血液净化在ICU中应用2009.ppt

血液净化在血液净化在ICUICU中应用中应用 解放军急救医学中心解放军急救医学中心 上海市创伤急救中心上海市创伤急救中心 上海市急诊上海市急诊ICUICU质控中心质控中心 上海长征医院急救科上海长征医院急救科 林兆奋林兆奋 血液净化血液净化 腹膜透析腹膜透析：PD 血液透析血液透析：HD 连续肾脏替代治疗连续肾脏替代治疗：CRRT 血浆置换血浆置换：TPE 血液灌流血液灌流：HP 血浆滤过吸附血浆滤过吸附：CPFA 免疫吸附免疫吸附：Immuno-adsorption 肾脏支持的理论发展史肾脏支持的理论发展史 19601960年年,Scribner,Scribner等人提出血液透析等人提出血液透析 19771977年年,Kramer,Kramer等人将等人将CAVHCAVH应用于临床应用于临床 19831983年年,Lauer,Lauer等人描述等人描述CRRTCRRT理论理论 1984年年,召开国际召开国际CRRT学术会议学术会议 1995年，第一届国际性年，第一届国际性CRRT学术会议学术会议 2000年，年，renal support（CBP）2003年，年，MOST CRRT 连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗 CBP 连续性血液净化治疗连续性血液净化治疗 MOST 多器官功能支持治疗（肾脏支持）多器官功能支持治疗（肾脏支持）CVVH 连续性静脉静脉血液滤过连续性静脉静脉血液滤过 发生在发生在ICUICU的的ARFARF 八十年代中期八十年代中期 CRRT5%peritonealdialysis5%intermittenthemodialysis90%间断血透是治疗任何类型的ARF的主要方式 CRRT开始发展 腹透仍占一定比例 发生在发生在ICUICU的的ARFARF 九十年代末期九十年代末期 CRRT27%intermittenthemodialysis73%CRRT 西欧 40%北美 15%亚洲 10%腹透在这个领域内几乎消失了.CRRT 27 第三阶段第三阶段 IHD10 to 20%CRRT80 to 90%CRRTCRRT将成为治疗伴将成为治疗伴有有ARFARF的危重患者的危重患者的主要疗法的主要疗法 IHDIHD仅主要用于治仅主要用于治疗单纯疗单纯 ARF.ARF.临床应用临床应用CBP的基本理念的基本理念 通过体外循环干预的方法，清除循环中通过体外循环干预的方法，清除循环中存在的一些致病性介质，解除对生命的威胁，存在的一些致病性介质，解除对生命的威胁，有效的维护“内环境平衡”，包括血流动力有效的维护“内环境平衡”，包括血流动力学、酸碱、水电解质、代谢平衡、免疫功能学、酸碱、水电解质、代谢平衡、免疫功能平衡等，为后续病因治疗创造条件，争取时平衡等，为后续病因治疗创造条件，争取时间。间。对对CBP治疗作用的重新认识治疗作用的重新认识 强大的净化作用强大的净化作用 （传统）（传统）Blood Purification 调节内环境平衡调节内环境平衡 （现代）（现代）Regulate Homeostasis 组织间隙置换作用组织间隙置换作用 （最新）（最新）Intercellular replacement CBPCBP治疗治疗 清除致病介质，维持内环境稳定清除致病介质，维持内环境稳定 Purification and Modulation 改善免疫动力学异常，改善免疫动力学异常，重建内稳平衡重建内稳平衡 Restoration of immunodynamics and homeostasis 保护重要脏器功能，防止功能衰竭保护重要脏器功能，防止功能衰竭 Multi-organ support therapy CBP技术的优势技术的优势 稳定的血流动力学稳定的血流动力学 持续、稳定地控制氮质血症及内环境稳定持续、稳定地控制氮质血症及内环境稳定 不断清除循环毒素和中、小分子物质不断清除循环毒素和中、小分子物质 提供营养补充及药物治疗提供营养补充及药物治疗 CBP由治疗肾衰由治疗肾衰 救治救治MODS 近年国际上重点探索近年国际上重点探索CBP技术在技术在救治脓毒症，救治脓毒症，SIRS及及MODS症候的机理症候的机理及疗效。