血液学-ITP-AA.ppt

特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP)，也称特发性自体免疫性血小板减少性紫癜（idiopathic autoimmune thrombocytopenic purpura,IATP)。上海交通大学附属第六人民医院血液科 常春康 讲授目的和要求 1、掌握本病的临床表现、实验室检查特点和诊断依据、治疗原则 2、熟悉本病的发病机制、鉴别诊断 3、了解继发性血小板减少性紫癜的病因 讲授主要内容 概述 病因和发病机制 临床表现 实验室检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗 4 ITP历史 1556 年，葡萄牙内科医生Amato Lusitano首次报道 1735 年，德国医生Paul Gottlieb Werlhof 完整描述 1916年，波兰医生Paul Kaznelson首次报道治疗成功 概 述 血小板减少原因 血小板生成减少 血小板破坏 消耗过多 血小板分布异常 概况 是一因血小板免疫性破坏，导致外周血中血小板减少的出血性疾病 特点 皮肤黏膜出血为主，血小板减少及寿命缩短，巨核细胞成熟障碍，抗血小板自身抗体出现 发病率：10/10万。第6版内科书：儿童46/10万，成人38/10万。男：女=1：3，40岁以下女性多见。儿童患者大多继发于病毒感染，男女比无差别。成人慢性居多，无前趋疾病，少数为急性起病。病因 感染 细菌或病毒与ITP关系非常密切，但非直接关系 免疫因素 可能是参与ITP发病的重要原因 肝、脾的作用 肝脾特别是脾脏产生血小板相关抗体、血小板滞留以及单核-巨噬细胞系统的吞噬和清除 遗传因素 HLA-DRW9、DQW3与ITP密切相关 其他 如女性多见，可能与雌激素有关 8 发病机制 血小板抗体：75%患者存在自身抗体，大多为IgG和IgA型。通过Fab段与血小板膜糖蛋白结合（如GPb/a)，而后结合了自身抗体的血小板与单核巨噬细胞表面的Fc受体结合，被其吞噬破坏。血小板生存期缩短：同位素51铬证实。由于脾脏产生血小板抗体和巨噬细胞吞噬破坏。临床表现 急性型 发热：出血：紫癜性，血小板减少，严重者出现颅内出血，1%。贫血：除非有明显大出血，一般无。临床表现 慢性型多见青年女性 起病 隐伏，无前驱症状 出血 皮肤黏膜出血轻而局限，月经过多较常见，严重内脏出血少见 其他 可见失血性贫血，感染可加重病情 11 诊断要点 急慢性ITP的鉴别:鉴别点 急性型 慢性型 主要发病年龄 26岁小儿 成人，2040岁 性别差异 无 男：女=1：3 发病前感染史 1星期前常有感染史 常无 起病 急 缓慢 口腔舌粘膜出血 严重时有 一般无 血小板计数 常低于20 x109/L 30-80 x109/L 嗜酸性粒细胞计数增多 常见 少见 淋巴细胞增多 常见 少见 骨髓巨核细胞 正常或增多 正常或明显增多，产板巨减少 病程 26星期，最长6月 数月至数年 自发缓解 80%少见，常反复发作 实验室检查 血小板计数：血小板形态和功能：巨大血小板。骨髓检查：巨核细胞。出血时间：束臂试验，凝血和纤溶机制正常。血小板抗体：PAIgG，GPb/a等。血小板生存时间：90%明显缩短。鉴别诊断 再生障碍性贫血 白血病 MDS SLE 药物性免疫性血小板减少。治疗原则（一）结合病人的年龄、血小板减少的程度、出血的程度等综合考虑。血小板20X109须住院接受治疗。对于危及生命的严重出血，如出现颅内出血，应迅速予以糖皮质激素，IVIG，输血小板并要求其制动，忌用力，软食等。同时避免用任何引起出血加重的药物和血小板功能拮抗剂。治疗原则（二）糖皮质激素：泼尼松30-60mg/d（1-2mg/kg/d），血小板升至基本正常，逐步减量，至维持量5-10mg/d，持续3-6个月。脾切除：适应症：正规糖皮质激素治疗3-6个月无效；糖皮质激素维持量超过15mg/d；有糖皮质激素使用禁忌证；51Cr扫描脾区放射指数增高。