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围术期血液保护 安徽医科大学第一附属医院麻醉科李元海 20135-16 输血的历史 1、1665年英国解剖学家理查.罗维尔完成了首次动物（狗）间输血。2、1667年法国御医丹尼斯成功将羊血输入人体。3、1818年法国产科医生詹姆士.布伦德首次成功完成人与人之间输血。4、1900年奥地利病理学家兰德斯坦纳发现了ABO血型，因此获得1930年的诺贝尔生理学奖。血荒血荒 我国有限的血液资源我国有限的血液资源 需求量不断增长需求量不断增长 宗教信仰宗教信仰 血源极其短缺血源极其短缺 输入同种异体输入同种异体血液血液 重大传染性重大传染性疾病的传播疾病的传播 肺损伤、免疫抑制肺损伤、免疫抑制肿瘤和结核复发肿瘤和结核复发 全国全国2000万例手术万例手术/年年（每年（每年10%增长）增长）手术病人用血手术病人用血2000吨吨 需需1000万人次献血万人次献血 尽量不输他人血液尽量不输他人血液!风险风险 血源性疾病传播血源性疾病传播 输血反应输血反应 免疫反应免疫反应 TRALI TRALI 输血相关的急性肺损伤输血相关的急性肺损伤 TACO TACO 输血相关的循环超负荷输血相关的循环超负荷 TRIM TRIM 输血相关的免疫调节输血相关的免疫调节 血液储存相关损害血液储存相关损害 患者面临的患者面临的风险风险血源传播性疾病血源传播性疾病 卫生部卫生部20062006年统计结果显示，尽管随着疫苗接种率年统计结果显示，尽管随着疫苗接种率的提高，乙肝病毒携带率明显降低的提高，乙肝病毒携带率明显降低 但仍但仍有有7.18%7.18%的人口携带乙肝病毒，约的人口携带乙肝病毒，约93009300万人万人 中国网健康中国网健康，20082008年年4 4月月2121日日 特殊人群中丙肝病毒携带者达特殊人群中丙肝病毒携带者达70%70%输血后丙肝发病率有输血后丙肝发病率有90%90%输血后丙肝发病率高达输血后丙肝发病率高达10%10%-20%20%患者面临的患者面临的风险风险血源传播性疾病血源传播性疾病 02040608010012014016020032004201084100150200320042010Zhang Feng.China Daily,Dec 1st,2005.Zhang Feng.China Daily,Dec 1st,2005.由于由于 “窗口期窗口期”的存在，已经造成多例输血感”的存在，已经造成多例输血感染丙肝、艾滋病的发生染丙肝、艾滋病的发生 患者面临的风险患者面临的风险免疫反应免疫反应 每次异体输血都相当于一次每次异体输血都相当于一次小型器官移植小型器官移植，可导致一系列对机体有害的免疫反应可导致一系列对机体有害的免疫反应 增加术后感染几率增加术后感染几率 Chest 2001;119:1461Chest 2001;119:1461-14681468 加快肿瘤生长及复发加快肿瘤生长及复发 Anesthesiology 2008;109:951Anesthesiology 2008;109:9513 3 输血相关性急性肺损伤输血相关性急性肺损伤 Transfusion 2006;46:1478Transfusion 2006;46:1478-14831483 1998年10月1日献血法 2000年卫生部临床输血技术规范 WHO等每年6月14日定为“世界献血日”2005年提出血液保护概念，其是通过各种方法，保护和保存血液，防止丢失、破坏和污染，并有计划的管理好用好这一资源。血液保护的方法 自体输血 减少出血 成分输血 自身输血的历史 1917年Lock Wood CD在American literature 首次报告自身输血。1966年 Symbas 做了系列的临床和实验研究。1966年-1978年400例以上创伤性血胸病人实施了自体血液回输技术。1970年第一台血液回收设备问世。