血液动力学监测新观点4.21幻灯片.ppt

湘雅医院湘雅医院 （1906）血液动力学监测的新观点血液动力学监测的新观点 中南大学湘雅医院麻醉科中南大学湘雅医院麻醉科 郭郭 曲曲 练练 一、血液动力学监测概述一、血液动力学监测概述 血液动力学含义血液动力学含义 通过有创或无创的手段对各种通过有创或无创的手段对各种压力，波形，心排血量，动静脉血压力，波形，心排血量，动静脉血气气,氧合等数据进行测量和分析以氧合等数据进行测量和分析以判断病人的循环功能状态。判断病人的循环功能状态。一、血液动力学监测概述一、血液动力学监测概述 心电图监测心电图监测 血压监测血压监测 中心静脉压监测中心静脉压监测 心输出量监测心输出量监测 组织灌注监测组织灌注监测 监测内容监测内容 一、血液动力学监测概述一、血液动力学监测概述 监测技术发展趋势监测技术发展趋势 BP CVP 无创无创CO HR PAWP TEE 食道超声食道超声 ECG 有创有创CO 组织灌注监测（如组织灌注监测（如 PrCO2局部局部CO2）中心静脉中心静脉压压监测监测 二、血液动力学监测进展二、血液动力学监测进展 ECGECG引导放置中心静脉导管引导放置中心静脉导管 中心静脉中心静脉压压监测监测 二、血液动力学监测进展二、血液动力学监测进展 ECGECG引导放置中心静脉导管引导放置中心静脉导管 中心静脉中心静脉压压监测监测 二、血液动力学监测进展二、血液动力学监测进展 ECGECG引导放置中心静脉导管引导放置中心静脉导管 中心静脉中心静脉压压监测监测 二、血液动力学监测进展二、血液动力学监测进展 ECGECG引导放置引导放置 中心静脉导管中心静脉导管 中心静脉中心静脉压压监测监测 二、血液动力学监测进展二、血液动力学监测进展 肺动脉导管监测肺动脉导管监测 适应症适应症 监测血管活性药物应用监测血管活性药物应用 估计急性心肌梗死的预后估计急性心肌梗死的预后 区别心源性和非心源性肺水肿区别心源性和非心源性肺水肿 各种大手术围术期各种大手术围术期 二、血液动力学监测进展二、血液动力学监测进展 肺动脉导管监测肺动脉导管监测 许多文献仍然证明肺动脉导管对于处理循许多文献仍然证明肺动脉导管对于处理循环的问题有实质的帮助。环的问题有实质的帮助。但对于肺动脉导管是否对病人的存活率有但对于肺动脉导管是否对病人的存活率有帮助，则缺乏控制良好的研究评估证实。帮助，则缺乏控制良好的研究评估证实。肺动脉导管所提供的热稀释法在现在仍然肺动脉导管所提供的热稀释法在现在仍然是所有方法中的黄金标准是所有方法中的黄金标准(gold standard)。二、血液动力学监测进展二、血液动力学监测进展 心输出量监测心输出量监测 方法方法 温度稀释法温度稀释法 部分二氧化碳重吸入法部分二氧化碳重吸入法 锂稀释法锂稀释法 心阻抗血流图心阻抗血流图 超声技术超声技术 MRI评价心功能评价心功能 1.温度稀释法温度稀释法 应用应用SwanSwan-GanzGanz导管热稀释法导管热稀释法(therm(therm-odilution)odilution)测定心排量测定心排量,是目前临床及是目前临床及动物试验中使用最广的有创监测心功能动物试验中使用最广的有创监测心功能的方法。的方法。温度稀释曲线温度稀释曲线 The Fick principle 1.温度稀释法温度稀释法 原理及方法原理及方法 CCOCCO测定测定COCO是将传统的肺动脉导管进行改进，是将传统的肺动脉导管进行改进，该方法是在肺动脉导管该方法是在肺动脉导管(PAC)(PAC)相当于右心室处相当于右心室处(距距头端头端10cm10cm处有一电极加温系统处有一电极加温系统)有热发生器，通过有热发生器，通过释放热量使周围血液温度升高，然后由热敏电阻释放热量使周围血液温度升高，然后由热敏电阻测定血液温度变化，得到与冷盐水相似的温度稀测定血液温度变化，得到与冷盐水相似的温度稀释曲线释曲线 计算出肺动脉血流速度和计算出肺动脉血流速度和COCO。