血液及造血系统用药.ppt

作用于血液系统的药物作用于血液系统的药物 内容内容 促凝血药与抗凝血药促凝血药与抗凝血药 抗纤维蛋白溶解药与抑制药抗纤维蛋白溶解药与抑制药 抗血小板药抗血小板药 作用于造血系统的药物作用于造血系统的药物 抗贫血药抗贫血药 血容量扩充药血容量扩充药 血液凝固性与流动性的调节血液凝固性与流动性的调节 血液凝固系统与抗凝系统血液凝固系统与抗凝系统 纤维蛋白溶解系统和抗纤纤维蛋白溶解系统和抗纤溶系统溶系统 血液凝固系统血液凝固系统 内源性激活通路内源性激活通路 完全靠血管内的凝血因子逐步使因子完全靠血管内的凝血因子逐步使因子X激活，从而发生激活，从而发生凝血的通路。一般从因子凝血的通路。一般从因子的激活开始的激活开始 外源性激活通路外源性激活通路 被损伤的血管外组织释放因子被损伤的血管外组织释放因子III所发动的凝血通路。所发动的凝血通路。由因子由因子与因子与因子组成复合物，在有组成复合物，在有Ca2+存在的情况存在的情况下，激活因子下，激活因子X生成生成Xa 共同通路共同通路 从受内或外通路激活的因子从受内或外通路激活的因子X开始，到纤维蛋白形成的开始，到纤维蛋白形成的过程过程 抗凝系统抗凝系统 纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解 纤溶系统纤溶系统 纤维蛋白溶解酶原（纤溶酶原，血浆素原）纤维蛋白溶解酶原（纤溶酶原，血浆素原）纤维蛋白溶解酶（纤溶酶，血浆素）纤维蛋白溶解酶（纤溶酶，血浆素）纤溶原激活物纤溶原激活物 纤溶抑制物纤溶抑制物 纤溶的基本过程纤溶的基本过程 纤溶酶原的激活与纤维蛋白（或纤维蛋白原）的降解纤溶酶原的激活与纤维蛋白（或纤维蛋白原）的降解 促凝血药（促凝血药（coagulants）定义定义 用于治疗凝血因子缺乏、纤溶功能过强或血小板减少等用于治疗凝血因子缺乏、纤溶功能过强或血小板减少等原因所致凝血功能障碍的一类药物原因所致凝血功能障碍的一类药物 药物药物 影响影响凝血凝血过程药过程药 维生素维生素K(vitamine K)凝血因子制剂或血浆凝血因子制剂或血浆 抗纤维蛋白溶解药抗纤维蛋白溶解药 氨甲苯酸氨甲苯酸(P-aminomethyl benzoic acid,PAMBA)氨甲环酸氨甲环酸(tranexamic acid)维生素维生素K(vitamine K)分类分类 脂溶性维生素脂溶性维生素K K1存在于绿色植物中存在于绿色植物中 K2由肠道细菌产生由肠道细菌产生 水溶性维生素水溶性维生素K K3(menadione sodium bisulfate，亚硫酸氢钠甲萘醌，亚硫酸氢钠甲萘醌)、K4(menadiol，甲萘氢醌，甲萘氢醌)维生素维生素K(vitamine K)作用及机制作用及机制 肝脏首先合成凝血因子肝脏首先合成凝血因子II、IIV、IX、X前体物质前体物质 氢醌型维生素氢醌型维生素K参与该凝血因子的羧化而变为成熟的凝参与该凝血因子的羧化而变为成熟的凝血因子血因子 成熟的凝血因子与成熟的凝血因子与Ca2+结合而具有凝血活性结合而具有凝血活性 经过羧化反应，氢醌型维生素经过羧化反应，氢醌型维生素K转变为环氧型维生素转变为环氧型维生素K，后者又可经环氧还原酶的作用还原为氢醌型，继续参与后者又可经环氧还原酶的作用还原为氢醌型，继续参与羧化反应羧化反应 维生素维生素K(vitamine K)临床应用临床应用 维生素维生素K缺乏引起的出血缺乏引起的出血 梗阻性黄疽、胆瘘梗阻性黄疽、胆瘘 新生儿因维生素新生儿因维生素K产生不足所致出血产生不足所致出血 广谱抗生素引起的出血广谱抗生素引起的出血 口服抗凝血药过量的解救口服抗凝血药过量的解救 胆道蛔虫症胆道蛔虫症 抗凝血药抗凝血药 定义定义 能通过干扰机体生理性凝血的某些环节而阻止血液系统能通过干扰机体生理性凝血的某些环节而阻止血液系统凝固的药物凝固的药物 主要用于防止血栓的形成和已形成血栓的进一步发展主要用于防止血栓的形成和已形成血栓的进一步发展 分类分类 体内、体外抗凝药体内、体外抗凝药 肝素肝素 体内抗凝药体内抗凝药 