1974年 Haemonetics Corporation 引入一种在回输前采集，洗涤，浓缩红细胞的系统，成为Cell Saver.案例分析 患者，男，38岁，系“体检发现右肾上腺占位四天余”入院，术前诊断：右肾上腺巨大占位（嗜铬细胞瘤可能），拟行经腹右肾上腺占位切除术。术前访视：患者神清，精神可，自诉身体状况良好，BP:120/75mmHg、HR:70次/min；血常规、肝肾功能、电解质、ACTH、VMA、立卧位醛固酮值未见明显异常；腹部B超示：右肾上腺巨大占位6*8cm,考虑嗜铬细胞瘤可能。2012-11-2.11:30Am入手术室，开放上肢静脉，行有创动静脉压力，心电图，SpO2监测。麻醉诱导前即刻，BP：140/88mmHg，CVP:8cmH2O,HR:75次/min,Sp02:100%.术前 麻醉诱导 11:45Am行麻醉诱导，依次静脉注射咪达唑仑、依托咪酯、舒芬太尼、维库溴铵，5min后行气管插管，插管顺利，听诊双肺呼吸音对称后行机械通气。麻醉维持 异丙酚280mg/h,瑞芬太尼800ug/h泵注，七氟烷1%吸入 12:05手术开始，13:00游离右侧肾上腺瘤体，血流动力学无明显波动，BP115/68mmHg,CVP6cmH2O、HR65次/min,SpO2 100%。术中 13：25 瘤体摘除后 大出血 5min 失血约1000ml 13:30 BP 70/45mmHg CVP 2cmH2O HR 105次/min 迅速扩容 麻黄素6mg 14:30 Ph7.4、Hb53g/l BP90/60mmHg HR110次/min 14:50 BP79/49mmHg HR115次/min 15:10 BP70/42mmHg HR110次/min 15：50 血管外科、肝脏外科协同上台止血 浓缩RBC600mL 继续输液扩容 去氧肾上腺素80 g 多巴胺10 g/kg/min 氯化钙2g 浓缩RBC700mL 去氧肾上腺素120g 血气分析示：PH7.3，HB未测出 予以SB250m静脉输注 自体血液回收机 体温保护 冰帽脑保护 鱼精蛋白100mg 肾上腺素0.2 g/kg/min 16:20 第一肝门阻断 BP50/40mmHg HR130次/min 18:00 BP70/40mmHg HR135次/min 19:00 有效止血 BP90/55mmHg HR 120次/min 19:40 停用自体血回输、去甲肾上腺素 和多巴胺 去氧肾上腺素120 g 肾上腺素100 g 第一肝门开放 去甲肾上腺素0.6 g/kg/min 浓缩红细胞800mL 白蛋白5g 凝血酶原复合物600IU 血气分析：酸中毒 低钾、低钙 纠酸，维持电解质平衡 21；10 手术结束 BP99/60mmHg HR 90次/min Sp02:100%21:20 ICU 生命体征平稳 晶体液晶体液4000ml;4000ml;胶体胶体3000ml;3000ml;浓缩红细胞浓缩红细胞3800ml;3800ml;血浆血浆1250ml;1250ml;血小板血小板200ml;200ml;冷沉淀冷沉淀30u;30u;合计输注总量合计输注总量12250ml12250ml 总计尿量：总计尿量：2450ml 2450ml 患者输注液体统计：患者输注液体统计：术后第六天 术后第三天 术后第二天 术后当晚 目前该患者在病房进行输血、营养等支持对症治疗。神清，精神可，目前该患者在病房进行输血、营养等支持对症治疗。