血液动力学监测.ppt

血液动力学监测 中国医学科学院 中国协和医科大学 阜外心血管病医院 心血管病研究所 杨艳敏 血流动力学监测 定义：依据物理学的定律，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律性进行定量的、动态的连学、连续地测量和分析 意义：了解病情发展、指导临床治疗 Swan-Ganz导管监测的目的导管监测的目的 早期发现病人的血液动力学改变 鉴别某些心衰、休克病人的病因 指导严重血液动力学障碍病人的治疗，判断疗效 监测血氧饱和度 进行科研观察 血液动力学监测的指征 复杂的心肌梗塞 休克 呼吸衰竭 心力衰竭 高危病人术中或术后的监测和处理 Swan-Ganz导管可测得的参数 右房压（RAP）：正常右房平均压力2-6mmHg 超过10mmHg 升高 深吸气时可降至-7 mmHg 深呼气时可升至+8 mmHg 影响因素：血容量 静脉血管张力 右室功能 限制性心包心肌疾病 注：1：a波，2：c波，3：v波 心房压力异常 A波增高（任何心室充盈增加）1三尖瓣狭窄 2右心室衰竭 3肺动脉瓣狭窄或肺动脉高压所致心室顺应性降低 心房压力异常 心房压力异常 V波增高 1三尖瓣返流 2右心衰 3心房顺应性下降（限制型心肌病）Swan-Ganz导管可测得的参数 右室压（RVP）收缩压：20-30mmHg 舒张压：0-5mmHg 舒张末压：2-6 mmHg 注：1：收缩压，2：舒张压 异常:收缩压30mmHg 舒张末压10mmHg 心室压力异常 心室压力异常 心室压力异常 Swan-Ganz导管可测得的参数 肺动脉压（PAP）收缩压：2030mmHg 舒张末压：812mmHg 平均压：1020mmHg 注：1：收缩压，2：舒张压 异常:收缩压30mmHg 舒张压20mmHg Swan-Ganz导管可测得的参数 肺动脉收缩压升高肺动脉收缩压升高 肺动脉收缩压降低肺动脉收缩压降低 原发性肺动脉高压 低血容量 二尖瓣狭窄或返流 肺动脉狭窄 充血性心衰 瓣上或瓣下狭窄 限制型心肌病 Ebstein畸形 显著左向右分流 三尖瓣狭窄 肺部疾病 三尖瓣闭锁 Swan-Ganz导管可测得的参数 肺动脉嵌顿压（PAWP）：反应左房产生的后向性压力 在没有二尖瓣病变及肺血管病变的情况下：平均PAWP=平均肺静脉压=左房压=LVEDP 可用PAWP来估测LVEDP预测左心功能 正常值：平均压 612mmHg 注：1：a波，2：c波，3：v波 Swan-Ganz导管可测得的参数 PAEDP与PAWP:无肺疾患、心功不全时 PAEDP=PCWP=LVEDP 心功能不全时 LVEDPPAEDP 有相关性 PAWP 12mmHg为异常 18mmHg不宜扩容 25-30mmHg发生肺淤血或肺水肿 RAP与LVEDP相关性不好 Swan-Ganz导管可测得的压力图形 Swan-Ganz导管可测得的参数 心排血量（CO）：原理是通过漂浮导管在右心房上部一定的时间注入一定量的冷水，该冷水与心内的血液混合，使温度下降，温度下降的血流到肺动脉处，通过该处热敏电阻监测血温变化。其后低温血液被清除，血温逐渐恢复。肺动脉处的热敏电阻所感应的温度变化，记录温度稀释曲线。通过公式计算出CO。成人通常在近端孔向右房上部5秒内快速注入0-5度的5%GS或0.9%NS10ml，可每隔1分钟重复注射1次。连续3次，取平均值。正常值：6.02.0L/min Swan-Ganz导管可测得的参数 Swan-Ganz导管计算出的参数 根据漂浮导管测得参数及患者身高、体重、心率、动脉压可计算下列参数 SVR、PVR、PCW、RCW、SV、LSVW、RSVW、CI、SVRI、PVRI、LCWI、RCWI、SVI、LSVWI、RSVWI。