血液净化标准操作规程(2010版)概要.ppt

血液净化标准操作规程(2010版)血液透析治疗与标准操作 xxxxxxx医院 xxxx 将血液和透析液同时引入透析器,在透析膜两侧逆向运动 弥散 高-低 溶质清除主要机制主要机制 对流 膜两侧静水压 无浓度梯度差及分子量大小 吸附 中大分子物质被选择吸附于膜表面 溶质 超滤 溶剂在外压力剃度差下跨膜移动 血/透析液静水压 清除有害物质,纠正水电解质及酸碱失衡 溶剂 水分清除,维持体液平衡 替代肾脏排泄代谢废物和水分的基本功能 血液透析(hemodialysis HD)透析前准备 病情透析机透析器透析液血管通路 体外循环建立 血管穿刺抗凝循环建立参数选择监测处理并发症 透析结束后处理 撤离透析评价反馈 完整透析过程 1.患者血液透析治疗前准备 2.适应症及禁忌症 3.透析处方确定及调整 4.血液透析操作 5.透析患者的管理及监测 6.血液透析并发症及处理 7.血液透析充分性评估 操作者准备 物品准备 机器准备 患者准备 血管通路准备 血液透析治疗前准备（一）延缓措施 替代治疗 HDPDRT RRT 一体化治疗 慢肾衰都有哪些治疗措施 血液透析治疗前准备（二）血液透析机 水处理系统 透析器 体外循环管路 血液透析治疗设备组成部分 血液透析治疗前准备（三）一台透析机 一张床（椅）电源插座反渗水供给接口废透析液排水接口 透析单元（四）患者为中心 预防为主 统计数据为基本 系统标准动态 患者为中心 血液透析治疗前准备（五）加强专科随访 患者血液透析治疗前准备 1CKD 4 期估算肾小球滤过率eGFR 30 ml/(min 1.73 m2）患者均应转至 肾脏专科随访随访,延缓措施 2建议每3 个月评估一次eGFR 3积极处理并发症和合并症 高血压 其它 骨病和矿物质代谢障碍 贫血 加强患者教育，为透析治疗做好思想准备 患者血液透析治疗前准备 1教育患者纠正不良习惯 戒烟 戒酒 饮食调控 2 当eGFR20 ml/(min 1.73 m）或 预计6个月内需接受透析治疗时 对患者进行透析知识透析知识 宣教，增强其对透析的了解，消除顾虑，为透析治疗做好思想准备 对患者进行系统检查及评估 决定透析模式及血管通路方式 系统病史询问及体格检查 进行心脏、肢体血管 肺、肝、腹腔等器官组织检查，了解其结构及功能 在全面评估基础上，制订患者病历档案 患者血液透析治疗前准备 1对于eGFR 30 ml/(min 1.73 m2）进行患者上肢血管保护教育，以避免损伤血管 为建立血管通路创造好的血管条件 2血管通路应于透析前合适的时机建立 3对患者加强血管通路的维护、保养、锻炼教育 4建立血管通路 5定期随访、评估及维护保养血管通路 患者血液透析治疗前准备 择期建立血管通路 患者血液透析治疗前准备 eGFR15 ml/(min 1.73 m2)时应更密切随访 1建议每24周进行一次全面评估 2评估指标包括症状、体征、肾功能、血电解质（血钾、血钙、血磷等）及酸碱 平衡（血HCO3-、或CO2CP、动脉血气等）、Hb等指标，以决定透析时机 3开始透析前应检测患者肝炎病毒指标、HIV和梅毒血清学指标 4开始透析治疗前应对患者凝血功能进行评估，为透析抗凝方案的决定做准备 5透析治疗前患者应签署知情同意书,病情沟通记录 适应症及禁忌症 适应症 终末期肾病终末期肾病 急性肾损伤 药物或毒物中毒 严重水、电解质和酸碱平衡紊乱 其他：如严重高热、低体温等 酌情提前开始透析治疗 严重并发症 容量过多 急性心力衰竭急性心力衰竭 顽固性高血压 高钾血症高钾血症 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 高磷血症 贫血 体重明显下降营养状态化 伴有恶心、呕吐等 颅内出血或颅内压增高 药物难以纠正的严重休克 严重心肌病变并有难治性心力衰竭 严重低氧血症 活动性出血 全身衰竭 精神障碍不能配合血液透析治疗 PS.