神清，精神可，对答切题，患者对手术当天发生的情况无明显记忆，无明显不适主诉对答切题，患者对手术当天发生的情况无明显记忆，无明显不适主诉 生命体征平稳 引流量正常，机控呼吸 清晨6：00清醒，拔管，镇静，吸氧 生命体征平稳 患者清醒 意识清楚，生命体征 平稳 转回病房 意识清楚，对答切题 术后随访 术前充分评估：麻醉充分准备 血液保护：自体血液 回收的应用为抢救 赢得时间 多脏器功能保护 围术期对患者 进行的心、脑、肝、肾等多器官 的保护 多科室协作 麻醉科、泌尿外科 血管外科、肝脏外科 共同参与抢救 抢救成功抢救成功 自体输血措施 术前自体血液储备（Preoperative Autologous blood donation,PABD ）术中自体血液回收（Intraoperative cells salvage ICS ）血液稀释（Hemodilution）贮 存 式 自 身 输 血 28 分类 全血PABD 血液成分PABD 红细胞PABD 血浆PABD 血小板PABD 外周造血干细胞PABD 观察观察15 152020分钟分钟 采血采血 采血秤校验采血秤校验 采血前准备采血前准备 贮存式自身输血工作流程示意图 术中自体血液回收 根据收集血液的处理方式分为：1、清洗式血液回收 2、过滤式血液回收 血细胞无洗涤回收系统 抗凝剂 过滤池 聚合微孔滤器 回输病人 吸引器 过滤 离心 洗涤 细胞碎片、微粒 血浆 游离血红素 红细胞悬液 术中失血 血细胞洗涤回收系统 稀释性自身输血 急性等容性血液稀释(acute normovolemic hemodilution,ANH）急性高容性血液稀释（acute,AHH)急性超高容血液稀释（acute superovolemic hemodilition,ASH)最常用的晶体液是平衡液最常用的晶体液是平衡液 输入量应输入量应 3 倍于失血量，且在血管内停留时间很短暂倍于失血量，且在血管内停留时间很短暂 胶体液胶体液 右旋糖酐右旋糖酐 琥珀酸明胶注射液：佳乐施琥珀酸明胶注射液：佳乐施 中分子羟乙基淀粉：贺斯，中分子羟乙基淀粉：贺斯，万汶万汶 血液稀释常用液体 急性等容性血液稀释（ANH）手术前即刻从大静脉将患者的血液放出，输入晶体液或者胶体液维持正常血容量。ANH在麻醉诱导前或者诱导后均可进行，血液储存在枸橼酸抗凝剂血袋床旁6h。ANH目标Hct:25%30%急性等容性血液稀释示意图急性等容性血液稀释示意图 急性高容量性血液稀释（AHH）在麻醉诱导后，手术前即刻 颈内静脉输入20%30%血容量的晶体液或者胶体液，使得血管内血容量高于基础血容量 提高病人对失血耐受性或避免异体输血 可配合使用血管扩张剂 不存在经血液传播疾病的风险 避免了同种异体免疫 无异体输血所致的溶血、发热、过敏反应 还可改善微循环、血液稀释，红细胞解聚，有利于氧的释放 储备式自身输血PABD优点 储备式自身输血PABD适应症 全身状况良好，ASAIII级，准备择期手术，而预期术中出血量600ml及要求自体输血并能配合采血的择期手术患者。已对同种输血产生免疫抗体的手术患者和既往有严重输血反应者。稀有血型或曾经配血发生困难者。因宗教信仰不接受同种输血的患者。PABD常用于全髋关节置换术，血管外科手术，心脏外科手术或胸外科手术，其中以全髋关节置换术最为适合。52 储备式自身输血PABD禁忌症(一)有细菌感染或正在使用抗生素（因为血液在贮存期内细菌会增殖，将其回输会导致菌血症）不能耐受放血的严重主动脉狭窄症、室性心律失常、新近的心肌梗死症、不稳定型心绞痛、严重的高血压、充血性心力衰竭。癫痫频繁发作者 未明确需要外科手术的严重心肺疾病者 重度冠状动脉左总干病变者 紫绀型心脏病者 有献血史并在献血后发生迟发性昏厥者 有遗传缺陷造成红细胞膜异常、血红蛋白异常或红细胞酶缺乏，使自体血液在贮存期间易溶血的患者 储备式自身输血PABD禁忌症(二)库血库血 自体血自体血 溶血反应溶血反应 血小板减少血小板减少 过敏反应过敏反应 血型输错血型输错 免疫抑制免疫抑制 传播疾病（肝炎、传播疾病（肝炎、AIDSAIDS等）等）消耗费用（人力、物力、财力）消耗费用（人力、物力、财力）高高 低低 血源短缺血源短缺 稀有血型稀有血型 不能解决不能解决 可解决可解决 红细胞红细胞2,32,3DPGDPG含量含量 低低 高高 库血与自体血的比较 库血库血 自体血自体血 红细胞形态及运氧能力红细胞形态及运氧能力 异常、差异常、差 正常、好正常、好 红细胞变形性、聚集性红细胞变形性、聚集性 下降、增加下降、增加 正常正常