香豆素类香豆素类 体外抗凝药体外抗凝药 枸橼酸钠枸橼酸钠 肝素（肝素（heparin）来源来源 哺乳动物的许多脏器中，以肺和肠粘膜的含量最多，药哺乳动物的许多脏器中，以肺和肠粘膜的含量最多，药用肝素多自猪肠粘膜和猪、牛肺脏中提得用肝素多自猪肠粘膜和猪、牛肺脏中提得 分子量为分子量为315 KD，平均分子量约，平均分子量约12KD 带有大量负电荷，呈酸性带有大量负电荷，呈酸性 肝素（肝素（heparin）体内过程体内过程 大分子，不易通过生物膜，口大分子，不易通过生物膜，口服不被吸收，静脉给药服不被吸收，静脉给药 活性半衰期与给药剂量有关，活性半衰期与给药剂量有关，随剂量的增加而延长随剂量的增加而延长 肝素（肝素（heparin）药理作用药理作用 抗凝作用抗凝作用 体内、体外抗凝，作用迅速体内、体外抗凝，作用迅速 抗动粥作用抗动粥作用 调节血脂作用调节血脂作用 TG、CM、VLDL、HLD 保护动脉内皮作用保护动脉内皮作用 抗平滑肌细胞增殖的作用抗平滑肌细胞增殖的作用 其他其他 降低血液粘度降低血液粘度 抗炎作用抗炎作用 抑制血小板聚集抑制血小板聚集 肝素（肝素（heparin）抗凝机制抗凝机制 增强抗凝血酶增强抗凝血酶IIIIII活性活性 ATAT是丝氨酸蛋白酶的抑制剂是丝氨酸蛋白酶的抑制剂 作用于以丝氨酸为活性中心的凝血因子作用于以丝氨酸为活性中心的凝血因子aa、aa、aa、aa、aa、和、和aa等，使之失活等，使之失活而产生抗凝作用而产生抗凝作用 肝素带大量负电荷，可与带正电荷的肝素带大量负电荷，可与带正电荷的ATAT形形成可逆性复合物，使成可逆性复合物，使ATAT发生构型的改变，发生构型的改变，更充分地暴露出其活性中心，从而加速更充分地暴露出其活性中心，从而加速ATAT对凝血因子对凝血因子aa、aa、aa、aa、aa、和、和aa等的灭活等的灭活 肝素（肝素（heparin）抗凝机制抗凝机制 激活肝素辅助因子激活肝素辅助因子II II（HCIIHCII）高浓度肝素与肝素辅助因子高浓度肝素与肝素辅助因子II II（HCIIHCII）结合，激活）结合，激活HCIIHCII 可提高对凝血酶抑制速率达可提高对凝血酶抑制速率达100100倍以上倍以上 肝素与肝素与HCIIHCII的亲和力要比与的亲和力要比与ATIIIATIII亲和力小亲和力小 促进纤溶系统激活促进纤溶系统激活 促进血管内皮细胞释放组织型纤溶酶原激活剂（促进血管内皮细胞释放组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）和内源）和内源性组织因子通路抑制物（性组织因子通路抑制物（TFPI）t-PA可激活纤溶系统可激活纤溶系统 TFPI可抑制组织因子（可抑制组织因子（TF）肝素（肝素（heparin）临床应用临床应用 血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病 防治血栓形成和扩大防治血栓形成和扩大 弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（DIC）早期应用早期应用 缺血性心脏病缺血性心脏病 体外抗凝体外抗凝 肝素（肝素（heparin）不良反应不良反应 出血出血 严重出血以严重出血以硫酸鱼精蛋白硫酸鱼精蛋白(protamine sulfate)解解救，救，1mg硫酸鱼精蛋白约中和硫酸鱼精蛋白约中和1mg的肝素，每次不能超的肝素，每次不能超过过50mg 血小板减少症血小板减少症 用药后用药后14d 一过性一过性 用药后用药后710d 与免疫反应有关，引起血小板聚集和新血栓形与免疫反应有关，引起血小板聚集和新血栓形成，停药，改用水蛭素成，停药，改用水蛭素 其它其它 禁忌症禁忌症 肝肾功能不全、出血倾向、溃疡病等肝肾功能不全、出血倾向、溃疡病等 低分子量肝素低分子量肝素（low molecular weight heparin,LMWH）来源来源 分子量低于分子量低于7KD的肝素，从普通肝素中分离或由普通肝的肝素，从普通肝素中分离或由普通肝素降解后再分离而得素降解后再分离而得 