其它监测其它监测 监测动脉压力变化 心率 皮肤色泽 尿量 心脏前负荷 包括右房压、PCWP、心室舒张末容积 RAP对右心容量的调整起了指导作用 PCWP反映左心前负荷 受影响因素较多，不同病情或病情的不同阶段要求不同 根据前负荷与每搏量之间的关系大致判断前负荷的最佳值 循环容量的不同分布及体液在不同体腔间的移动均会影响心脏负荷（感染、ARDS）心脏后负荷 体循环阻力：受循环压力和心输出量影响，综合判断 肺循环阻力 血流动力学分型血流动力学分型 分型 肺淤血水肿 周围灌注不足 PAWP（mmHg）CI(L/min.m2)治疗原则 _ _ 18 2.2 观察 +_ 18 2.2 血压正常者-利尿剂 血压高者-血管扩张剂 _+18 18 2.2 血压正常-血管扩张剂 血压低者-正变力剂和辅助循环 低血压状态处理步骤及治疗选择低血压状态处理步骤及治疗选择 静点5%糖或胶体250ml/30min(容量负荷)测定PAWP和CI低血容量重复容量负荷PAWP12CI2.2持续静脉补液观察PAWP和CI变化12PAWP2.2心原性利尿剂正性肌力剂CI2.2PAWP18PAWP?低血压状态CI2.2 PAWP10mmHg,RA/PAWP0.65 右心房压力曲线呈“W”或“M”型 右心室压力曲线呈“平方根号”改变 如合并左室梗死,PAWP亦可增加 治疗:PAWP18mmHg-正性肌力药物、血管扩张剂 右心衰竭血流动力学 原发性右心衰原发性右心衰继发性右心衰继发性右心衰RAPRAPRAPRAPRVEDPRVEDPRVEDPRVEDPPAWPPAWPPAWPPAWPPAEDPPAEDP PAEDP PAEDP心衰合并血容量不足 严密监测下扩容维持补液根据PAWP调整PAWP（18-20mmHg）CICI无升高或出现肺淤血征象停止补液心衰并容量相对或绝对不足PAWP=18mmHg血流动力学指导血管活性药物应用血流动力学指导血管活性药物应用 周围循环阻力降低COBPPAWP（15-18mmHg）加用血管 收缩剂如多巴胺BP周围循环阻力降低职称PAWP（15mmHg)CO血管扩张剂对血压影响随CO变化漂浮导管所需仪器设备 仪器：具有有创压力监测功能和心排血量测定功能的监测仪。导管：Swan-Ganz 7F 结构：端孔：用于测量肺动脉压或PAWP 30cm侧孔：当导管尖端位于肺动脉时，此孔恰位 于右心房。该腔用于注入冷指示剂以 测CO。若连接压力换能器可测右房压。气囊：7F充气1.5ml。5F充气0.8ml 热敏电阻：位于尖端孔后2-3cm处。5腔者有另一30cm侧孔 光学纤维热稀释肺导管:可持续监测Svo2。导管袖套 漂浮导管准备 气囊检查。使用肝素盐水或NS充满导管。使心导管远端与持续冲洗器、换能器相联通。测压装置 加压输液袋：使压力袋压力达300mmhg 袋装0.9%NS500ml内加入肝素0.4-0.6ml。冲洗管 换能器 换能器盖 压力延长管 三通开关若干 测压准备 连接好后启动快速冲洗器，以彻底清洗管道 驱除换能器帽内所有气体，可转动换能器或轻叩换能器帽。零位校准 心排血量测定物品 注射液温度探头 热敏电阻连线 冰盒 注射用冷溶液0.9%NS或5%GS 注射器 穿刺物品 18号穿刺针 8F钢丝、扩张管、鞘管 尖刀、弯止血钳 缝针、缝线、持针器 若作切开法。尚需眼科剪，镊子等，静切器械 其它物品 消毒敷料：治疗巾、中单、大单、纱布、手术衣、手套。其它器械：巾钳、弯盘、小碗、大托盘、剪刀。生理盐水、局麻药、肝素、抢救药品。最好有X线透视设备，除颤器。操作方法操作方法 局部消毒、铺巾、局麻 切开法：一般取肘部静脉，大隐静脉，方法同一般 静脉切开法，因操作复杂，切口大，易感 染，要结扎一根静脉，故目前已少用。穿刺法：方法简便，几乎无切口，可送 部位多，不损坏血管。操作方法操作方法 颈内静脉 优点：成功率高，走行直，导管易于沿自 然弯曲进入右室、肺动脉。易于长 期保留。缺点：病人需完全平卧，头低位，心衰病 人难以承受。并发症：气栓、静脉炎、气胸、误穿颈动 脉 操作方法操作方法 锁骨下静脉：优点：走行易于沿自然弯曲进入右室、肺 动脉。易于长期保留。缺点：成功率稍低，穿刺技术要求高，病 人需完全平卧。