及疗效。清除机制，内稳机制清除机制，内稳机制 调节机体内稳平衡的作用调节机体内稳平衡的作用 已知的内稳调节作用已知的内稳调节作用 调节容量平衡调节容量平衡 调节离子平衡调节离子平衡 调节酸碱平衡调节酸碱平衡 调节温度平衡调节温度平衡 调节循环功能调节循环功能 调节机体内稳平衡的作用调节机体内稳平衡的作用 正在研究证实的内环境调节作用正在研究证实的内环境调节作用 调节免疫细胞功能调节免疫细胞功能 调节内皮细胞功能调节内皮细胞功能 调节上皮细胞功能调节上皮细胞功能 连续性肾脏替代疗法连续性肾脏替代疗法(CRRT)又称连续性血液净化又称连续性血液净化（CBP）是缓是缓慢慢，连续清除体内水和溶质的一组治疗连续清除体内水和溶质的一组治疗方式方式。特点是治疗时间比间断血液净化特点是治疗时间比间断血液净化时间长时间长，可达可达12-48小时甚至更长时间小时甚至更长时间。目前目前CRRT常用的治疗模式常用的治疗模式 SCUF-缓慢连续超滤缓慢连续超滤 Slow Continuous Ultrafiltration CVVH-连续静静脉血液滤过连续静静脉血液滤过 Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD-连续静静脉血液透析连续静静脉血液透析 Continuous Veno-Venous HemoDialysis CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过连续静静脉血液透析滤过 Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration 血液入口血液入口 血液出口血液出口 透析液入口 透析液和滤出液出口 横截面横截面 空心纤维膜空心纤维膜 肾小球囊 肾小管 肾小球 溶质移动溶质移动-从较高浓度区域扩散从较高浓度区域扩散或或移动到较低浓度区域移动到较低浓度区域（浓度梯度差）（浓度梯度差）扩散扩散/弥散作用弥散作用 溶溶质质隨水流移隨水流移动动,“溶溶剂剂拖移拖移”（压力梯度差（压力梯度差）对流作用清除溶质对流作用清除溶质 低通量低通量/高通量膜高通量膜 白蛋白白蛋白 Albumin(55,000-60,000)Beta 2 Microglobulin(11,800)Inulin(5,200)Vitamin B12(1,355)Aluminum/Desferoxamine Complex(700)Glucose(180)Uric Acid(168)Creatinine(113)Phosphate(80)Urea(60)Phosphorus(31)Sodium(23)Potassium(35)100,000 50,000 10,000 5,000 1,000 500 100 50 10 5 0 份子量份子量 molecular weight,daltons 道尔敦道尔敦 “小份子小份子”“中份子中份子”“大份子大份子”份子量份子量 Molecular Weight CBP临床应用的指征（一）临床应用的指征（一）急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 复杂、严重的复杂、严重的ARS 伴伴MODS的的ARS 挤压伤综合症挤压伤综合症 溶血性尿毒症综合征溶血性尿毒症综合征 肾移植严重排异反应肾移植严重排异反应 CBP临床应用的指征（二）临床应用的指征（二）肾病综合症无法控制的水肿肾病综合症无法控制的水肿 充血性心衰伴严重水肿充血性心衰伴严重水肿 肝功能衰竭伴严重水肿肝功能衰竭伴严重水肿 急性肺水肿急性肺水肿 ARDS 心脏体外循环手术防止水负荷心脏体外循环手术防止水负荷 CBP临床应用的指征（三）临床应用的指征（三）中毒、毒蛇咬伤中毒、毒蛇咬伤 急性溶血急性溶血 羊水栓塞羊水栓塞 严重乳酸中毒严重乳酸中毒 各种严重电解质紊乱各种严重电解质紊乱 