活通道 血小板激活、聚集血小板激活、聚集 纤维蛋白原纤维蛋白原 糖蛋白糖蛋白GPIIb/IIIa 凝血酶凝血酶 血小板血小板 水蛭素水蛭素 阿司匹林阿司匹林 阿昔单抗阿昔单抗 噻氯匹啶噻氯匹啶 促进凝血因子活性药物促进凝血因子活性药物：维生素维生素K K 凝血因子制剂凝血因子制剂 维生素维生素K 1.1.天然形式天然形式 脂溶性脂溶性 VitKVitK1 1植物中植物中 VitKVitK2 2 肠道细菌合成肠道细菌合成 胆汁协助吸收胆汁协助吸收 作用快，持续时间长，一般肌肉注射给药作用快，持续时间长，一般肌肉注射给药 2.2.人工合成人工合成 水溶性水溶性 VitKVitK3 3、VitKVitK4 4：不需胆汁协助吸收，口服给药不需胆汁协助吸收，口服给药 KH2 KO 羧化酶羧化酶 COOH CH2 CH2 CH COOH H H2 2N N COOH CH2 CH2 CH H2N COOH Glu HOOC 环氧环氧化物化物 氢醌型氢醌型 II、VII、IX、X IIa、VIIa、IXa、Xa VitKVitK缺乏，凝血因子停留在无活性缺乏，凝血因子停留在无活性状态，导致出血状态，导致出血 临床应用临床应用 1 1、治疗和预防下列因素引起的出血、治疗和预防下列因素引起的出血 -口服抗凝药口服抗凝药 -新生儿出血性疾病预防新生儿出血性疾病预防 2 2、成人维生素、成人维生素K K缺乏：梗阻性黄疸、缺乏：梗阻性黄疸、胆瘘、慢性腹泻胆瘘、慢性腹泻 缺铁性贫血缺铁性贫血 巨幼红细胞性贫血巨幼红细胞性贫血 再生障碍性贫血再生障碍性贫血 铁制剂铁制剂 ：口服口服 硫酸亚铁、枸橼酸铁铵硫酸亚铁、枸橼酸铁铵 注射注射 右旋糖酐铁右旋糖酐铁 叶酸类叶酸类 、VBVB1212 第五节第五节 抗贫血药抗贫血药 右旋糖酐右旋糖酐（dextrandextran）中分子量（平均分子量为中分子量（平均分子量为7000070000）-右旋糖酐右旋糖酐7070 低分子量（平均分子量为低分子量（平均分子量为4000040000）-右旋糖酐右旋糖酐4040 小分子量（平均分子量为小分子量（平均分子量为1000010000）-右旋糖酐右旋糖酐1010 第六节第六节 血容量扩充药血容量扩充药 1 1、扩充血容