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血液动力学 2016/06/07 胡珀元 大纲 心血管生理学 血液动力学监测重要概念 血液动力学监测项目 临床应用 心输出量心输出量(Cardiac Output)定义定义:每分钟心脏射出血液量每分钟心脏射出血液量(L/min(L/min)COCO=SV=SV HRHR SV:心脏每搏输出量 HR:心率 45006000毫升 影响心输出量的因素 心率 前负荷(心室充血量)后负荷(周边阻力)帮浦功能(心脏收缩力)前负荷 決定因素 法兰克-史达林定律*(Frank-Starling law)心室舒张末期容积 静脉回流与血流量 *在一定范围内回心血量上升，造成心室舒张末期体积增加心搏量心输出量 影响前负荷因素 增加前负荷 -体液增加 -垂头仰卧式 -静脉收缩 (药物:肾上腺素、多巴胺)降低前负荷 -体液流失 -静脉扩张 (药物:硝化甘油、硝普钠)后负荷 決定因素 周边阻力 血管阻力:管径大小 血液黏稠度 病理生理变化 动脉粥状硬化 主动脉瓣狭窄 影响后负荷因素 增加后负荷 -动脉收缩(药物:肾上腺素、多巴胺)-血管硬化 降低后负荷 -动脉扩张药物(硝普钠)-主动脉气球帮浦 (主动脉内球囊反搏)收缩力 于心脏收缩期心肌纤维缩短的速度 无法直接测量 可由以下相关数值推测:心指数(Cardiac Index)射血分数(Ejection Fraction)左室心搏作功(LVSW)心收缩力 心收缩力增加的因素心收缩力增加的因素 -前负荷增加 -后负荷增加 (多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、异丙（去甲）肾上腺素、米力农)-氧供给(有氧代谢)心收缩力降低的因素 -前负荷减少 -后负荷减少 (-受体阻滞剂、钙拮抗药)-氧供给减少(無氧代謝)射血分数(EF)舒张末期容积(EDV)=120 mL 收缩末期容积(ESV)=50 mL 射血容积(SV)=EDV ESV 心脏射出分率=SV/EDV EDV=120 mL,ESV=50 mL,EF=(120 50)=0.58(58%)120 血液动力学监测目的 评估身体循环的状况 了解心输出量是否足够组织的需求 了解血液动力的要素，是否能随时调整,以维持消耗与需求的平衡 血液动力学监测 动脉压(血压)中心静脉压 肺动脉压 肺动脉楔压 心输出量 混和静脉血氧饱和度 动脉压 放置目的 持續監測血壓 高血压危象、低血压、休克 使用血管收缩或扩张药物 频繁的抽取动脉血 使用呼吸器支持时 动脉压力波 动脉压力 一般所说的动脉压力是指主动脉压，正常值是100-120/60-80毫米汞柱 会随着主动脉传到週边动脉而变化 当压力波由主动脉向週边移动,收缩会逐渐上升,而舒张压会逐渐下降,但平均动脉压则维持恒定 影响动脉压力的因素 射血容积多，使收缩压增高 心率快，使舒张压增高 周边阻力 循环血量和血管系统容量的比例 动脉导管装置 动脉导管动脉导管 压力传感器压力传感器 压力袋压力袋 Allen Test(艾伦试验)中心静脉压 右心房右心房 上腔静脉上腔静脉 中心静脉压的目的 评估心脏接受及排出血液的能力 评估身体血液量以做为输液指标 做为输液给药及非肠道营养补给的管道 中心静脉压波型的意义”a”代表右心房收缩”c”三尖瓣关闭后向心房回弹”v”代表心收缩后期心房灌注 正常值：6-12釐米水柱；1-10毫米汞柱 中心静脉压儀器自動測量方式 傳感器傳感器 SwanGanz气囊漂浮导管(肺动脉漂浮导管)漂浮导管 在ICU，用以判断危重病人心血管功能状况的信息来源 全长110cm，每 10cm有一刻度 导管顶端有一腔开口，可做肺动脉压力监测，距导管顶部约30cm处，有另一腔开口，可做右心房压力监测 距顶部4cm处加一热敏电阻探头，就可做心输出量的测定 漂浮导管 肺动脉压肺动脉压 心输出量心输出量 右心房右心房压压 波型 右心房右心房 右心室右心室 肺动脉肺动脉 肺动脉肺动脉分支分支 SwanGanz导管的临床适应证 心肌梗塞、心力衰竭、心血管手术 肺栓塞、呼吸功能衰竭 严重创伤，灼伤，各种类型休克 其它内外科危重病人 合併症 心率不整 栓塞 肺动脉破裂 感染 出血 气胸 Timing of the pulmonary artery waveforms in relation to electrocardiographic monitoring is shown here.An A wave follows the QRS wave on ECG,whereas V wave follows the T wave on ECG 血液動力參數 心输出量 4-7 L/min 心输出指数 2.5-4 L/min 体循环血管阻力 900-1200 dynes/sec/cm5 肺血管阻力 60-100 dynes/sec/cm5 平均动脉压力 收缩压+2(舒张压)3 70-105 mm Hg 中心静脉压力 2-6 mm Hg 肺动脉压力 20-30/8-15 mm Hg 肺动脉楔压 6-12 mm Hg 混和静脉血氧饱和度(SvO2)体内耗氧量和供氧量关系的计量指标 60-80%休克時血液動力的變化 诊断 心输出量 体循环血管阻力 肺动脉楔压 中心静脉压力 混和静脉血氧饱和度 註 解 心因性休克心因性休克 心肌失去功能 通常發生廣泛性心肌梗塞(40%)急性心室中隔缺损 N 混和静脉血氧饱和度增加常發生在左至右分流 急性二尖瓣闭锁不全 阻塞性休克阻塞性休克 心包膜填塞 急性肺动脉栓塞 N 低容积性休克低容积性休克 散佈性休克散佈性休克:败血症败血症 N N 过敏 N N 感謝聆聽