1.1连续温度稀释法（CCO）1.温度稀释法温度稀释法 临床评价临床评价 CCOCCO测定心排血量与测定心排血量与TDCOTDCO相关系数相关系数0.850.85-0.980.98。CCOCCO在输入在输入MAPMAP、CVPCVP、肺动脉契压（、肺动脉契压（PCWPPCWP）后可）后可计算全套血液动力学指标。计算全套血液动力学指标。CCOCCO可同时连续显示混合静脉血氧饱和度可同时连续显示混合静脉血氧饱和度（SvO2SvO2），可用于呼吸功能监测。），可用于呼吸功能监测。1.1连续温度稀释法（CCO）1.温度稀释法温度稀释法 临床评价临床评价 CCOCCO减少了仪器定标和注射盐水带来的许多减少了仪器定标和注射盐水带来的许多影响。影响。CCOCCO仪器和导管价格昂贵。仪器和导管价格昂贵。当当CPBCPB开始降温，体温低于开始降温，体温低于3131或各种原因或各种原因导致血温高于导致血温高于4141时，时，CCOCCO无法测定。无法测定。1.1连续温度稀释法（CCO）1.温度稀释法温度稀释法 原理原理 PiCCOPiCCO采用成熟的热稀释方法测量单次采用成熟的热稀释方法测量单次的心输出量（的心输出量（COCO），利用动脉压力波型），利用动脉压力波型曲线下面积来获得连续的心输出量曲线下面积来获得连续的心输出量（PiCCOPiCCO）。）。1.21.2温度稀释结合动脉搏动曲线分析 （PiCCO）1.温度稀释法温度稀释法 原理原理 PiCCOPiCCO仅需从中心静脉导管注射室温水或仅需从中心静脉导管注射室温水或冰水，在大动脉（通常是主动脉）内测量冰水，在大动脉（通常是主动脉）内测量温度温度-时间变化曲线，因而能够测量全心时间变化曲线，因而能够测量全心的相关参数，而不是仅仅以右心来代表全的相关参数，而不是仅仅以右心来代表全心。心。同时测量动脉压和同时测量动脉压和COCO，因此能够连续反映，因此能够连续反映血管阻力的变化（血管阻力的变化（SVRSVR）。）。1.21.2温度稀释结合动脉搏动曲线分析 （PiCCO）1.温度稀释法温度稀释法 临床评价临床评价 PiCCOPiCCO只需利用一条中心静脉导管和一条动脉通只需利用一条中心静脉导管和一条动脉通 路，无需使用右心导管，损伤更小，节省费用和路，无需使用右心导管，损伤更小，节省费用和 时间时间 导管放置过程更简便，无需胸部导管放置过程更简便，无需胸部X X线定位。线定位。对每次心搏测量，对每次心搏测量，监测更及时。监测更及时。PiCCOPiCCO能直接提供前负荷数据及肺水情况。能直接提供前负荷数据及肺水情况。SakkaSakka等人的临床研究，等人的临床研究，PiCCOPiCCO与与TDCOTDCO的相关系的相关系 数为数为0.91,0.91,与与FickFick法的相关系数为法的相关系数为0.940.94。1.21.2温度稀释结合动脉搏动曲线分析 （PiCCO）2.部分二氧化碳重吸入法测量部分二氧化碳重吸入法测量 心输出量心输出量（RBCORBCO）RBCORBCO原理原理 19801980年年GedeonGedeon首先报道利用部分首先报道利用部分COCO复复吸入法测吸入法测COCO的技术，后经的技术，后经CapekCapek及及RoyRoy扩扩展得以完善，研制出利用呼出部分重吸展得以完善，研制出利用呼出部分重吸入气体中入气体中COCO2 2监测来间接推算心输出量的监测来间接推算心输出量的方法。方法。2.部分二氧化碳重吸入法测量部分二氧化碳重吸入法测量 心输出量心输出量（RBCORBCO）RBCORBCO原理原理 采用增加呼吸死腔等措施，在一个测量周采用增加呼吸死腔等措施，在一个测量周期内（期内（3min3min）重复吸入）重复吸入CO250CO250秒左右，计秒左右，计算重复吸入前后的肺毛细血管的血量。算重复吸入前后的肺毛细血管的血量。