并发症：较多，有血肿，气栓、静脉炎、气胸、误穿锁骨下动脉等。操作方法操作方法 股静脉：优点：成功率高，技术要求不高，病人可 取头高位 缺点：进入右室、肺动脉较困难。并发症：很少，误穿股动脉，血肿。操作方法操作方法 穿刺成功后 沿穿刺针送入钢丝 拔出穿刺针 在穿刺点用尖刀开一小口，用弯钳扩张皮下组织。沿钢丝进入扩张管和鞘管。若为带侧臂鞘管，可拔出扩张管和钢丝处理侧臂。操作方法操作方法 进管方法 盲目送管法盲目送管法:将导管黄色末端与测压装置相联，边看压力边进管。进入右房时，导管深度（一般成人）肘前静脉40-50cm 颈静脉15-20cm 锁骨下静脉10-15cm 股静脉30cm 操作方法操作方法 进管方法 盲目送管法盲目送管法:确信进入右房后，将气囊充气，继续送管。出现右室压力图形时，要严密观察心电图上有无室性心律失常。当导管到达右室后再推进大约15cm仍未出现肺动脉压力图形，应缓慢退出导管至右心房，然后重新推进。在气囊保持充气情况下，出现PAWP图形时，说明气囊已嵌顿了某一中等大小肺动脉。故导管不应继续推进。将气囊放气，压力图形变为 PAP。理想位置应是打入全部1.5ml气体后获得满意PAWP图形。操作方法操作方法 进管方法 X线引导法线引导法：可不连接测压装置，一直将管尖送入左或右肺动脉第一分支。未打气时，导管随心搏跳动，气囊充气后导管向前进，并且因嵌入肺动脉而不再跳动。连接测压装置，按前述方法核实压力情况。送管时的注意事项 操作不可过猛 导管在体内停留时间太长会变软，可打入5%冷葡萄糖溶液，使其变硬 气囊充气不可太快，遇有阻力时不能强行打气 盲目进管时，若进入右室后再进管15cm以上仍为RVP，说明导管在右室内打圈，要撤回右房重新进入 在心排血量低，右房右室扩大有三尖瓣反流时，导管进入肺动脉可能有困难，嘱病人深吸气，右侧卧位等方法进入 送管过程中应持续冲洗导管 如疑有心内分流，应选用CO2充盈气囊，以避免气囊万一破裂时而发生体循环空气栓塞。压力测量的注意事项：注意零点的校准。应在病人平静时测定（呼气末即胸腔压力接近大气压力时），有呼吸性变化时，应取一个呼吸周期的均值。PAWP只能间断测定，测完立即放气 保持导管通畅 测压时应该仔细排出装置内所有气体，以使压力传递更为准确 长期保留导管的注意事项 导管移位 皮肤固定处松脱，一般向后退出。导管在体内的弯曲部位变直，一般管尖向前进。预防感染 预防管腔堵塞：导管腔内有血块部分阻塞时，调整导管位置，回抽血，待回抽血通畅时再推注液体冲导管。勿用力将血块推向肺动脉，预防措施，含肝素液定时冲管、连续输液以维持导管通畅。预防气囊破裂 定时检查测压装置内有无气泡 心排血量测定的注意事项 正确设定计量常数（管子、液温、注入液量有关）。置冰温探头的液体与注入液体应尽早放在同一冰浴中。测定前应使监护仪上的液温稳定不动且2倍的EVLW影响气体弥散和肺的功能 正常EVLW500ml 反映肺渗透性损伤的定量指标，且可从床旁获得参数，用于 评价肺水肿，是预示疾病严重程度的指标 帮助了解肺循环的生理及病理生理改变及气体弥散功能 指导肺水肿的液体治疗，判断利尿疗效 评价降低毛细血管通透性、消炎以及机械通气对其影响 漂浮导管的进展 应用PiCCO方法进行血流动力学监测：胸内血容量(intrathoracic blood volume-ITBV)ITBV-反映心脏前负荷的敏感指标 优于中心静脉压及肺动脉嵌顿压 不受机械通气及通气时相的影响 漂浮导管的进展 应用PiCCO方法进行血流动力学监测：与传统测量CO相关性好 创伤小 代替肺动脉导管 可用于儿童与婴儿 ITBV与EVLW均为血流动力学敏感指标，可潜在提高危重患者治疗有效率，降低医疗费用 从动脉压曲线分析出每搏量的变量提供更多有价值的信息 漂浮导管的进展 PiCCO方法进行血流动力学监测影响因素：影响温度稀释因素 指示剂注入量不当 注入部位不当（贵要静脉、股静脉）心内分流、主动脉瘤、动脉狭窄、肺叶切除等 影响脉搏轮廓因素：动脉压力监测管路中有气泡 严