特点特点 抗因子抗因子Xa/IIa活性比值明显增加，抗血栓作用强而抗活性比值明显增加，抗血栓作用强而抗凝血作用弱凝血作用弱 生物利用度高，半衰期较长，体内不易被清除生物利用度高，半衰期较长，体内不易被清除 分子量小，较少受分子量小，较少受PF4的抑制，不易引起血小板减少的抑制，不易引起血小板减少 肝素与低分子量肝素作用比较肝素与低分子量肝素作用比较 香豆素类抗凝剂香豆素类抗凝剂（coumarin anticoagulants）定义定义 含有含有4-羟基香豆素基本结构的药物，为口服抗凝血药羟基香豆素基本结构的药物，为口服抗凝血药 常用药物常用药物 华法林华法林(warfarin)双香豆素双香豆素(dicoumarol)醋硝香豆素醋硝香豆素(acenocoumarol)华法林华法林 药理作用与机制药理作用与机制 竞争性抑制维生素竞争性抑制维生素K依赖的凝血因子依赖的凝血因子II、VII、IX、X前体的功能活性前体的功能活性 抑制抑制Vit K循环中相关的还原酶系，阻断循环中相关的还原酶系，阻断Vit K以辅因子以辅因子形式参与羧化酶的催化反应，抑制了凝血因子形式参与羧化酶的催化反应，抑制了凝血因子II、VII、IX、X的功能活性，从而产生抗凝作用的功能活性，从而产生抗凝作用 华法林华法林 体内过程体内过程 无体外抗凝作用，体内抗凝作用缓慢而持久无体外抗凝作用，体内抗凝作用缓慢而持久 口服吸收完全，生物利用度达口服吸收完全，生物利用度达100%，97%与血浆蛋白与血浆蛋白结合，能透过胎盘结合，能透过胎盘 口服后一般需口服后一般需812h发挥作用，发挥作用，13d达血药峰浓度高达血药峰浓度高峰，停药后作用可持续数天峰，停药后作用可持续数天 经肝脏代谢，可经胆汁排入肠道再吸收，最终从尿中排经肝脏代谢，可经胆汁排入肠道再吸收，最终从尿中排出出 半衰期约半衰期约1060h 华法林华法林 临床应用临床应用 心房纤颤和心脏瓣膜病所致血栓栓塞心房纤颤和心脏瓣膜病所致血栓栓塞 髋关节手术患者髋关节手术患者 预防复发性血栓栓塞性疾病预防复发性血栓栓塞性疾病 肺栓塞、深部静脉血栓形成患者，肺栓塞、深部静脉血栓形成患者，用肝素或溶栓药后，常规用华法林维持用肝素或溶栓药后，常规用华法林维持36个月个月 本药起效慢，对需快速抗凝者应先选用肝素，再应用香豆素类进行本药起效慢，对需快速抗凝者应先选用肝素，再应用香豆素类进行长期抗凝长期抗凝 不良反应不良反应 出血出血 发生率为发生率为9%10%，可累及机体的所有脏器。轻度出血减，可累及机体的所有脏器。轻度出血减量或停药即可缓解，但中度或严重出血者，应给予维生素量或停药即可缓解，但中度或严重出血者，应给予维生素K对抗对抗 其他其他 胃肠道反应、粒细胞增多等，华法林可能引起肝脏损害，并胃肠道反应、粒细胞增多等，华法林可能引起肝脏损害，并有致畸作用有致畸作用 纤维蛋白溶解药（纤维蛋白溶解药（thrombolytic drugs）药物药物 链激酶链激酶(streptokinase，SK)尿激酶尿激酶(urokinase，UK)组织型纤溶酶原激活剂组织型纤溶酶原激活剂(tissue-type plasminogen activator,t-PA)阿尼普酶（阿尼普酶（anistreplase）重组葡激酶（重组葡激酶（recombinant staphylokinase r-SAK）作用作用 使血管内新鲜血栓溶解使血管内新鲜血栓溶解 链激酶链激酶(streptokinase，SK)药理作用药理作用 对多种原因引起的血管内新形成的血栓均有溶解作用对多种原因引起的血管内新形成的血栓均有溶解作用 选择性差，呈现全身纤溶状态选择性差，呈现全身纤溶状态 机制机制 与纤溶酶原结合，形成与纤溶酶原结合，形成SK-纤溶酶原复合物，引起纤溶酶原的构型纤溶酶原复合物，引起纤溶酶原的构型改变，使纤溶酶原转化为纤溶酶，发挥溶解纤维蛋白的作用改变，使纤溶酶原转化为纤溶酶，发挥溶解纤维蛋白的作用 临床应用临床应用 血栓栓塞性疾病的治疗血栓栓塞性疾病的治疗 不良反应不良反应 全身性纤维