患者是否需要血液透析治疗应由有资质的肾脏专科医师决定。肾脏专科医师负责患者的筛选、治疗方案的确定等 无绝对禁忌证，但下列情况应慎用 禁忌症 适应症及禁忌症 透析处方确定及调整 诱导透析期 抗凝治疗的监测及并发症处理 1.透析前应有肝炎病毒、HIV和梅毒血清学指标 以决定透析治疗分区及血透机安排 2.确立抗凝方案 治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择 抗凝方案 普通肝素 阿加曲班 无抗凝剂 局部枸橼酸抗凝 低分子肝素 透析处方确定及调整 诱导透析期 3.确定每次透析治疗时间 4.确定血流量 5.选择合适膜面积透析器，以减少透析失衡综合征发生 6.透析液流速 7.透析液成分 8.透析液温度 9.确定透析超滤总量和速度 10.透析频率 透析处方确定及调整 维持透析期 1.维持透析患者每次透析前均应进行症状和体征评估，观察有无出血，测量体重 评估血管通路，并定期进行血生化检查及透析充分性评估，以调整透析处方 2.确立抗凝方案（同诱导透析期）4.透析治疗时间 3.超滤量及超滤速度设定 干体重的设定 每次透析前根据患者既往透析过程中血压和透析前血压情况 机体容量状况以及透前实际体重，计算需要超滤量 根据透析总超滤量及预计治疗时间，设定超滤速度 透析处方确定及调整 维持透析期 5.透析治疗频率 6.血流速度 7.透析液设定 每次透析时要对透析液流速、透析液溶质浓度及温度进行设定 透析液流速：一般设定为500 ml/min 透析液溶质浓度（钠、钾、钙）透析液温度 血液透析操作 物品准备 开机自检 密闭式管路预冲 建立体外循环 安装管路及透析器 密闭式回血 血液透析 血液透析 操作流程 血液透析操作 血液透析操作步骤 step1 物品准备 血液透析器 血液透析管路 穿刺针 无菌治疗巾 生理盐水 碘伏和棉签等消毒物品 止血带 一次性手套 透析液等 血液透析操作 血液透析操作步骤 step2开机自检 检查透析机电源线连接是否正常 打开水处理装置 打开血透析机电源总开关 按照要求进行机器自检 step3安装管路及透析器 检查血液透析器及透析管路有无破损 外包装是否完好 查看有效日期、型号 按照无菌原则进行操作 安装管路顺序按照体外循环的血流方向 依次安装 血液透析操作 血液透析操作步骤 step4密 闭式预冲 启动透析机血泵80100 ml/min，用生理盐水先排净透析管路和 透析器血室（膜内）气体。生理盐水流向为 动脉端透析器静脉端，不得逆向预冲 将泵速调至200300 ml/min，连接透析液接头与透析器旁路 排净透析器透析液室（膜外）气体 生理盐水预冲量应严格按照透析器说明书中的要求；若需要进行 闭式循环或肝素生理盐水预冲，应在生理盐水预冲量达到后再进行 推荐预冲生理盐水直接流入废液收集袋中，并且废液收集袋放于 机器液体架上，不得低于操作者腰部以下；不建议预冲生理盐水 直接流入开放式废液桶中 冲洗完毕后根据医嘱设置治疗参数 血液透析操作 血液透析操作步骤 step5建立体外 循环（上机）查对姓名、床号 血管通路准备 设置血泵流速 50100ml/min 连接动脉端 打开血泵 连接静脉端 开始透析治疗 测量生命体征 记录透析机参数 血液透析操作 血液透析操作步骤 step6回 血下机 1.消毒用于回血的生理盐水瓶塞和瓶口 2.插入无菌大针头，放置在机器顶部 3.