CBP临床应用的指征（四）临床应用的指征（四）SIRS、脓毒症、脓毒性休克、脓毒症、脓毒性休克 重症胰腺炎重症胰腺炎 严重烧伤、复合创伤严重烧伤、复合创伤 重症病毒感染早期（毒血症时期）重症病毒感染早期（毒血症时期）CMV、冠状病毒、冠状病毒、EB病毒、病毒、SARS MODS/MOF SIRSSIRS在脓毒症和脓毒性休克的发生、发展中发在脓毒症和脓毒性休克的发生、发展中发挥重要作用挥重要作用 CVVHCVVH通过吸附和对流清除重症感染和感染性休通过吸附和对流清除重症感染和感染性休克部分炎症介质，清除程度随流量的增加而增强克部分炎症介质，清除程度随流量的增加而增强 大多数动物和临床实验表明，低流量大多数动物和临床实验表明，低流量CVVHCVVH不能不能显著改善重症感染患者血流动力学状态和预后显著改善重症感染患者血流动力学状态和预后 HVHFHVHF有利于改善重症感染患者的血流动力学，有利于改善重症感染患者的血流动力学，但对患者预后的影响尚需大规模的前瞻对比研究但对患者预后的影响尚需大规模的前瞻对比研究进一步明确进一步明确 急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症(ARDS)(ARDS)ARDS是由于严重创伤，休克，脓毒血等引是由于严重创伤，休克，脓毒血等引起的以呼吸困难、顽固性低血氧症、肺顺应性起的以呼吸困难、顽固性低血氧症、肺顺应性减低，广泛肺泡萎缩和透明膜形成为特点的急减低，广泛肺泡萎缩和透明膜形成为特点的急性呼吸衰竭。性呼吸衰竭。为临床上较常见的病死率极高的危重病。为临床上较常见的病死率极高的危重病。清除炎性介质和超滤可以改善清除炎性介质和超滤可以改善ARDS的预后。的预后。CBP on ARDS 改善氧合降改善氧合降低低ADOADO2 2 增加通气增加通气 改善顺应改善顺应性性 减少分流减少分流和死腔通和死腔通气气 降低通气条件降低通气条件(PEEP/FiO2)改善氧代谢改善氧代谢减慢减慢RR 减轻肺水肿减轻肺水肿 降低气道压降低气道压 Effects of CBP on ARDS 降低肺动脉降低肺动脉压压 重症胰腺炎重症胰腺炎 治疗目标：治疗目标：1 1、恢复及维持体液平衡及维持血压稳定；、恢复及维持体液平衡及维持血压稳定；2 2、彻底纠正代谢紊乱及电解质平衡、酸碱平衡；、彻底纠正代谢紊乱及电解质平衡、酸碱平衡；3 3、清除血管活性物质及其他炎性介质；、清除血管活性物质及其他炎性介质；4 4、清除机体代谢废物。、清除机体代谢废物。不再限于清除不再限于清除APAP代谢毒素代谢毒素，还清除炎症介质还清除炎症介质，阻断阻断病理生理过程病理生理过程，促进康复和减少并发症促进康复和减少并发症 稳定的血流动力学稳定的血流动力学，保证保证APAP营养支持和药物应用营养支持和药物应用，为危重病人的救治创造条件为危重病人的救治创造条件 保持内环境稳定保持内环境稳定，为原发病的治疗赢得时间为原发病的治疗赢得时间 不限于不限于APAP合并合并ARFARF的肾脏替代治疗的肾脏替代治疗，还对还对APAP本身及并本身及并发发ARDSARDS、胃肠肝功能损害的治疗中发挥重要作用胃肠肝功能损害的治疗中发挥重要作用 HVHF对胰腺炎动物存活率的影响对胰腺炎动物存活率的影响 0 0101020203030404050506060ControlControlLVHFLVHFHVHFHVHFWang H et al.World J Gastroenterol 2005;11:127-131 Survival%MODSMODS的治疗的治疗 及早治疗能维持患者体内环境的稳定，有及早治疗能维持患者体内环境的稳定，有利于最大限度地减少器官衰竭的严重程度。利于最大限度地减少器官衰竭的严重程度。1.1.清除细胞因子和炎性介质：清除细胞因子和炎性介质：MODSMODS发生时通常伴有大量细胞因子和炎性介质的发生时通常伴有大量细胞因子和炎性介质的释放而且与器官功能的衰竭密切相关。释放而且与器官功能的衰竭密切相关。2.2.间接纠正血液动力学和内环境异常：间接纠正血液动力