禁忌证：小于2岁；妊娠期；因其他疾病不能耐受手术。治疗原则（三）免疫抑制剂：糖皮质激素和脾切除疗效不佳，糖皮质激素和脾切除禁忌症，与糖皮质激素合用减少糖皮质激素的使用。例如:VDS，CTX，硫唑嘌呤，环孢素。大剂量IVIG：0.4g/kg/d*4-5d，静脉注射。机理：封闭FC受体，抑制抗体产生，中和抗体调节机体免疫反应。达那唑：合成雄激素，300-600mg/d，2-3月，口服。作用机制抗雌激素有关。中医中药。急症处理 血小板输注：10-20u/次 静脉丙种球蛋白：0.4g/kg*4-5d，静脉注射。血浆置换：3000ml/次*3次。大剂量甲强龙：1g/d*3-5次。19 20 疗效参考标准 显效：无出血，血小板恢复正常，持续3个月以上，两年以上无复发者为基本治愈；良效：无出血，血小板升至50*109/L以上或较原来水平30*109/L，持续2个月；进步：出血改善，血小板有所上升，持续半个月以上；无效：出血及血小板计数无改善。Cartoon of the CD20 molecule as expressed on B cells.CD20 is an integral membrane protein that crosses the cell membrane four times.Rituximab is a chimeric monoclonal antibody with the Fab portion coming from a mouse monoclonal antibody.There are three postulated mechanisms of action of rituximab for B-cell depletion.ADCC CDC Apoptosis 复习思考题 急慢性ITP临床特点和治疗有何不同？ITP与继发性血小板减少症如何鉴别？再生障碍性贫血（aplastic anemia,AA）上海交通大学附属第六人民医院血液科 常春康 讲授目的和要求 1.掌握再障的临床表现和血液学特点，诊断依据和鉴别诊断，治疗方法 2.熟悉再障的病因、骨髓特征性病理改变 3.了解再障发病机制 讲授主要内容 AA的定义 病因 发病机制 临床表现 实验室检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗 定义 获得性骨髓造血功能衰竭症 骨髓造血功能低下、全血细胞减少 贫血、出血、感染 免疫抑制剂治疗有效 重型再障（severe aplastic anemia,SAA）分为非重型再障（non-severe aplastic anemia,NSAA）或称温和型AA（moderate aplastic anemia,MAA）病因 发病原因不明确，可能为：One known cause is an autoimmune disorder,where the white blood cells attack the bone marrow.病毒感染：肝炎病毒 Aplastic anaemia is present in up to 2%of patients with acute viral hepatitis.、微小病毒B19 化学因素：药物：抗生素、抗肿瘤 苯 杀虫剂 放射因素 按病因分类 先天性（遗传性）Fanconi(FA)贫血 后天性（获得性）继发性（诱因明确）原发性（诱因不明确）造血干细胞缺陷型 造血微环境异常型 免疫功能异常型 Venn diagram of the clinical and pathophysiologic relationships among the bone marrow failure syndromes,leukemia,and autoimmune diseases.