调整血液流量至50100 ml/min 4.关闭血泵 5.夹闭动脉穿刺针夹子，拔出动脉针，按压穿刺部位 6.拧下穿刺针，将动脉管路与生理盐水上的无菌大针头连接 7.打开血泵，用生理盐水全程回血 8.夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子，拔出静脉针 压迫穿刺部位23 min 9.用弹力绷带或胶布加压包扎动、静脉穿刺部位 1020 min后，检查动、静脉穿刺针部位无出血或 渗血后松开包扎带 10.整理用物 11.测量生命体征，记录治疗单，签名 12.治疗结束嘱患者平卧1020 min，生命体征平稳 穿刺部位无出血，听诊内瘘杂音良好 13.向患者交代注意事项，送患者离开血液净化中心 PS.推荐密闭式回血下机 基 本 方 法 7.透析单元终末处理 血透机消毒 血透机表面擦拭消毒并记录 清洁地面 更换床单 紫外线照射 按感染控制要求 透析患者的管理及监测 1.建立系统完整的病历档案 记录患者原发病、并发症和合并症情况 记录每次透析中出现的不良反应、平时的药物及 其他器械等治疗情况 记录患者的实验室和影像学检查结果 2.透析间期的患者管理 加强教育，纠正不良生活习惯，包括戒烟，戒酒等 饮食控制。包括控制水、钠盐、磷、钾的摄入 指导患者记录每日尿量及每日体重情况，保证大便通畅 教育患者有条件时每日测量血压情况并记录 指导患者维护和监测血管通路 透析患者的管理及监测 监测指标及评估频率 血液透析充分性评估 干体重的准确评价；血液生化指标如血肌酐、尿素氮 电解质、酸碱指标；营养指标包括血清白蛋白等 影像学检查如心脏超声检查等 评价指标 充分性评估及其标准 临床综合指标：临床症状 食欲、体力等；体征 水肿、血压等 尿素清除指标：URR、spKt/V、eKt/V和std-Kt/V 感觉良好 透析并发症较少，程度较轻 血压和容量状态控制较好 血电解质和酸碱平衡指标基本维持在正常范围 营养状况良好 血液透析溶质清除较好（一）充分性评价指标及其标准 血液透析充分性评估 加强患者教育，提高治疗依从性，以保证完成每次设定透析时间及每周透析计划 控制患者透析间期容量增长 定期评估和调整干体重 加强饮食指导，定期进行营养状况评估和干预 通过调整透析时间和透析频率、采用生物相容性和溶质清除性能好的透析器 调整透析参数等方式保证血液透析对毒素的有效充分清除 通过改变透析模式（如进行透析滤过治疗）及应用高通量透析膜等方法 努力提高血液透析对中大分子毒素的清除能力 定期对心血管、贫血、钙磷和骨代谢等尿毒症合并症或并发症进行评估 并及时调整治疗方案（二）达到充分透析措施 血液透析充分性评估 1spKt/V计算 spKt/V=-ln 透后血尿素/透前血尿素0.008治疗时间+4-3.5透后血尿素/透前血尿素(透后体重-透前体重)/透后体重 治疗时间单位：小时（h）2eKt/V计算 是基于spKt/V计算 （1）动静脉内瘘者：eKt/VspKt/V-(0.6spKt/V)+0.03 （2）中心静脉置管者：eKt/VspKt/V-(0.47spKt/V)+0.02 （三）Kt/V测定及评估 Kt/V是评价小分子溶质清除量的重要指标 主要是根据尿素动力学模型，通过测定透析前后 血尿素水平并计算得来 Kt/V评价标准 为保证透析充分，无残肾功能 3次/周，3 h/次 每周透析时间需10 h以上 血标本的留取 采取准确的抽血方法是保证精确评价患者Kt/V的前提 Kt/V监测 透析稳定患者，至少每3个月评估1次 不稳定患者，每月评估1次 Kt/V不达标者，首先应寻找原因，并根据原因予以纠正 血液透析充分性评估 Kt/V评估