NICONICO的传感器与复吸入装置相连的传感器与复吸入装置相连,通过复通过复吸入活瓣的定期开闭调节复吸入周期吸入活瓣的定期开闭调节复吸入周期,工工作周期为作周期为3min,3min,分分3 3期期:基线期基线期(60s),(60s),复吸复吸入期入期(50s),(50s),稳定期稳定期(70s)(70s)。2.部分二氧化碳重吸入法测量部分二氧化碳重吸入法测量 心输出量心输出量（RBCORBCO）RBCORBCO原理原理 基线期复吸入活瓣关闭，基线期复吸入活瓣关闭，VCO2,PaCO2VCO2,PaCO2和和 ETCO2ETCO2在基线水平；在基线水平；复吸入期活瓣开放复吸入期活瓣开放,VCO2,VCO2下降下降,PaCO2,PaCO2及及 ETCO2ETCO2升高升高,混合静脉血混合静脉血CO2CO2不变不变;稳定期活瓣再次关闭稳定期活瓣再次关闭VCO2,PaCO2VCO2,PaCO2和和ETCO2ETCO2回到基线水平。计算基线期与复吸入期的回到基线水平。计算基线期与复吸入期的差值即得差值即得 VCO2VCO2和和 ETCO2ETCO2从而算出从而算出COCO。2.部分二氧化碳重吸入法测量部分二氧化碳重吸入法测量 心输出量心输出量（RBCORBCO）RBCORBCO原理原理 计算基线期与复吸入期的差值即得计算基线期与复吸入期的差值即得 VCOVCO2 2和和 ETCOETCO2 2从而算出从而算出COCO。VCO2 CO KSPETCO2 2.部分二氧化碳重吸入法测量部分二氧化碳重吸入法测量 心输出量心输出量（RBCORBCO）RBCORBCO优点优点 无创性监测无创性监测,避免肺动脉插管可能带来的损避免肺动脉插管可能带来的损伤伤,降低肺动脉导管材料费及监测费用。降低肺动脉导管材料费及监测费用。在测量范围内与有创监测相符性较高在测量范围内与有创监测相符性较高,在常在常用的无创心排出量监测方法中其准确性高用的无创心排出量监测方法中其准确性高于生物阻抗法及多普勒超声法。于生物阻抗法及多普勒超声法。2.部分二氧化碳重吸入法测量部分二氧化碳重吸入法测量 心输出量心输出量（RBCORBCO）RBCORBCO缺点缺点 RBCORBCO只能用于气管插管的患者只能用于气管插管的患者,测量时需要测量时需要 VD/VT VD/VT 及混合静脉血及混合静脉血CO2CO2含量相对稳定。含量相对稳定。由于由于RBCORBCO是建立在假设混合静脉血是建立在假设混合静脉血CO2 CO2 浓浓 度不变的基础上度不变的基础上,故凡影响混合静脉血故凡影响混合静脉血CO2CO2、死腔潮气量比及肺内分流的情况均有可能死腔潮气量比及肺内分流的情况均有可能影响影响RBCORBCO结果的准确性。结果的准确性。3.锂稀释法锂稀释法测量心输出量测量心输出量 测定原理及方法测定原理及方法 3.锂稀释法锂稀释法测量心输出量测量心输出量 测定原理及方法测定原理及方法 锂具有不粘附于导管，通过肺组织不吸收，锂具有不粘附于导管，通过肺组织不吸收，不与血浆及组织蛋白结合的优点及迅速从不与血浆及组织蛋白结合的优点及迅速从肾脏以原形排泄的优点，且正常人体内无肾脏以原形排泄的优点，且正常人体内无锂离子分布，故可以选择氯化锂（锂离子分布，故可以选择氯化锂（LiClLiCl）作为指示剂进行作为指示剂进行COCO监测。监测。3.锂稀释法锂稀释法测量心输出量测量心输出量 LiDCOLiDCO测量过程如下：测量过程如下：置入中心静脉导管进入右心房，桡动脉处置入动置入中心静脉导管进入右心房，桡动脉处置入动脉导管接三通，从三通接口处接一个微量输液泵脉导管接三通，从三通接口处接一个微量输液泵及锂敏感电极。及锂敏感电极。从深静脉导管注入从深静脉导管注入0.150.150.3 mmol0.3 mmol的氯化锂，微的氯化锂，微蠕动泵以每分钟蠕动泵以每分钟4 4毫升的速度向探头内输注血液，毫升的速度向探头内输注血液，血中的锂离子通过探头膜表面时引起微弱的电压血中的锂离子通过探头膜表面时引起微弱的电压变化经计算机放大，绘制时间变化经计算机放大，绘制时间浓度曲线浓度曲线,计算计算曲线下面