流行病学 Two large,controlled,population-based studies have been conducted,the International Aplastic Anemia and Agranulocytosis Study in Europe and Israel in the 1980s and the recently completed Thai NHLBI Aplastic Anemia Study in Bangkok and a northeast rural region.The incidence of aplastic anemia in the West is 2/million and about 2-to 3-fold higher in Asia.老年人较高，男、女无明显差异 发病机制 造血干（祖）细胞内在的缺陷(种子学说)CD34+其具有自我更新能力及长期培养起动能力的原始细胞明显减少 造血干（祖）细胞集落形成能力，对造血生长因子（HGFS）反应差 造血微环境缺陷(土壤学说)造血细胞减少，脂肪化，静脉窦壁水肿、出血、坏死 骨髓基质细胞体外培养生长差，分泌的造血调控因子与正常人不同 基质细胞受损的AA做造血干细胞移植不易成功 T细胞介导的骨髓免疫损伤(虫子学说)Th1细胞、CD8T抑制细胞 CD25T细胞、TCRT细胞 IL2、IFN、TNF Immune destruction of hematopoiesis.临床表现 重型再生障碍性贫血（SAA）快速进展的贫血 感染、发热 广泛出血，颅内出血危险 非重型再生障碍性贫血（NSAA）起病和进展较缓慢，病情较重型轻。实验室检查 血象 SAA呈重度全血细胞 WBC2109L N0.5109/L PLT20109L 网织红细胞绝对值15109L NSAA：全血细胞 外周三系减少，淋巴细胞比例升高 NSAANSAA血象：红细胞形态大致正常，血象：红细胞形态大致正常，可见淋巴细胞、中性粒细胞可见淋巴细胞、中性粒细胞 和血小板和血小板 SAASAA血象：红细胞形态大致正常，血象：红细胞形态大致正常，白细胞仅见一个淋巴细胞。白细胞仅见一个淋巴细胞。血小板极少血小板极少 骨髓象 SAA：多部位增生重度减低，粒、红、巨明显减少，淋巴细胞及非造血细胞比例明显增高 NSAA：多部位增生减低，可见较多脂肪滴，粒、红、巨减少，淋、网、浆细胞比例增高 骨髓活检骨髓活检：造血组织均匀减少 造血组织25，脂肪细胞75（正常11）SAASAA骨髓象：有核细胞增生骨髓象：有核细胞增生 重度减低重度减低 NSAANSAA骨髓象：有核细胞增生骨髓象：有核细胞增生 减低减低 SAASAA骨髓象骨髓象:骨髓造血岛呈空网骨髓造血岛呈空网状，仅见成纤维细胞（状，仅见成纤维细胞（1 1）、）、淋巴细胞和大量网状纤维，未淋巴细胞和大量网状纤维，未见造血细胞见造血细胞 NSAANSAA骨髓象骨髓象:淋巴细胞较多，可淋巴细胞较多，可见中性晚幼粒细胞。杆状核和见中性晚幼粒细胞。杆状核和分叶核粒细胞，晚幼红细胞核分叶核粒细胞，晚幼红细胞核高度致密，浓缩呈高度致密，浓缩呈“炭核炭核”样样 正常骨髓组织 再障骨髓组织（脂肪组织填充）骨髓活检 发病机制检查 CD4+细胞：CD8+细胞比值减少 Th1：Th2型细胞比值增高 CD8+T抑制细胞、CD25+T细胞和TCR+T细胞比例增高 血清IL-2、IFN-、TNF水平增高 骨髓细胞染色体核型正常 骨髓铁染色示贮存铁增多，中性粒细胞碱性磷酸酶染色强阳性，溶血检查阴性 诊断 AA诊断标准 全血细胞减少，R.C0.01，L 一般无肝、脾肿大 骨髓多部位增生减低（正常50%）或重度减低（正常25%），造血细胞减少，非造血细胞增多，骨髓小粒空虚（活检见造血组织均匀减少）除外引起全血细胞减少的其他疾病 AA分型诊断标准 SAA-I（AAA）发病急、贫血进行性加重，常伴严重感染、出血。血象具备下述三项中二项：R.C15109/L；N0.5109/L；BPC20109/L。骨髓增生广泛重度减低。如N：0.2109/L 则为极重型再障 NSAA（CAA）指达不到SAA-I型诊断标准的AA SAA-II型 NSAA病情恶化，临